地市級(jí)醫(yī)院建立PICC專科護(hù)理門診初期運(yùn)行模式探討及實(shí)踐體會(huì)

彭先美，王菊廷，何曉麗，李桂紅

（欽州市第一人民醫(yī)院醫(yī)院，廣西 欽州 535000）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(Peripherally Inserted Central Catheter，PICC)因其具有操作安全簡便、留置時(shí)間長、避免反復(fù)穿刺、減少化療藥物或高滲性液體對血管的刺激等優(yōu)點(diǎn)，目前己廣泛應(yīng)用于腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、抗生素治療等方面[1]。《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作及護(hù)理分級(jí)應(yīng)用指南》建議避免使用外周靜脈輸注化療藥物[2]，我院每年接受化療人次約9000多人次/年，而PICC置管量約260例/年，患者置管意愿低，攜管出院維護(hù)難的問題限制了PICC的推廣，另外患者住院期間導(dǎo)管的置入、質(zhì)量監(jiān)控等也不規(guī)范，為了有效解決這些問題，本院于2017年5月在北部灣沿海地區(qū)開設(shè)了首家PICC專科護(hù)理門診，經(jīng)過近1年多的實(shí)踐，取得較好效果。

1 建立PICC專科護(hù)理門診

1.1 建立背景

我院在成立PICC門診之前，3個(gè)腫瘤病區(qū)自行置管，耗費(fèi)人力資源，不能有效預(yù)防感染，置管環(huán)節(jié)質(zhì)量難于控制。出院后導(dǎo)管需要每周維護(hù)1-2次，病區(qū)沒有固定的專職人員，患者需要長時(shí)間等待且得不到專人規(guī)范的維護(hù)，患者不滿意，維護(hù)依從性低，導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥發(fā)生率高，也增加病房護(hù)士的工作量。因此我院于2017年5月成立了PICC專科護(hù)理門診。

1.2 環(huán)境要求與布局

PICC專科護(hù)理門診設(shè)立在醫(yī)院門診部，設(shè)有接診室、置管室、換藥室、更衣室。室內(nèi)環(huán)境整潔、光線充足、通風(fēng)良好。置管室、換藥室按感控要求設(shè)置布局，相對分區(qū)，標(biāo)識(shí)清楚。室內(nèi)設(shè)有流動(dòng)水洗手及空氣消毒等設(shè)施，并有專用的PICC置管操作臺(tái)、1臺(tái)供穿刺用的全數(shù)字彩色超聲儀。墻面公示服務(wù)流程、管理制度；治療等候區(qū)設(shè)有PICC相關(guān)的宣教材料和圖片。

2 PICC專科護(hù)理門診管理

2.1 人員配備和管理

PICC專科護(hù)理門診接受護(hù)理部、門診部雙重領(lǐng)導(dǎo)，醫(yī)院靜脈治療小組及多學(xué)科專家咨詢小組為PICC專科護(hù)理門診提供相關(guān)技術(shù)指導(dǎo)，協(xié)助PICC專科護(hù)理門診成員解決PICC置管及維護(hù)中的疑難技術(shù)問題，多學(xué)科專家咨詢小組是由放射科、超聲科、血管外科以及藥劑科各1名資深醫(yī)生組成。

目前配備2名專職坐診人員，均通過腫瘤專科護(hù)士規(guī)范化培訓(xùn)并取得省級(jí)衛(wèi)生主管部門組織的PICC置管和維護(hù)資格認(rèn)證培訓(xùn)班的理論與操作技能考核，取得專業(yè)資格證書。同時(shí)要求具有置管資質(zhì)的護(hù)士每人輪轉(zhuǎn)PICC專科護(hù)理門診3個(gè)月并院內(nèi)外的會(huì)診，各科靜療聯(lián)絡(luò)員每人到門診學(xué)習(xí)PICC維護(hù)技術(shù)1周經(jīng)考核合格后返回科室進(jìn)行培訓(xùn)，以點(diǎn)帶面，促進(jìn)PICC維護(hù)的同質(zhì)化。

2.2 制定職責(zé)

（1）門診以及住院患者的置管及置管后的首次維護(hù)；（2）長期置管、輸液港的維護(hù)；（3）院內(nèi)、院外PICC、中線導(dǎo)管置管及置管并發(fā)癥的會(huì)診；（4）導(dǎo)管維護(hù)操作的示教與培訓(xùn)；（5）健康教育和隨訪，建立QQ、微信群，推送公眾號(hào)等信息化交流平臺(tái)；(6)參與全院靜脈治療的教學(xué)培訓(xùn)、導(dǎo)管相關(guān)性并發(fā)癥感染的預(yù)防與質(zhì)量控制；（7）及時(shí)了解掌握靜脈治療相關(guān)學(xué)術(shù)發(fā)展動(dòng)態(tài)等；（8）對PICC置管新產(chǎn)品評(píng)估與擇用；（9）錄入與統(tǒng)計(jì)患者相關(guān)信息資料，建立患者檔案，收集并處理臨床相關(guān)資料；（10）建立基層醫(yī)院PICC維護(hù)網(wǎng)；免費(fèi)培訓(xùn)縣級(jí)醫(yī)院護(hù)士PICC技術(shù)以及接待基層醫(yī)院電話咨詢。

2.3 制定標(biāo)準(zhǔn)

PICC專科護(hù)理門診參考美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)發(fā)布的《靜脈治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》、《靜脈治療規(guī)范與準(zhǔn)則》[3]和國家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)的《靜脈治療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)范(ws／T433-2013)[4]，基于循證醫(yī)學(xué)方法，結(jié)合臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上，建立并完善了PICC專科護(hù)理門診的規(guī)章制度、操作流程、考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)、文書的記錄、各種并發(fā)癥的處理及應(yīng)急預(yù)案，編制PICC維護(hù)手冊及健康教育處方。

2.4 就診流程

門診患者按我院門診就診流程就診，進(jìn)行靜脈導(dǎo)管的置管或?qū)Ч芫S護(hù)；住院患者置管執(zhí)行PICC置管會(huì)診流程。

2.5 工作時(shí)間

門診時(shí)間在每周一至周五白天全天開診，節(jié)假日和夜間安排輪值。

2.6 人員培訓(xùn)

采取請進(jìn)來走出去的方式進(jìn)行靜療相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)。P護(hù)士積極參加全國靜脈治療及導(dǎo)管培訓(xùn)班，護(hù)理部每年在院內(nèi)進(jìn)行2—4次靜脈治療專題培訓(xùn)，并邀請國內(nèi)外知名靜療專家授課。

2.7 質(zhì)量監(jiān)控

護(hù)理部制定專業(yè)發(fā)展要求，定期對護(hù)士進(jìn)行知識(shí)更新和考核，不定期組織特殊病例的護(hù)理查房和疑難病例討論。每月由靜脈治療小組對PICC專科護(hù)理門診護(hù)士進(jìn)行置管和維護(hù)質(zhì)量的監(jiān)控、分析、總結(jié)，運(yùn)用PDCA循環(huán)持續(xù)改進(jìn)靜療質(zhì)量。每季度對置管患者進(jìn)行靜脈輸液滿意度及PICC維護(hù)知識(shí)調(diào)查1次。

3 結(jié) 果

我院PICC專科護(hù)理門診成立1年余，PICC置管技術(shù)在臨床各科廣泛應(yīng)用，完成PICC置管800多例次，一次性置管成功率＞97%，總成功率100%；患者滿意度從87.8%上升為98.7%；導(dǎo)管維護(hù)共4000多例次；PICC導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率由原來的30%降至7%；院內(nèi)外護(hù)理會(huì)診186例次，為周邊醫(yī)院提供技術(shù)支持；先后與北部灣沿海地區(qū)3市29家基層醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立29家PICC維護(hù)網(wǎng),培訓(xùn)人次達(dá)到300余人。在北部灣沿海地區(qū)率先開展B超引導(dǎo)改良塞丁格中線導(dǎo)管置管術(shù)，目前已置管90多例次。

4 討 論

（1）規(guī)范PICC置管及維護(hù)，降低導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，提高患者滿意度PICC專科護(hù)理門診成立后，承擔(dān)了全院臨床科室和門診患者的PICC置管、帶管出院患者的導(dǎo)管維護(hù)任務(wù)以及會(huì)診處理各種導(dǎo)管并發(fā)癥等，使PICC置管及維護(hù)實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化及同質(zhì)化，有利于保證全院置管及維護(hù)的質(zhì)量。開設(shè)PICC專科護(hù)理門診不僅方便了患者日常維護(hù)需求，由于配備了便攜式的彩色超聲儀，在本地區(qū)率先開展B超引導(dǎo)改良塞丁格PICC置管術(shù)，改變了盲穿法的不足和缺陷，極大提高了一次性置管成功率，一次性置管成功率＞97%，總成功率100%。

（2）加快了專科護(hù)理發(fā)展

PICC專科門診的開設(shè)，提高了護(hù)士的素質(zhì)，可以使護(hù)士更具專業(yè)性和向?qū)？谱o(hù)理方向發(fā)展，通過規(guī)范化培訓(xùn)提高專業(yè)理論水平，為努力學(xué)習(xí)新的靜輸液技術(shù)(理念)的護(hù)士搭建了平臺(tái)。本地區(qū)專科門診的建立還處于萌芽和探索階段，PICC專科護(hù)理門診的開設(shè)也為專科護(hù)理門診發(fā)展指引了方向。

（3）建立PICC維護(hù)網(wǎng)，延伸優(yōu)質(zhì)服務(wù)

目前在我國PICC管道的維護(hù)主要在大型綜合醫(yī)院的病房或門診進(jìn)行，農(nóng)村及遠(yuǎn)離醫(yī)院的患者管道維護(hù)比較困難，基層護(hù)理人員缺乏PICC維護(hù)相關(guān)知識(shí)的規(guī)范培訓(xùn)。為了解決農(nóng)村或偏遠(yuǎn)地區(qū)置管患者導(dǎo)管維護(hù)的后顧之憂，方便患者就近得到同質(zhì)化的維護(hù)，我院依托PICC專科護(hù)理門診先后與北部灣沿海地區(qū)3市29家基層醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建立PICC維護(hù)網(wǎng),培訓(xùn)人次達(dá)到200余人，以保證帶管患者出院后能就近得到延續(xù)性、同質(zhì)化的導(dǎo)管維護(hù)服務(wù)，滿足了患者多元化的護(hù)理需求，同時(shí)通過傳、幫、帶提高基層醫(yī)院及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院護(hù)理人員PICC維護(hù)知識(shí)、技能及傳遞靜療新理念、新方法。

醫(yī)院PICC專科護(hù)理門診開設(shè)，提高了置管及導(dǎo)管維護(hù)的品質(zhì)，滿足了患者多元化的護(hù)理需求，提升了專科護(hù)士的專業(yè)化水平，體現(xiàn)了專科護(hù)士的價(jià)值，值得臨床推廣。