印戒征型囊性肺癌的影像及臨床病理特征

徐朋亮 彭秀華 李文輝 余歡明

湖州市第一人民醫(yī)院1胸外科，2放射科（浙江湖州313000）

肺癌是我國常見的惡性腫瘤，也是癌癥相關(guān)死亡的主要原因［1］。囊性肺癌是肺癌的一種特殊類型，發(fā)病率較低。在國際早期肺癌行動(dòng)計(jì)劃篩查中發(fā)現(xiàn)，囊型肺癌的發(fā)病率約為3.6%［2］。在CT上主要表現(xiàn)為環(huán)形透亮區(qū)，由不同厚度壁環(huán)繞，多數(shù)＜2 mm。由于多數(shù)病變?cè)贑T僅表現(xiàn)為孤立的薄壁空腔，與肺大泡、肺囊腫等空腔病變相似，從而造成誤診、漏診。提高對(duì)囊性肺癌的認(rèn)識(shí)，早期發(fā)現(xiàn)此類肺癌，可以顯著減少誤診、漏診，提高肺癌患者的生存率。筆者發(fā)現(xiàn)，在囊性肺癌中有一類在CT上表現(xiàn)較為特殊的類型，形似印戒，故稱其為印戒型囊性肺癌，目前研究尚無對(duì)印戒征型囊性肺癌的報(bào)道。本研究通過對(duì)印戒征型囊性肺癌與其他類型囊性肺癌的CT影像及臨床病理特征等方面進(jìn)行回顧性對(duì)比分析，以提高對(duì)此類型囊腔型肺癌的認(rèn)識(shí)及診斷水平。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析本院2016年1月-2019年12月年23例經(jīng)胸部CT及手術(shù)確診的囊性肺癌患者的CT特征及臨床病理資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）于本院行胸部薄層CT掃描（層厚2 mm），并且有完整的影像及臨床病理資料；（2）胸部CT上顯示病變內(nèi)有明確的空氣密度影，且最大徑5 mm；（3）；囊壁厚度4 mm，范圍1/2囊壁；（4）于我院行手術(shù)治療，術(shù)后病理確診為肺癌。

1.2 胸部CT 掃描方法及圖像后處理CT檢查設(shè)備為Philips Brilliance 256層螺旋CT、Siemens SOMA-TOM Sensation 64層螺旋CT、Toshiba Aquilion l6層螺旋CT。掃描參數(shù)：120 kV，200～240 mA，螺距0.75～1.0，層厚5 mm，然后行1.5～2.0mm薄層重建?；颊呔⊙雠P位，雙臂上舉，頭先進(jìn)，掃描范圍從胸廓入口至膈肌水平雙側(cè)后肋膈角，屏氣掃描。將掃描原始數(shù)據(jù)上傳至工作站進(jìn)行多平面重建（MPR）。

1.3 胸部CT 征象評(píng)價(jià)內(nèi)容及標(biāo)準(zhǔn)由1名具有10年以上胸部疾病影像診斷經(jīng)驗(yàn)的影像科醫(yī)師對(duì)胸部CT圖像進(jìn)行獨(dú)立評(píng)價(jià)，不告知患者的臨床資料。所有計(jì)量數(shù)據(jù)均在橫斷面上進(jìn)行測量，測量3次，取平均值。評(píng)價(jià)內(nèi)容包括：病變位置、整體形態(tài)（不規(guī)則、圓形/類圓形）、形態(tài)學(xué)類型、邊緣形態(tài)（分葉征、毛刺征）、鄰近結(jié)構(gòu)改變（血管集束征、支氣管征、胸膜牽拉征）、囊腔內(nèi)壁是否光滑、囊腔內(nèi)部結(jié)構(gòu)（分隔、血管）、囊壁最大厚度及磨玻璃成分等。

1.4 病理資料對(duì)所有患者的術(shù)后或穿刺病理報(bào)告進(jìn)行回顧，記錄病理類型、腫瘤組織大小、有無胸膜侵犯、有無脈管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況。根據(jù)國際抗癌聯(lián)盟第8版肺癌分期進(jìn)行病理TNM分期［3］。根據(jù)國際肺癌研究協(xié)會(huì)/美國胸學(xué)會(huì)/歐洲呼吸學(xué)會(huì)的分類方法對(duì)浸潤性腺癌進(jìn)行進(jìn)一步分型，包括：附壁、腺泡、乳頭、微乳頭、實(shí)體為主型浸潤性腺癌［4］。

1.5 基因資料對(duì)標(biāo)本進(jìn)行基因檢測，記錄有無表皮生長因子受體（EGFR）基因突變、間變性淋巴瘤激酶（ALK）基因融合、ROS1基因融合。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析使用IBM SPSS Statistics 22.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)）［M（P25，P75）］表示。計(jì)量資料的組間比較，符合正態(tài)分布的采用t檢驗(yàn)（方差齊）或t′檢驗(yàn)（方差不齊），不符合正態(tài)分布的采用非參數(shù)檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)及百分比表示，組間比較采用Pearson χ2檢驗(yàn)、連續(xù)校正χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料本研究共納入23例囊性肺癌患者，其中男性13例、女性10例，平均年齡61歲。其中7例有不同程度的吸煙史。1例患者既往直腸癌病史，其余患者既往均無惡性腫瘤病史。所有患者均為手術(shù)治療，其中22例行肺葉切除術(shù)，1例行肺楔形切除術(shù)。

2.2 CT 影像學(xué)資料所有病變均為周圍型，分布于不同肺葉，左肺上葉3例（13.0%）、左肺下葉7例（30.4%）、右肺上葉7例（30.4%）、右肺中葉1例（4.3%）、右肺下葉5例（21.9%）。囊壁最大厚度平均4.9（1.3 ～14.5）mm。印戒征型囊性肺癌的患者為9例（39.1%），其他類型囊性肺癌患者14例（60.9%）。病變整體形態(tài)為圓形或類圓形16例（69.6%），磨玻璃樣成分9例（39.1%），分葉征18例（78.3%），毛刺征15例（65.2%），胸膜牽拉征11例（47.8%），血管集束征5例（21.7%），支氣管征3例（13.0%），壁內(nèi)分隔14例（60.9%），壁內(nèi)血管穿行6例（26.1%）。

2.3 病理結(jié)果23例患者均為浸潤性腺癌，其中貼壁為主型9例（31.3%），腺泡為主型7例（30.4%），乳頭為主型3例（13.0%），實(shí)體為主型4例（13.4%）。23例患者行淋巴結(jié)清掃或采樣，均未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胸膜侵犯3例（13.0%），脈管浸潤5例（16.7%）。TNM分期：Ⅰa期15例（65.2%），Ⅰb期6例（26.1%），IIa期2例（8.7%）。

2.3 分子檢測結(jié)果23例患者行分子檢測，其中EGFR基因突變6例（26.1%），ALK基因融合2例（8.7%），ROS1基因均無融合突變。

2.4 印戒征型囊性肺癌與其他類型囊性肺癌的CT征象及臨床病理特征對(duì)比在本研究納入的23例患者中，印戒征型囊性肺癌患者9例（39.1%），其他類型囊性肺癌患者14例（60.9%）。兩組患者在性別、年齡及吸煙史方面無明顯差異；印戒征型囊性肺癌空洞壁最大厚度（6.922±3.207）mm顯著高于其他類型囊性肺癌（3.757 ± 3.060）mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；印戒征型囊性肺癌囊內(nèi)分隔比例及磨玻璃成分顯著低于其他類型囊性肺癌，但兩組患者在腫瘤位置、分葉征、毛刺征、胸膜牽拉征、血管集束征、支氣管征等肺癌常見惡性征象等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；印戒征型囊性肺癌以乳頭狀為主型腺癌和腺泡樣為主型腺癌多見，而其他類型囊性肺癌主要以貼壁生長為主，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），印戒征型囊性肺癌脈管內(nèi)癌栓的比例較其他類型囊性肺癌高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），兩組在病理分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、胸膜侵犯及基因突變等病理特征中均沒有明顯差異，見表1、圖1。

3 討論

近年來，囊性肺癌受到了廣泛的關(guān)注，越來越多的學(xué)者對(duì)其進(jìn)行了報(bào)道及描述。這類肺癌在CT上具有相同的特征，即孤立的薄壁含氣空腔。目前國際上對(duì)其有明確定義：即在CT上表現(xiàn)為由不同厚度的囊壁環(huán)繞（通常＜2 mm），其中薄壁的范圍多在50%～75%之間［5］，空腔內(nèi)可含有氣體、液體或?qū)嵭猿煞郑?］。印戒征是囊性肺癌在CT上的一種特殊表現(xiàn)，由一個(gè)中心為圓形或類圓形含氣低密度區(qū)與其外周的圓形或不規(guī)則形軟組織密度影相連而成，形似印戒（圖1）。圓形或類圓形含氣低密度區(qū)通常是囊壁和其內(nèi)部的空腔，圓形或不規(guī)則形軟組織密度影多為腫瘤實(shí)質(zhì)。囊性肺癌目前可能的形成機(jī)制包括［7-8］：（1）單向閥機(jī)制，由于細(xì)支氣管及終末細(xì)支氣管缺乏軟骨，沿終末細(xì)支氣管生長的腫瘤細(xì)胞堵塞細(xì)支氣管，起到了活瓣作用，隨著腫瘤細(xì)胞對(duì)肺泡壁的破壞以及肺泡腔內(nèi)氣體的逐漸累積，肺泡壁破裂融合，形成薄壁空腔。目前，該機(jī)制被大多數(shù)學(xué)者所認(rèn)可［9］。（2）實(shí)性病變中心液化、壞死，經(jīng)支氣管排出后形成薄壁空腔。多項(xiàng)研究表明，此機(jī)制與厚壁空洞型肺癌形成機(jī)制有關(guān)［10］。囊性肺癌鏡下表現(xiàn)均未見壞死腫瘤細(xì)胞，考慮此機(jī)制發(fā)生較少［11］。（3）腫瘤繼發(fā)于原有的薄壁空腔病變，如肺大泡、肺囊腫、肺氣腫等［12］。肺部空腔型病變也可以導(dǎo)致局部肺組織通氣不足，引起致癌物質(zhì)沉積，致癌物質(zhì)可以抑制抗彈性蛋白酶活性，使得肺泡間隔破壞，從而導(dǎo)致囊腔的形成。

圖1 印戒征型囊性肺癌與其他類型囊性肺癌Fig.1 Signet ring sign cystic lung cancer and other types of cystic lung cancer

本研究納入23例囊性肺癌患者，均為周圍型病變，與文獻(xiàn)報(bào)道相似［13］，考慮其形成與小氣道病變相關(guān)，提示單向閥機(jī)制在此類肺癌中起重要作用。病變?cè)诓煌稳~分布無明顯差異。為了進(jìn)一步研究印戒征型囊性肺癌的臨床及病理特點(diǎn)，本研究將其與其他類型囊性肺癌分為兩組進(jìn)行對(duì)比分析。其中印戒征型囊性肺癌患者比例為39.1%。兩組患者在年齡、性別、吸煙史、腫瘤位置、病理分期及基因突變等方面均無差異，提示印戒征型囊性肺癌是囊性肺癌的一種特殊類型，其形成機(jī)制與其他囊性肺癌一致。在CT影像特征方面，其他類型囊性肺癌的中磨玻璃成分及囊內(nèi)分隔比例高于印戒征型囊性肺癌。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，囊性肺癌病理類型以腺癌為主［14］。本組23例患者均為腺癌，其中以腺泡為主型及乳頭為主型多見，占43.5%。與WATANABE等［15］的研究結(jié)果一致。本研究還對(duì)腺癌病理亞型進(jìn)行了對(duì)比，發(fā)現(xiàn)印戒征型囊性肺癌以乳頭狀為主型腺癌和腺泡樣為主型腺癌多見，而其他類型囊性肺癌主要以貼壁生長為主，印戒征型囊性肺癌脈管內(nèi)癌栓的發(fā)生率較其他類型囊性肺癌高。提示印戒征型囊性肺癌可能是其他類型囊型肺癌進(jìn)展的早期影像學(xué)征象。本研究中23例患者行基因檢測，其中26.1%的患者存在EGFR突變，兩組患者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。有研究稱，Ⅰ期空洞型非小細(xì)胞肺癌患者存在EGFR突變率為81%［16-17］，造成差異的原因可能是后者納入了厚壁空洞型肺癌。國內(nèi)［18］的研究表明，薄壁空洞型肺癌EGFR基因突變率為44.4%，與本研究略有差異，可能與本研究樣本量少有關(guān)。此外，有研究［19-20］稱，50%以上的薄壁囊腔型肺癌存在KRAS基因突變，而本研究中未發(fā)現(xiàn)有患者存在KRAS基因突變?？紤]可能與種族差異相關(guān)，因?yàn)镋GFR是亞洲人群最常見的突變類型。

本研究為回顧性研究，納入樣本量較少，僅對(duì)囊性肺癌的影像特征及病理類型進(jìn)行了初步探討，缺乏相關(guān)CT隨訪以及影像與病理的對(duì)照，無法對(duì)囊型肺癌的發(fā)生機(jī)制進(jìn)行進(jìn)一步研究。

總之，囊性肺癌發(fā)病率較低，其形成機(jī)制以及病理基礎(chǔ)尚不明確。病理類型以腺癌為主，且多為周圍型。早期征象常不典型，容易造成誤診、漏診。印戒征型囊性肺癌是囊性肺癌在影像學(xué)上表現(xiàn)特殊的肺癌類型，發(fā)生機(jī)制與其他類型囊性肺癌相同，其出現(xiàn)提示可能存在腫瘤進(jìn)展情況。