中國(guó)現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保障制度探析

李 響 曲 琳 李昌林 馬晨曦

（廣西大學(xué) 廣西南寧 530004）

醫(yī)療衛(wèi)生政策通常被稱為“健康政策”（health policy）或“健康照料政策”（health care policy）。布萊克莫爾認(rèn)為：“健康政策既可以被狹義地定義為政府為提升國(guó)民健康而采用的醫(yī)療服務(wù)政策，也可以被定義為政府地任何一種影響健康的活動(dòng)。”

我國(guó)醫(yī)療保障制度現(xiàn)存的問(wèn)題

資金投入不足

客觀而言，我國(guó)醫(yī)療體系的局限性很大程度上來(lái)自資金投入不足。2015年，中國(guó)的醫(yī)療開(kāi)支是5.32%，而同時(shí)期的發(fā)達(dá)國(guó)家一般則在10%左右，（如日本為10.9%、美國(guó)為16.84%）。此外，考慮到我國(guó)的人口基數(shù)，則人均的醫(yī)療開(kāi)支無(wú)疑遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國(guó)家及發(fā)達(dá)經(jīng)濟(jì)體。

其一，總體醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)的專項(xiàng)政府轉(zhuǎn)移支出仍有欠缺。隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)的中高速發(fā)展和高質(zhì)量進(jìn)步，人們的生活水平得到長(zhǎng)足發(fā)展，對(duì)于健康狀況和生活質(zhì)量的追求進(jìn)一步提高，對(duì)于日常保健、疾病預(yù)防及醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療體驗(yàn)的要求也有所提高，極易加大我國(guó)社會(huì)醫(yī)保的資本壓力。

其二，醫(yī)療衛(wèi)生管理體制存在較大問(wèn)題。我國(guó)原有的醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題（如醫(yī)療技術(shù)和服務(wù)質(zhì)量不高、藥價(jià)虛高、醫(yī)療腐敗）仍然存在，而上述問(wèn)題所導(dǎo)致的誤診與錯(cuò)診狀況仍由政府買單，“以藥養(yǎng)醫(yī)”“小病大治”等更在較大程度上浪費(fèi)了醫(yī)療資源和政府醫(yī)療保障投入。

其三，現(xiàn)存的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的征集仍有困難。社會(huì)統(tǒng)籌賬戶的特點(diǎn)是個(gè)人的醫(yī)療費(fèi)用之處同個(gè)人的繳費(fèi)聯(lián)系不夠緊密，加之國(guó)有企業(yè)經(jīng)濟(jì)效益低下，許多企業(yè)無(wú)錢可繳、有錢不繳和緩繳，直接造成醫(yī)療費(fèi)用的征集不足。

相關(guān)改革措施不配套

我國(guó)醫(yī)療保障制度的配套措施不健全主要體現(xiàn)在法律制度建設(shè)不健全、異地就醫(yī)存在問(wèn)題、醫(yī)生診療工作不當(dāng)和監(jiān)督無(wú)力、藥品質(zhì)量保證困難、分級(jí)診療建設(shè)不健全等。

其一，相關(guān)法律制度建設(shè)不健全。毋庸置疑，《社會(huì)保險(xiǎn)法》等法律的出臺(tái)，對(duì)社會(huì)醫(yī)療保障制度的立法建設(shè)具有里程碑式的意義；然而，現(xiàn)行社會(huì)醫(yī)療保障體系立法仍具有不完備性和較大的滯后性，面臨諸多挑戰(zhàn)，有關(guān)專門立法或置于統(tǒng)一的立法之下等問(wèn)題可謂聚訟紛紜。這種法律制度與現(xiàn)實(shí)的需求脫軌的狀況，必將掣肘醫(yī)保制度的發(fā)展。

其二，藥品質(zhì)量難以得到保障。我國(guó)藥品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)分為國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)；局頒藥品標(biāo)準(zhǔn)；由省級(jí)藥品監(jiān)督管理部門制定，報(bào)國(guó)家藥品監(jiān)督管理部門備案的《中藥飲片炮制規(guī)范》等三級(jí)。這種由國(guó)家、省（自治區(qū)）二元化的醫(yī)藥標(biāo)準(zhǔn)本身就存在較大的醫(yī)藥準(zhǔn)入漏洞和放生空間。

其三，我國(guó)的分級(jí)診療制度建設(shè)尚不健全。新醫(yī)改實(shí)施以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)水平不斷提高，但“看病難”的問(wèn)題并沒(méi)有從根本上緩解，大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)門可羅雀的現(xiàn)象仍普遍存在。

政策建議

增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化程度。市場(chǎng)化的根本目的在于向醫(yī)療消費(fèi)者提供好的醫(yī)療服務(wù)和具有競(jìng)爭(zhēng)力的醫(yī)療價(jià)格。缺乏形成市場(chǎng)化條件的優(yōu)勝劣汰機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自我發(fā)展動(dòng)力不強(qiáng)，危機(jī)意識(shí)不強(qiáng)，我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，尤其是醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和單位就難以得到真正的長(zhǎng)足發(fā)展，醫(yī)生等醫(yī)療責(zé)任主體的積極性和主動(dòng)性也難以得到發(fā)揮。可以預(yù)見(jiàn)完整的醫(yī)療市場(chǎng)應(yīng)該包括：供給方（醫(yī)生）和需求方（患者），同時(shí)應(yīng)該具有可供交換的以救治服務(wù)形式所出現(xiàn)的商品和交換場(chǎng)所（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以在市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中以低價(jià)格、高質(zhì)量服務(wù)，提高經(jīng)營(yíng)管理水平，不斷更新技術(shù)和引進(jìn)醫(yī)療人才，提高醫(yī)師行業(yè)道德等方法，增強(qiáng)自身的綜合競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力。

加大分級(jí)診療制度建設(shè)。既可以發(fā)展家庭醫(yī)生服務(wù)式分級(jí)診療模式，通過(guò)“1+1+1”醫(yī)療機(jī)構(gòu)組合簽約試點(diǎn)，即將一家市級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、一家區(qū)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和一家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心聯(lián)合起來(lái)，使居民簽約后享受就診流程、配藥種類和數(shù)量等方面的優(yōu)惠政策。此外，亦可發(fā)展由一個(gè)區(qū)域內(nèi)的三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)聯(lián)合組成醫(yī)聯(lián)體式分級(jí)診療模式。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部實(shí)行資源共享、信息互通、雙向轉(zhuǎn)診。

降低醫(yī)藥成本，降低醫(yī)療費(fèi)用。改變“以病養(yǎng)醫(yī)”“以藥養(yǎng)醫(yī)”的現(xiàn)狀，既可以從國(guó)家財(cái)政和地方財(cái)政中保護(hù)醫(yī)護(hù)人員的合理收入，努力實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員工資結(jié)構(gòu)多樣化；也要改變醫(yī)院藥品價(jià)格脫離市場(chǎng)調(diào)節(jié)、價(jià)格過(guò)高的狀況；同時(shí)應(yīng)該完善相應(yīng)的監(jiān)督管理舉措，規(guī)范統(tǒng)一的醫(yī)院藥品進(jìn)口渠道，加大對(duì)醫(yī)藥代表的身份審核和國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)設(shè)立，制定地區(qū)統(tǒng)一的醫(yī)藥品招標(biāo)和引入措施，加大對(duì)醫(yī)生行醫(yī)規(guī)范的行業(yè)化、規(guī)范化的專門監(jiān)督，引入社會(huì)第三方力量對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品引入進(jìn)行社會(huì)化、法律化的第三方責(zé)任制監(jiān)管。

健全社會(huì)醫(yī)療保障制度立法，切實(shí)做到有法可依。首先，應(yīng)建構(gòu)法制化的醫(yī)保支付價(jià)格形成機(jī)制，進(jìn)一步保障被保險(xiǎn)人基本的公共衛(wèi)生權(quán)力。通過(guò)制定和完善“基本醫(yī)療服務(wù)目錄”對(duì)醫(yī)療服務(wù)的范圍和標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行框定，以建構(gòu)法制化的醫(yī)保支付價(jià)格形成機(jī)制，保障被保險(xiǎn)人因循變化的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，享受基本的醫(yī)保權(quán)力。與此同時(shí)，應(yīng)注重建構(gòu)法制化、專業(yè)化、信息化的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“第三方團(tuán)購(gòu)”醫(yī)療醫(yī)藥服務(wù)的協(xié)商談判機(jī)構(gòu)和醫(yī)保支付價(jià)格形成機(jī)制。

加強(qiáng)藥品源頭治理，提高藥品質(zhì)量。進(jìn)一步擴(kuò)大基本醫(yī)療保障制度的醫(yī)藥用品的目錄限制，實(shí)行醫(yī)保報(bào)銷目錄浮動(dòng)化、開(kāi)放化運(yùn)行機(jī)制，根據(jù)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和病患救助的現(xiàn)實(shí)需求，積極主動(dòng)的納入國(guó)外的進(jìn)口藥物和特效藥物，在國(guó)家層面積極進(jìn)行對(duì)外藥品商談。同時(shí)，加大對(duì)國(guó)產(chǎn)新藥的研發(fā)支持力度，建設(shè)產(chǎn)學(xué)研相結(jié)合的發(fā)展和研制機(jī)制，提高國(guó)產(chǎn)防治藥的制造質(zhì)量水平。

注釋

[1]Blakemore, K． Social Policy: An Introduction． Buckingham &Philadelphia: Open University Press, 1988, p．123．

[2]參見(jiàn)國(guó)家新聞網(wǎng)。

[3]參見(jiàn)張琳、孫敬文：《試論醫(yī)療保險(xiǎn)工作存在的問(wèn)題及對(duì)策》，《醫(yī)藥衛(wèi)生》2017年6月第3卷。

[4]《中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法》是中國(guó)特色社會(huì)主義法律體系中起支架作用的重要法律，是一部著力保障和改善民生的法律。它的頒布實(shí)施，是中國(guó)人力資源社會(huì)保障法制建設(shè)中的又一個(gè)里程碑，對(duì)于建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系，更好地維護(hù)公民參加社會(huì)保險(xiǎn)和享受社會(huì)保險(xiǎn)待遇的合法權(quán)益，使公民共享發(fā)展成果，促進(jìn)社會(huì)主義和諧社會(huì)建設(shè)，具有十分重要的意義。

[5]基本醫(yī)療保險(xiǎn)的“三大目錄”包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)。