1例肝胃同時性重復癌伴肝硬化患者護理體會

俞 穆，徐海利

（1.合肥市第二人民醫院普外科，安徽 合肥 230011；2.浙江大學醫學院附屬邵逸夫醫院，浙江 杭州 310009）

重復癌是指同一系統、器官不同部位或者不同系統、器官發生2個或2個以上組織來源不同的癌癥原發灶，又稱多原發癌(multiple primary carcinoma，MPC)[1]。術后加速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）在圍手術期應用多種循證方法以減少患者身心傷害，降低術后并發癥發生率，從而促進患者恢復。

1 臨床資料

患者，男，64歲，體重：63 kg，身高：180 cm，BMI:19.4，文化程度：小學，因“發現肝腫物1周”于2019年7月15日入院，既往史：高血壓、酒精性肝病。PET-CT:肝右葉V段結節，肝細胞肝癌首先考慮，肝硬化。胃鏡病理示：胃竇小彎印戒細胞癌。5月15日胃術中標本病理示：早期胃癌，印戒細胞癌。肝標本示：高分化肝細胞性肝癌，燒灼切緣陰性，結節性肝硬化。患者術后15天體重：62 kg，BMI:18.8，進軟食，各引流管均拔管，腹部創口敷料干燥清潔，出院。

2 護 理

2.1 營養支持

2.1.1 腸外營養護理

患者術后暫禁食，NRS2002營養篩查評分4分，提示存在營養風險。圍手術期總需要能量為25～30 kcal/kg/d,蛋白質需要量為1.5～2 g/kg/d。營養科會診考慮患者為兩種惡性腫瘤同時消耗，每日需要熱量時按照總需要量的最高值計算，為需要總熱量1890 kcal、蛋白量為126 g，電解質的補足根據患者實驗室監測結果進行動態調整。

2.1.2 腸內營養護理

EN可維持腸黏膜結構和屏障功能完整 ，2016年成人圍手術期營養支持指南中明確指出：術后營養支持首選腸內營養，并在術后24 h內開始實施，腸內營養能降低手術并發癥發生率。①術后第1天行0.9%NS250ml營養輸注泵15～20 ml/h滴注。②EN過程中將患者床頭持續太高30°～45°，遵循從少到多，從慢到快，術后第2天行腸內營養乳劑（瑞能）200 ml營養輸注泵20 ml/h持續滴注。

2.1.3 口服營養補充護理

發放宣教手冊，講解口服的優點、配置方法、服用時間、儲存方式。填寫口服腸內營養依從性調查表，觀察患者口服的實際量、時間、大便的次數、性質、耐受性等情況，及時溝通。患者口服腸內營養依從性7分（滿分8分），無不適。

2.2 以目標為導向的功能鍛煉

早期活動是ERAS核心環節，規范化的早期活動能夠達到快速康復的目的[2]。術后24小時內根據患者耐受情況，制定活動的目標，包括上肢握拳、屈伸肘、旋肩、抬臂，胸部的深呼吸、有效咳嗽咳痰，臀運動。

2.3 疼痛護理

術前教會患者采用疼痛數字評分量表(Numerical Rating Scale,NRS)2002，自我評估，如疼痛評分≥4分時，及時和醫護人員溝通。術后請疼痛科會診使用多模式鎮痛，鎮痛泵和氟比洛芬脂50 mg靜脈推注q8h。在患者活動前予預防性鎮痛加大鎮痛泵藥物使用及劑量，提高患者的舒適感和下床活動的依從性。

2.4 并發癥觀察和預防

肝切除術后48小時最常見的并發癥是出血。出血也是胃癌術后24小時、4～6日、10～20日可能發生的并發癥。患者術后Caprini血栓評估達高危風險，需采用基本、物理、藥物等三種方法進行預防。患者術后出血風險和VTE風險并存，術后嚴密觀察患者的生命體征、引流的情況、并監測D-二聚體、凝血功能、下肢彩超等情況[3]。如發生突發胸悶、呼吸困難、暈厥、胸痛等情況應引起重視，完善相關檢查排除肺栓塞的可能。

3 小 結

同時性重復癌發生率低，患者肝胃聯合臟器切除并伴有肝硬化，術后并發營養不良、血栓、疼痛及并發癥的概率高。本案例使用積極精細化營養支持使患者各營養指標相對術前下降不明顯，以目標為導向的功能鍛煉加快患者的恢復，teach-back宣教方式讓患者主動參與管道管理，多種疼痛評估方法結合多模式疼痛干預措施使患者疼痛評分維持在1～2分，嚴密觀察術后并發癥的發生并妥善預防，通過多學科的合作患者術后恢復順利無并發癥發生達到ERAS效果。