婦科惡性腫瘤行腹腔鏡淋巴清掃術后并發(fā)淋巴乳糜漏的護理體會

王 莉

（珠海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，廣東 珠海 519000）

前 言

隨著腹腔鏡手術在婦科惡性腫瘤手術中應用越來越廣泛，腹腔鏡下行婦科惡性腫瘤高位淋巴結(jié)結(jié)扎及淋巴清掃術的病人也越來越多，研究表明患者的BMI值、術前血紅蛋白水平、術中出血量、清掃淋巴結(jié)數(shù)目是術后淋巴漏發(fā)生獨立危險因素[1]。臨床觀察中發(fā)現(xiàn)術中清掃范圍的越來越大，位置越來越高，手術后并發(fā)的淋巴漏的幾率也越來越高。長期的淋巴漏容易導致術后感染和營養(yǎng)物質(zhì)的丟失，其中乳糜漏含有大量脂肪、蛋白質(zhì)、維生素等，如不及時治療有生命危險[2]。2017年1月到2018年3月，我科95例行腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術患者中有 6例發(fā)生術后淋巴乳糜漏，對其進行整體護理，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年1 月至2018年3月在我科進行腹腔鏡下惡性腫瘤淋巴清掃手術的患者共95例，子宮內(nèi)膜癌 40例 、宮頸癌37例 、卵巢癌16例、輸卵管癌1例、盆腔繼發(fā)惡性腫瘤1例 、年齡 25- 75 歲，平均51.4 歲。術后并發(fā)淋巴乳糜漏患者6例，其中子宮內(nèi)膜癌3例，宮頸癌3例，均為腹腔鏡手術，均行盆腔淋巴結(jié)清掃及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術，術后均留置腹腔引流管。

1.2 方法

術后2-8天，引流管的引流液由黃色或淡紅色轉(zhuǎn)變?yōu)閵A雜乳白色或完全為乳白色液體，發(fā)現(xiàn)后立即通知醫(yī)生，可取乳糜液做乳糜定性或甘油三酸脂測定以明確診斷。或根據(jù)患者手術史，結(jié)合術后引流色質(zhì)改變，作出診斷[3]。及時予以禁食水，腹帶加壓包扎，腸外營養(yǎng)支持治療（TPN），注意蛋白質(zhì)的補充，加強心理護理及引流管的護理，患者淋巴液引流逐漸減少，顏色轉(zhuǎn)清，拔除引流管后切口愈合好，均保守治療成功，治愈出院，術后隨訪無異常。

2 護 理

2.1 心理護理

患者本身存在對疾病及手術后疾病轉(zhuǎn)歸的擔心，恐懼，心理承受能力較前大大減低，對手術后出現(xiàn)的并發(fā)癥，更是加重了患者的焦慮恐懼心理，對疾病的治療失去信心，此時應多耐心解釋其淋巴漏的原因，告之其為正常的并發(fā)癥，積極配合治療，介紹成功案例，消除其焦慮、消極狀態(tài)，積極配合治療。同時要求家屬多陪伴，多溝通，減少病人的孤獨感，給予其治愈的信心。

2.2 飲食護理及靜脈營養(yǎng)管理

進食會加重患者的淋巴漏，可刺激胃腸道增加淋巴液的分泌，飲食中如含有大量的長鏈甘油三脂，經(jīng)腸道吸收后，進入淋巴循環(huán)，會增加乳糜液的生成。因此，低脂飲食或禁食能減少淋巴液的產(chǎn)生和丟失，縮短淋巴管裂口的閉合時間[4]。一旦發(fā)現(xiàn)引流管內(nèi)有乳糜樣液時，醫(yī)生會開具禁食、禁水醫(yī)囑，予以腸外營養(yǎng)支持治療治療（TPN），加強患者的營養(yǎng)，同時予預防感染治療，對患者每日的生化指標及蛋白情況加強監(jiān)測，隨時調(diào)整營養(yǎng)袋內(nèi)的營養(yǎng)成分的含量，如鉀、脂肪乳、氨基酸的含量等，為保證患者體內(nèi)的蛋白水平，必要時予以靜滴白蛋白及血漿。做好與患者及家屬的溝通，強調(diào)禁食對其恢復的必要性及重要性，并予以配合。這6 例患者禁食了7-10天，患者腹腔引流液第2-3天始開始轉(zhuǎn)清，量減少，無腹脹、腹痛等，囑其可進食低脂、高蛋白、高維生素飲食，進食后并繼續(xù)觀察引流液的顏色變化，這 6 例乳糜漏患者中有1例患者禁食6天后，開始進食，引流液又開始變渾濁，立即報告醫(yī)生后，予以延長禁食5天，5天后再進食引流液清，未再出現(xiàn)乳糜樣。

2.3 引流管的護理

這幾例患者術后都有留置腹腔引流管，術后回病室時，妥善固定，防止脫管，固定時要考慮引流管在活動時不被扭曲、受壓。我們的經(jīng)驗是用3M加壓帶剪成蝶翼狀，將膠布中心包裹住導管，膠布上下固定在大腿上，固定時將導管順沿而下，注意不要將導管拉得太緊，稍微留一點空間，這樣固定后未出現(xiàn)膠布松脫和導管脫出的現(xiàn)象。同時注意保持引流管的通暢，接負壓引流瓶，采取一定的負壓引流，因一定壓力的負壓吸引可以促進淋巴管閉塞，是預防和治療淋巴漏的有效方法。患者取半臥位，注意讓引流袋的平面低于體表導管出口的位置，同時注意觀察引流液的顏色、量及性狀，并做好記錄。正常引流液的顏色為淡紅或暗紅血性，2-3天后量逐漸減少，如引流量突然改變，顏色由清亮變渾濁，或夾雜白色或淡黃色乳糜樣液體，應及時報告醫(yī)生，以便確診后及時給予處理。護士每班要做好交接班，觀察其引流及固定情況，定時擠壓導管，防止堵管，保持其引流通暢，每日更換引流袋時應注意無菌操作，防止逆行感染。注意引流口敷料的情況，一經(jīng)滲濕予以立即更換，預防引流口的感染。

2.4 加壓包扎

如做了腹主動脈淋巴清掃術后的病人，淋巴漏的位置較高，我們采取的是用腹帶加壓包扎，位置選取在劍突與肚臍之間，與腹主動脈走向平行，加壓包扎期間注意密切觀察患者的呼吸情況及主訴，注意患者的舒適度及皮膚的情況，腹帶盡量采取棉質(zhì)透氣的為宜。

2.5 基礎及一般護理

嚴密觀察患者的生命體征，尤其是體溫情況，因漏出的淋巴液中含有大量的淋巴細胞，導致患者淋巴功能低下而致感染。注意患者的主訴，如有無發(fā)熱，有無腹脹、腹痛等，禁食期間配合完成患者的血液指標方面的監(jiān)測，如血常規(guī)、生化、電解質(zhì)等，每日做好患者的快速指尖血糖測定，為醫(yī)生調(diào)整患者的腸外營養(yǎng)配置方案提供參考等，注意患者的低血糖表現(xiàn)。

3 結(jié) 果

6例患者均通過上述治療后，淋巴漏消失，腹腔引流管內(nèi)乳白色液體轉(zhuǎn)變?yōu)榍辶恋牡S色，拔除引流管后，切口愈合良好，術后12 - 23 天恢復正常出院。術后隨訪正常。

4 體 會

淋巴漏臨床發(fā)生率較低，有淋巴管走行區(qū)域的手術均可發(fā)生，淋巴管液具有清除碎屑和細菌的重要作用。淋巴漏的出現(xiàn)應具備兩個條件,即淋巴循環(huán)途徑的中斷和破壞部位，淋巴液壓力大于組織液壓力或體腔內(nèi)壓。后腹膜淋巴管、淋巴結(jié)主要分布在腹主動脈周圍，乳糜池位于腹主動脈右后方，婦科惡性腫瘤行腹腔鏡下腹主動脈淋巴結(jié)切除時，可損傷到一些壓力大，流量多淋巴管；所使用的電刀未對淋巴管進行徹底結(jié)扎，術后恢復飲食使淋巴管壓力增高；貧血、低蛋白血癥的都是造成淋巴漏的原因。其典型的臨床表現(xiàn)為：術后腹腔引流液增加，引流液顏色轉(zhuǎn)變?yōu)槿槊訕樱M食后特別是進食脂肪餐后，這些癥狀會更加明顯，患者精神萎靡，白蛋白低于正常。術后會我們要加強密切觀察，一旦發(fā)現(xiàn)腹腔引流液的量及顏色的變化，要及時報告醫(yī)生，以便及時診斷，及時治療。本組 6例患者均及時發(fā)現(xiàn)確診，并予以積極治療，通過心理疏導緩解患者的焦慮、恐懼心理，加強飲食護理，合理的安排患者的靜脈營養(yǎng)，加強腹腔的引流管護理、局部加壓包扎等綜合的整體護理措施，患者均順利康復出院。