中國現行社會醫療保障制度探析

李 響 曲 琳 李昌林 馬晨曦

（廣西大學 廣西南寧 530004）

醫療衛生政策通常被稱為“健康政策”（health policy）或“健康照料政策”（health care policy）。布萊克莫爾認為：“健康政策既可以被狹義地定義為政府為提升國民健康而采用的醫療服務政策，也可以被定義為政府地任何一種影響健康的活動。”

我國醫療保障制度現存的問題

資金投入不足

客觀而言，我國醫療體系的局限性很大程度上來自資金投入不足。2015年，中國的醫療開支是5.32%，而同時期的發達國家一般則在10%左右，（如日本為10.9%、美國為16.84%）。此外，考慮到我國的人口基數，則人均的醫療開支無疑遠低于發達國家及發達經濟體。

其一，總體醫療保險事業的專項政府轉移支出仍有欠缺。隨著中國經濟的中高速發展和高質量進步，人們的生活水平得到長足發展，對于健康狀況和生活質量的追求進一步提高，對于日常保健、疾病預防及醫療質量和醫療體驗的要求也有所提高，極易加大我國社會醫保的資本壓力。

其二，醫療衛生管理體制存在較大問題。我國原有的醫療衛生問題（如醫療技術和服務質量不高、藥價虛高、醫療腐敗）仍然存在，而上述問題所導致的誤診與錯診狀況仍由政府買單，“以藥養醫”“小病大治”等更在較大程度上浪費了醫療資源和政府醫療保障投入。

其三，現存的醫療保險費用的征集仍有困難。社會統籌賬戶的特點是個人的醫療費用之處同個人的繳費聯系不夠緊密，加之國有企業經濟效益低下，許多企業無錢可繳、有錢不繳和緩繳，直接造成醫療費用的征集不足。

相關改革措施不配套

我國醫療保障制度的配套措施不健全主要體現在法律制度建設不健全、異地就醫存在問題、醫生診療工作不當和監督無力、藥品質量保證困難、分級診療建設不健全等。

其一，相關法律制度建設不健全。毋庸置疑，《社會保險法》等法律的出臺，對社會醫療保障制度的立法建設具有里程碑式的意義；然而，現行社會醫療保障體系立法仍具有不完備性和較大的滯后性，面臨諸多挑戰，有關專門立法或置于統一的立法之下等問題可謂聚訟紛紜。這種法律制度與現實的需求脫軌的狀況，必將掣肘醫保制度的發展。

其二，藥品質量難以得到保障。我國藥品質量標準分為國家藥品標準；局頒藥品標準；由省級藥品監督管理部門制定，報國家藥品監督管理部門備案的《中藥飲片炮制規范》等三級。這種由國家、省（自治區）二元化的醫藥標準本身就存在較大的醫藥準入漏洞和放生空間。

其三，我國的分級診療制度建設尚不健全。新醫改實施以來，我國醫療服務水平不斷提高，但“看病難”的問題并沒有從根本上緩解，大醫院人滿為患、基層醫療機構門可羅雀的現象仍普遍存在。

政策建議

增強醫療機構的市場化程度。市場化的根本目的在于向醫療消費者提供好的醫療服務和具有競爭力的醫療價格。缺乏形成市場化條件的優勝劣汰機制，醫療機構的自我發展動力不強，危機意識不強，我國醫療機構，尤其是醫保定點的醫療機構和單位就難以得到真正的長足發展，醫生等醫療責任主體的積極性和主動性也難以得到發揮。可以預見完整的醫療市場應該包括：供給方（醫生）和需求方（患者），同時應該具有可供交換的以救治服務形式所出現的商品和交換場所（醫療機構）。醫療機構可以在市場競爭中以低價格、高質量服務，提高經營管理水平，不斷更新技術和引進醫療人才，提高醫師行業道德等方法，增強自身的綜合競爭實力。

加大分級診療制度建設。既可以發展家庭醫生服務式分級診療模式，通過“1+1+1”醫療機構組合簽約試點，即將一家市級醫療機構、一家區級醫療機構和一家社區衛生服務中心聯合起來，使居民簽約后享受就診流程、配藥種類和數量等方面的優惠政策。此外，亦可發展由一個區域內的三級醫院、二級醫院和社區衛生服務機構聯合組成醫聯體式分級診療模式。醫聯體內部實行資源共享、信息互通、雙向轉診。

降低醫藥成本，降低醫療費用。改變“以病養醫”“以藥養醫”的現狀，既可以從國家財政和地方財政中保護醫護人員的合理收入，努力實現醫護人員工資結構多樣化；也要改變醫院藥品價格脫離市場調節、價格過高的狀況；同時應該完善相應的監督管理舉措，規范統一的醫院藥品進口渠道，加大對醫藥代表的身份審核和國家標準設立，制定地區統一的醫藥品招標和引入措施，加大對醫生行醫規范的行業化、規范化的專門監督，引入社會第三方力量對醫療機構的藥品引入進行社會化、法律化的第三方責任制監管。

健全社會醫療保障制度立法，切實做到有法可依。首先，應建構法制化的醫保支付價格形成機制，進一步保障被保險人基本的公共衛生權力。通過制定和完善“基本醫療服務目錄”對醫療服務的范圍和標準進行框定，以建構法制化的醫保支付價格形成機制，保障被保險人因循變化的經濟發展水平，享受基本的醫保權力。與此同時，應注重建構法制化、專業化、信息化的醫保經辦機構“第三方團購”醫療醫藥服務的協商談判機構和醫保支付價格形成機制。

加強藥品源頭治理，提高藥品質量。進一步擴大基本醫療保障制度的醫藥用品的目錄限制，實行醫保報銷目錄浮動化、開放化運行機制，根據經濟社會發展和病患救助的現實需求，積極主動的納入國外的進口藥物和特效藥物，在國家層面積極進行對外藥品商談。同時，加大對國產新藥的研發支持力度，建設產學研相結合的發展和研制機制，提高國產防治藥的制造質量水平。

注釋

[1]Blakemore, K． Social Policy: An Introduction． Buckingham &Philadelphia: Open University Press, 1988, p．123．

[2]參見國家新聞網。

[3]參見張琳、孫敬文：《試論醫療保險工作存在的問題及對策》，《醫藥衛生》2017年6月第3卷。

[4]《中華人民共和國社會保險法》是中國特色社會主義法律體系中起支架作用的重要法律，是一部著力保障和改善民生的法律。它的頒布實施，是中國人力資源社會保障法制建設中的又一個里程碑，對于建立覆蓋城鄉居民的社會保障體系，更好地維護公民參加社會保險和享受社會保險待遇的合法權益，使公民共享發展成果，促進社會主義和諧社會建設，具有十分重要的意義。

[5]基本醫療保險的“三大目錄”包括基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準。