一例銀屑病繼發鱗癌的個案分析

張 萍，范曉莉，朱小燕

（中國醫學科學院皮膚病醫院皮膚外科五病區，江蘇 南京 210042）

銀屑病是臨床上一種具有特征性丘疹、鱗屑性紅斑的慢性炎癥性皮膚疾病，主要發生于頭皮、四肢伸面、背部。鱗狀細胞癌又為表皮樣癌，是一種附屬器角質或者是表皮形成的細胞惡性腫瘤，通常會在某些慢性皮膚病或者是各種癌前期病變逐漸演變而來。有關文獻顯示，煤焦油類制劑、砷、紫外線照射、長期使用免疫抑制劑、外傷、瘢痕等因素容易導致銀屑病患者發生皮膚癌。我國對銀屑病繼發鱗癌的有關報道比較少，該類患者病情比較復雜，術后監測、管理對患者預后非常重要。本文將對我院收治的1例銀屑病繼發鱗癌患者的情況進行分析，詳細報道如下。

1 病歷資料

患者，在2016年底無明顯的誘因發生左下肢破潰，后期破潰面積不斷增大，曾經進行過植皮、換藥治療，但是都沒有明顯的好轉，創面不斷增大。于2019年10月來我院門診就診，病理檢查考慮是侵襲性鱗狀細胞癌，臨床建議全切后送檢。于2019-11-04來院就診收入本科擬行手術治療。否認病程中口腔、外陰等粘膜處水皰，否認腹痛、腹瀉、心悸、氣促，無發熱、關節疼痛病史。發病以來，飲食、睡眠尚可，二便正常。體格檢查結果顯示血壓：119/86mmHg，呼吸：20次／分，脈搏：91次／分，體溫：36.5℃。發育正常，神志清楚，營養良好，表情自然，自主體位，步態正常，步入病房，查體合作。皮膚科檢查情況顯示，患者后背、胸腹部、四肢可以看見大面積皮膚皸裂、干燥，部分皮膚出現斑塊，同時覆蓋有白色鱗屑，皮膚存在瘙癢癥狀。 患者左小腿膝下外側、正中可見不規則潰瘍，面積大約為15cm×15cm，創緣紅腫，可以看見少量壞死組織，創面肉芽新鮮色紅，分泌物較多，清稀。

2 治療經過

患者當前服用藥物治療：阿法迪三0.25ugQN(20點），西樂葆0.2g QN(20點），雷公藤多甙片20mg TID, 方希20mg QD(12點）。

手術經過：（1）患者在右側臥位下對臀部創面充分暴露，利多卡因進行局部浸潤麻醉，在創面中央到周圍正常的皮膚切除一梭形組織，直到脂肪層，后使用可吸收縫線外縫（4-0），將組織送檢。（2）患者仰臥位下對左大腿內側近腹股溝韌帶中點處進行利多卡因浸潤麻醉，后對左大腿內側皮下淺筋膜切開，在腹股溝韌帶中點下方切取可以觸及到的腹股溝淋巴結12枚，同時送檢。對切口依次縫合。（3）將左下肢創面、右大腿外側取皮區充分暴露，后將左下肢創面外擴（0.5cm）切除創面組織，將壞死組織徹底清除，對切口生理鹽水清洗，電凝止血。（4）使用電動取皮刀在右大腿取刃厚皮片3片，大小大約為20cm×10cm，將切取的組織放入到生理鹽水中，傷口無菌紗布包扎。（5）縫合左下肢創面邊緣、皮下組織，將切取的皮片貼到創面內部，將多余的皮片剪除，使用紗布加壓打包固定。（6）手術比較順利，左下肢創面標本送五點監測（標本號1,2,3,4、5)進行常規病理檢查，術后將患者安全送回病房。

3 住院經過

住院經過：入院后對相關檢查進行完善，皮膚科會診指導用藥：建議加入復方丹參、積雪苷片，后背上肢外用復方倍他米松乳膏，全身外用冷霜保溫，右小腿皮疹外用金霉素軟膏、復方咪康唑乳膏。左下肢潰瘍局部使用硼酸沖洗并經常換藥，術前停止銀屑病相關藥物使用。后進行左下肢鱗狀細胞癌擴切、慢性潰瘍修復加植皮（右大腿外側供皮）加射頻熱凝加前哨淋巴結摘除加臀部皮膚活檢術。術前給予患者納米炭淋巴結示蹤，對腹股溝淋巴結、左臀部潰瘍進行病理檢查。術后將患者安全送回病房。后給予一級護理，同時進行抬高患肢、鎮痛處理，告知患者腹股溝術區加壓包扎。為患者靜脈滴注“舒普深”預防感染的發生，同時對患者進行對癥治療，通過治療，右大腿供皮區、左下肢植皮區逐漸愈合，可以出院。

4 討 論

4.1 銀屑病繼發鱗癌的原因分析

銀屑病是臨床上常見的慢性炎癥皮膚疾病，病理表現為鱗狀上皮良性增生，銀屑病患者繼發鱗癌的原因還不是很明確。有學者研究發現，銀屑病患者發生皮膚腫瘤的概率顯著高于正常人群，同時也有研究發現與光化學療法(PUVA)有密切的關系，說明銀屑病患者自身免疫狀況與鱗癌的發生存在緊密的聯系。但是，當前臨床上認為皮膚鱗癌的發生與長期接觸煤焦油、砷、紫外線照射有關。砷是一種非金屬元素，進入到人體當中后會與表皮角蛋白結合，不斷沉積到角質層，有研究顯示，砷是一種癌基因誘導劑，在誘導基因基因復制、增殖方面有很大的作用，最終會引發皮膚、內臟惡性腫瘤發生。我國有多項研究顯示銀屑病繼發鱗癌的原因與使用含砷藥物有關。

4.2 銀屑病繼發鱗癌的治療措施

銀屑病繼發鱗癌治療比較棘手，鱗癌擴大切除后形成的創面一般需要足量的皮膚進行覆蓋，但是，患者的皮質較差，去皮比較困難，滾軸刀、鼓機取皮易導致供區創面太深，往往需要徒手取皮，且取出的皮膚質量不是很好，植皮存活率較低。因此，為了保證手術的成功需要對術前準備、手術方案設計進行完善與周密。

綜上所述，銀屑病繼發鱗癌是一種全身皮膚疾病，臨床治療難度較大，在治療前要對治療方案進行完善，以便提高治療效果。