冠心病病人心理彈性及其護理干預的研究進展

王 芳

心理彈性是心理學中的一個新概念，一般指個體從逆境中恢復的能力。目前，國內外對心理彈性與疾病的相關性研究呈現方興未艾之勢，研究者們關注個體在不利環境中的潛能、資源、力量和積極品質等，重視個體的主觀能動性對疾病的影響[1-2]。現將從心理彈性的概念、心理彈性與冠心病的相關性及護理干預等方面進行綜述，旨在提高護理人員對心理彈性的認識，為臨床開展冠心病病人心理彈性的干預提供借鑒。

1 心理彈性概念

心理彈性是一個多側面、多維度的概念，學術界對心理彈性目前主要有3種代表性定義，即特質論、結果論、過程論[3]。特質論認為心理彈性是個體在壓力、逆境中促使成功應對，最終達到積極適應的一類相對穩定的特質和能力。結果論認為心理彈性是面對壓力、逆境能迅速復原，社會功能未受到損傷性影響，仍能發展良好的行為結果。過程論認為心理彈性是個體在處境不利的條件下與內外部因素交互作用的動態發展過程，如Richardson[4]提出，心理彈性是個體內部與環境、危險因子和保護性因子交互作用的動態過程。綜合上述三類代表性的心理彈性概念，美國心理學會(American Psychology Association，APA)將心理彈性定義為：“個體面對創傷、逆境、悲劇、威脅或其他重大壓力時的良好適應過程，即在個體遭受困難時能盡快恢復和成功應對并保持健康心理狀態的能力”[5]。綜上可以得到較為一致的認識，即心理彈性有2條基本軸線，一是壓力、逆境水平，二是發展適應結果。

2 心理彈性與冠心病的相關性

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(coronary heart disease，CHD)是冠狀動脈粥樣硬化使管腔狹窄、阻塞，最終導致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，簡稱冠心病。近年來，隨著我國經濟發展，飲食結構的改變，居民社會壓力不斷增加，人口老年化進程等因素，我國冠心病病人的發病率和死亡率呈顯著上升趨勢。預計2020年—2029年與2000年—2009年相比，將多發生780萬例次以上的“冠脈事件”(增加69%)，超過340萬病人將死于冠心病(增加64%)[6]。冠心病的發病機制涉及諸多因素，是一種典型的身心疾病，發展與心理彈性的2條基本軸線相關聯，冠心病的發生對病人是一個重大的應激事件，作為一個強大的應激源，可引起病人焦慮、恐懼、悲觀、喪失信心等負性情緒反應，進而采取消極、回避等應對方式，其打破了個體內部原有的身心平衡狀態，是心理彈性中的壓力、逆境源。冠心病病人的康復過程是病人自身心理彈性發展適應的過程。Masten[1]認為心理彈性是“平凡的魔法(ordinary magic)”，可使個體身處高危環境卻能成功適應環境，扭轉結局。當機體面臨壓力、逆境時，心理彈性會促使機體啟動免疫功能、心理適應能力等調節機制來抵御壓力的作用。

3 國內冠心病病人心理彈性研究現狀

近年來，我國學者也開始重視心理彈性與疾病的相關性研究。劉莉莉等[7]對我國某三級甲等醫院296例急性心肌梗死病人的調查顯示，其心理彈性總分為(57.79±12.39)分(滿分為100分)。宋春霞[8]對202例急性心肌梗死病人的心理彈性進行調查，心理彈性總分為(25.38±6.30)分，與李曼[9]的研究結果相似，此研究結果低于美國基層衛生服務機構病人的心理彈性得分[(71.80±18.40)分][10]，低于我國意外創傷者心理彈性得分[(66.22±13.49)分][11]，低于癌癥病人心理彈性得分[(59.17±8.93)分][12]。可以看出冠心病病人的心理彈性與其他疾病比較處于中低水平，說明冠心病病人的心理彈性水平有待提高。Meister等[13]的研究提示，心理彈性水平與冠心病病人的急性應激障礙癥狀呈負相關，即低心理彈性的病人的急性應激障礙癥狀相對較重。國內學者的研究也支持這一理論，郭麗娜等[14]發現心理彈性與心理健康存在線性相關性，即高心理彈性可降低心理壓力，促進病人積極應對和適應不良事件，這也與紐曼的健康系統模式理論觀點相似[15]。

4 國外冠心病病人心理彈性研究現狀

國外學者對冠心病病人心理彈性研究開展的較早、較全面。Bergh等[16]對瑞典約23萬名青年人進行了長達23年的追蹤調查，結果發現心理彈性在疾病應激與健康之間起到中介效應，青年期低心理彈性的人群在其中年期冠心病的發生率較高，提示高心理彈性與冠心病呈負相關。Azam等[17]研究顯示，高心理彈性和積極的情緒可以增強冠心病病人的應對能力，減少并發癥發生率，研究還指出，病人的就業狀況是心理彈性的主要影響因素，提示穩定的經濟保障是心理彈性的保護性因素。Antonio等[18]對134例冠心病病人的研究發現，心理彈性與病人的肌鈣蛋白和肌紅蛋白水平呈負相關，并影響病人的預后。因此，國外學者普遍認同心理彈性對機體具有保護效應，這些對我國臨床實踐具有較好的借鑒作用。

5 冠心病病人心理彈性的護理干預

心理彈性作為人類的一種潛能，是一個動態變化的過程。國內外多項研究發現，自我效能、醫學應對方式、社會支持、人格特征、認知評價、自我控制力、信仰等是影響病人心理彈性的主要因素[12,19-20]。心理彈性水平可以通過干預而得以改善[21]。因此，針對以上影響因素采取多途徑的心理彈性干預措施，有效應對冠心病對機體的身心損害具有積極的意義。

5.1 心臟康復訓練干預

控制冠心病發展是提高病人心理彈性的關鍵因素。心臟康復作為一項全程、全面、持續性醫療服務模式能夠有效緩解冠心病對身心健康的影響，降低再住院率，減少猝死風險，并作為Ⅰ級A類推薦寫入指南，主要包括：規律用藥、運動療法、飲食療法、行為療法等[22]。防控冠心病的重要措施是降低低密度脂蛋白膽固醇水平，控制血壓。教育病人按時遵醫囑服用他汀類藥物及其他降脂、降壓藥，同時堅持健康的飲食和生活習慣、加強體育鍛煉可有效改善血脂、血壓狀況。Niebauer等[23]的報道指出，運動有利于緩解病人冠狀動脈粥樣硬化進程。這主要通過促進血管內皮生長因子的表達、增加內皮祖細胞的數量、毛細血管增生、側支循環的建立、血清中甘油三酯減少等降低心血管事件的發生率，國內外的多項研究也支持此結論[24-26]。運動的目標是有效控制體重，體質指數應控制到18.5～23.9 kg/m2，男性目標腰圍<90 cm，女性目標腰圍<85 cm。戒煙管理在心臟康復中也十分重要。有研究表明，煙草中所含的有害物質能使交感神經興奮、氧化應激，可以損傷病人血管內膜，導致動脈粥樣硬化，增加冠心病和猝死的風險[27]。戒煙對長期吸煙的冠心病病人是一個巨大的挑戰，讓病人參與到戒煙計劃中，并指定專業護士全程提供輔導、及時協助及跟進，必要時給予尼古丁補充療法，有助于達到戒除煙癮的目的。

5.2 自我效能干預

自我效能是指個體成功實施和完成某一目標行為的信念，是人們對自我行為能力的認知和評價[28]。自我效能對心理彈性具有正效應，是影響學習動機、歸因方式的前因變量[29]。有研究顯示，冠心病病人的自我效能得分低于國內常模[30]。張紅等[31]通過多元逐步回歸分析自我效能對冠心病病人健康行為的影響，發現健康行為81.5%變異可歸因于自我效能。導致冠心病病人自我效能低下的原因可能與病人疾病知識的匱乏和預后的不確定性等因素有關。自我效能的干預可以通過健康教育或多學科協作等手段實現[32]。王彤等[33]運用信息-動機-行為技巧模型對61例老年冠心病病人進行健康教育，結果顯示，與對照組比較，有效降低了病人的焦慮、抑郁程度，提高了自我管理能力。時慧潔[34]以96例創傷性骨折病人作為研究對象，通過個性化健康教育、激勵措施、替代經驗等自我效能干預措施，病人的心理彈性水平顯著提高，增強了病人對突發事件所致負性情緒的適應能力。因此，對冠心病病人自我效能的干預重點在于改善病人對冠心病的認知水平；提高解決問題的信心和能力；建立冠心病自我管理機制；與病人共同制定“行為干預契約”，以逐步建立適應冠心病的生活方式等。

5.3 社會支持干預

社會支持是指一個人能夠獲得的社會資源的總和，包括來自家庭成員、親戚、鄰居、朋友、同事等的支持，其中家庭是最重要的社會支持力量。國內的研究表明，社會支持水平與心理彈性呈正相關，直接影響心理健康，支持水平越高，主觀幸福感越高，心理癥狀越少[29，35]。在國外一項長達13年的縱向調查中發現，穩定、支持性的家庭環境是心理彈性發展的重要資源，是心理彈性的保護性因素，可改善冠心病病人的抑郁情緒[1,36]，國內學者的研究也支持這一觀點[8]。黎華嬌[37]的研究指出，社會支持干預可顯著提高老年急性心肌梗死病人的心理彈性水平。在實施社會支持干預過程中，護士應注重開展病人與家庭照顧者的同期健康教育；鼓勵病人家庭成員的陪伴和關愛表達；提倡“不指責”的家庭氛圍，使病人感受到家庭的積極情感，認識到自身對于家庭的價值和意義；充分發揮醫護人員的“橋梁”作用等，有利于構筑病人高水平的心理彈性。但目前我國由于經濟衛生發展的不均衡，醫院、社區和家庭對病人回歸社會后的支持尚不足。因此，出院后的延續護理對心理彈性的干預有待進一步研究。

5.4 積極情緒干預

消極情緒可影響冠心病病人自我管理能力和治療依從性等。與消極情緒不同，積極情緒在心理彈性對壓力和適應的作用路徑中起著重要的緩沖作用，可對消極情緒起到糾正、修復和緩釋效應[3,38]。積極情緒干預可通過加強病人對疾病的認知、呼吸調節放松法、意念想象法、傾訴宣泄法、閱讀勵志的文章、負性情緒轉移法等調節方法得以實現。宋潔[39]采取情緒訓練法，即以理性情緒教育為理論背景，通過授課及團體輔導，培養個體理性看待問題、獨立思考的能力，在自我接納的過程中學會欣賞理解自己，該方法有效培養了個體的積極情緒。張理花等[40]采取以中醫經絡理論為指導的情緒釋放療法，通過穴位敲擊刺激神經通路，調節交感神經或副交感神經的興奮性，進而改善病人冠心病病人負性的心理情緒。在情緒干預中，要注意評估病人的個性特質，通常外傾性病人善于與人溝通，解決問題的能力較強，容易培養積極情緒，是個體應對應激的優勢資源。內傾性病人相對比較閉塞，所獲得的社會支持也相對較少，較易產生消極情緒。因此，護士應注意挖掘病人潛能，此為切入點，通過健康教育、心理疏導、情感支持等，培養積極情緒，進而提高病人的心理彈性水平，改善治療結局。

5.5 應對策略的干預

Ray等[41]研究發現，個體在高應激狀態下，如果缺乏良好的應對方式，產生心理問題的危險度約是普通人群的2倍。李曼[9]對冠心病病人醫學應對方式的研究也指出，冠心病病人“面對”維度得分低于全國常模，而“回避”“屈服”維度得分高于全國常模。可見，冠心病病人普遍缺乏積極的應對策略。Laura等[42]在一項關于幸福感的研究中提出“彈性模型-應對方式儲蓄罐”的概念，該模型是一種個體在嚴格訓練過程中掌控逆境的獨特方式，其理念是將機體視為“儲蓄罐”，通過關注個體的應對方式、個體特質等，幫助個體不斷地儲備積極的應對因素，排除消極的應對因素，以建立良好的應對策略來改善心理彈性。護士可借鑒該研究方法，以問題為導向，通過激勵、教育等手段幫助病人建立提高解決問題的信心和能力，從而獲得最大的應對有效性。在建立良好應對策略時還需考慮不同文化價值體系對病人的影響。Onwukwe[43]的研究結果表明，宗教信仰與受創病人的心理彈性及心理康復存在正相關，尋求宗教精神支持，通過積極的信仰和宗教活動的幫助，能使個體有信心直面困難。

6 小結

綜上所述，心理彈性在病人疾病進程和康復中的作用越來越受到研究者及護理工作者的關注，是個體生理及心理健康的重要保護因子。目前，國內針對冠心病心理彈性的實證性干預研究相對較少，缺乏多角度、多指標的研究。因此，借鑒國內外的研究經驗，深入探討其影響因素并采取有效干預手段，以提升冠心病病人心理彈性水平，促進病人身心康復和生存質量是今后研究的方向之一。