口腔癌合并全身系統性疾病患者的多學科協作診療模式專家共識

張東升 鄭家偉 張陳平 蔡志剛 李龍江 廖貴清 尚政軍孫沫逸 韓正學 尚偉 孟箭0 龔忠誠 黃圣運

1.山東第一醫科大學附屬省立醫院口腔頜面外科，濟南 250012；2.上海交通大學附屬第九人民醫院口腔頜面-頭頸腫瘤科，上海 200011；3.北京大學口腔醫學院口腔頜面外科，北京 100081；4.口腔疾病研究國家重點實驗室 國家口腔疾病臨床醫學研究中心四川大學華西口腔醫院頭頸腫瘤外科，成都 610041；5.中山大學附屬口腔醫院口腔頜面外科，廣州 510120；6.武漢大學口腔醫院口腔頜面外科，武漢 430070；7.空軍軍醫大學第三附屬醫院口腔頜面外科，西安 710032；8.首都醫科大學附屬北京口腔醫院頭頸腫瘤科，北京 100050；9.青島大學附屬醫院口腔頜面外科，青島 266003；10.徐州市中心醫院口腔科，徐州 221009；11.新疆醫科大學第一附屬醫院口腔頜面外科，烏魯木齊 830054

頭頸部是腫瘤的好發部位，其中口腔癌和咽癌是全球十大惡性腫瘤之一，約占全身惡性腫瘤的7%。根據世界衛生組織的預測，在未來70年內，其發病率將持續上升[1-2]。隨著雙向轉診、分級診療制度的建立和醫聯體的組建，大型綜合醫院在急危重癥和疑難疾病的診療上承擔著重要的職責，前來就診的口腔癌患者尤其是老年患者通常伴有全身系統性疾病，病情更加復雜，傳統單一診療模式已經難以滿足治療需求。為此，多學科協作診療（multidisciplinary team，MDT）模式應運而生。

MDT是指由多個關聯學科專家構成的醫療團隊針對一種或幾種相關疾病開展臨床會議討論，進而提出針對性診療意見的模式[3]。該治療模式在許多擁有相對集中醫療中心的國家已經得到廣泛開展并日趨完善，成為國家醫療體系的重要構成[4-6]。與傳統不同，MDT不是將幾種治療方法進行機械地組合，而是一種依托于MDT并將患者作為中心多方面診療相結合的模式。

口腔作為消化道和呼吸道的起點，一旦產生癌變將影響眾多相關功能器官，進而引發或加重患者的全身系統性疾病；伴發全身系統疾病的患者，其全身病情不僅會影響口腔局部病變的發展，更加大了口腔癌治療的難度。因此，伴有全身系統疾病的口腔癌患者的治療方案不同于簡單的口腔癌綜合序列治療，其過程常需不同科室根據專業要求給予相應檢查及后繼治療方案。普通診療模式下患者往往要經多次轉診或者會診，期間各專業在診治計劃上可能出現一定的分歧，造成患者診療時間延長，甚至影響最終治療效果。MDT模式以患者為中心，通過多學科專業人員的有效結合，系統化提高會診效率，縮短診療周期，提高診療效果，降低醫療成本。

MDT不僅是口腔癌患者獲得全方位個體化高質量規范診療的根本保障，同時對醫學教育與科研同樣有所幫助，有助于推進人才培養和科研團隊協作，為學科發展注入活力。隨著醫療中心逐步構建，綜合性醫院在條件允許情況下均應開展構建MDT診療機制，從而達到醫患雙方雙贏的目的。然而，由于我國人口眾多、醫療資源分布不均等醫療現狀，目前MDT模式還遠未得到普及開展，其組織模式和管理運作有待進一步規范和完善，尚缺乏相應的臨床應用指南，無最新文獻和指南支持的MDT只能原地踏步。因此，制訂口腔癌伴全身系統疾病的相關MDT專家共識具有重要臨床意義。筆者在參閱國內外MDT相關文獻資料的基礎上，結合我國的醫療現況與已有臨床經驗，組織相關專家討論并制訂口腔癌合并全身系統性疾病患者的MDT臨床應用專家共識，旨在推廣和規范MDT診療模式的臨床應用，以供廣大一線醫師參考借鑒。本共識未來也會根據國內外MDT的研究進展進行定期更新。

1 MDT機構的設立

MDT是以包含多個健康專業人士的團隊與一個共同討論、決策的平臺為核心的有組織系統。MDT組員可依據職責功能分為牽頭人、參與專家及協調員[3,7]。患者來診后以主診科室的專家作為MDT牽頭人根據患者需要安排檢查并上報MDT會診中心進行預約，由專門的協調人員負責邀請相關領域專家進入團隊，收集患者相關資料信息并安排會診時間，于專門場地進行統一會診，相關會診結果及臨床資料由MDT會診中心進行記錄備份并統一管理。目前，隨著數碼信息發展，利用云平臺，將相關患者數據資料整理并上傳至線上，實行線上線下統一管理，可以更加方便各參與科室及時了解患者動態，進行實時交流溝通，定期回訪、查閱相關病例資料等。同時，積極鼓勵基層醫院及口腔專科醫院參與到醫聯體構建中來，形成以大型綜合醫院為中心輻射帶動周邊的合作醫療模式，依托醫聯體與大數據平臺，不僅可實行遠程會診，擴大專家團隊范圍，整合優化醫療資源，更有利于信息資源共享，帶動學科發展，是MDT組織結構進一步發展的方向。

2 MDT模式適應證

根據口腔癌臨床診斷、位置、大小、轉移以及病理表現等多種因素，結合患者全身系統疾病情況綜合制訂MDT治療方案。目前，臨床考慮運用單一治療方式在清除病灶、減少并發癥、提高生存質量等方面并不理想的口腔癌患者均建議在MDT模式下進行診治。尤其是對于大部分晚期或復發的口腔癌患者、伴有多種全身系統性疾病的患者、全身情況欠佳的患者以及病變累及范圍較廣的患者，都應考慮進行MDT[7-8]。同時，本共識鼓勵各醫療中心根據臨床情況，積極探索MDT模式的適用范圍，在多學科團隊的指導下開展前瞻性臨床研究，并鼓勵患者積極參與到個性化的MDT診療中來。

3 MDT模式診療流程

MDT通常由患者首診科室或住院科室牽頭組織，采用入院前MDT與住院后MDT相結合的方式，制訂診療流程[8]。不同于傳統的專家會診，MDT使得不同學科的醫師能夠一起分析討論患者相關病例資料，發揮多學科優勢，將各學科相關知識與經驗進行匯總，優化治療過程連續性，制訂出個性化、規范化、高效化的最佳綜合診療方案，從而充分實現患者個體利益最大化。

3.1 入院前MDT

對于門診首診且符合納入標準的患者，首診醫師應首先評估患者病情，進行必要的相關檢查，根據病情及檢查結果，牽頭組織相關科室進行入院前MDT（圖1）。牽頭人在口腔癌的 MDT診療中，需了解各個相關學科的特點，從而明確入院前MDT的參與科室，并綜合運用各種治療理念和臨床經驗，為最終方案的制訂和各科室平穩過度奠定基礎，一般由經驗豐富的外科醫師擔任。確定參與科室后，由專門的協調人員組織各科室專家在MDT會診中心進行會診，詳細記錄各學科專業診療意見，定期隨訪觀察治療效果[7]，必要時復查結果后進行客觀評估。根據患者情況及治療方案，決定患者是否辦理入院。若需入院治療，入院后仍需監測相應系統性疾病的病情變化，并繼續組織住院患者的MDT。

圖1 入院前口腔癌患者MDT流程圖Fig 1 Flow chart for MDT consultation of patients with oral cancers before hospitalization

3.2 住院后MDT

患者住院后，針對不同病情，MDT 團隊可以分為核心診療小組與拓展診療成員（圖2）。口腔癌患者住院后MDT的核心團隊通常由口腔頜面外科、腫瘤放化療科、醫學影像科、麻醉手術科、介入科、病理科、康復科、專科護理等共同構成；在此基礎之上，根據患者全身系統性疾病，聯系不同學科專業，包括但并不局限于心臟內科、內分泌科、神經內科、腎內科、風濕免疫科、呼吸科、消化科、外科重癥監護室等。各學科專業充分評估口腔癌及合并的全身系統性疾病，影像科、病理科專家閱片后分析腫瘤分期，外科醫師決定根治性手術的可行性和手術方式，腫瘤放化療科專家制訂放療劑量和化療方案，康復科專家根據患者病情特點提供全程康復支持，老年科針對高齡患者進行綜合分析并跟蹤指導等。專家團隊共同確定圍術期診療及監測方案，保證手術的順利實施和圍術期安全。同時，根據患者病情變化，必要時可組織多次住院患者MDT，隨時調整診療方案。

4 MDT模式臨床應用

目前，臨床上常見的口腔癌患者合并全身系統性疾病有高血壓、糖尿病、冠心病、呼吸系統疾病、血液系統疾病等。共識針對口腔癌患者癌變區域及部分常見系統性疾病的MDT診療進行總結如下。

4.1 口腔癌合并系統性疾病的安全治療原則

目前，以手術為主的綜合序列治療在口腔癌治療中得到廣泛認可。對于早期或局部晚期但可切除的口腔癌患者，首選手術治療，依據TNM分期及臨床有無危險特征綜合考慮應用放療或化療進行輔助；對于晚期但可切除患者，考慮術前化療保存器官；對于T4NX但仍可手術的患者也可選擇放療或化療；對不能手術切除的晚期、轉移或復發患者，考慮化放療或單純放療[8-9]。當患者合并系統性疾病時，圍術期還應通過MDT全面了解患者全身系統情況，制定局部治療計劃時加強綜合考慮，預防或降低并發癥的發生。尤其是針對身體耐受較差的患者，應以口腔癌治療原則為基礎，結合MDT各相關科室診療意見，適當調整治療計劃。手術盡可能選擇創傷更小的修復重建方式，鄰位組織瓣、組織補片等能獲得良好修復效果時可代替游離皮瓣，減少術中失血，縮短手術時間；局麻及鎮靜藥物可以達到手術需要時，可以替代全麻；由于口腔癌手術多涉及舌、口底、口咽部等上呼吸器官，易發生呼吸道梗阻，因此針對合并系統性疾病的口腔癌患者，其預防性氣管切開指征可相應放寬，以保證術后的呼吸平穩過渡；合并系統性疾病的口腔癌患者術后易發生進食困難，需注意術后營養支持。相關手術科室應根據MDT情況，靈活應用不同治療方式，制定個性化的具體治療措施，以保障患者得到針對性治療。

圖2 入院后口腔癌患者MDT流程Fig 2 Flow chart for MDT consultation of patients with oral cancers after hospitalization

4.2 高血壓

4.2.1 納入標準 術前，患者符合以下2條中的1條，即可診斷：1）既往經由心臟內科診療并明確病史者；2）既往病史未明或血壓偶有超標升高，住院后測量血壓連續2次以上升高幅度大于基礎血壓的30%，或收縮壓≥18.66 kPa或舒張壓≥12.00 kPa者。

4.2.2 圍術期處理 口腔癌患者術前出現血壓升高的情況常與其基礎血壓及受刺激程度有關，應進行血壓動態監控。年齡＜60歲的患者，血壓應控制＜18.66/12.00 kPa；年齡≥60歲者，如不伴糖尿病、慢性腎病等，收縮壓應＜19.99 kPa；高齡（＞80歲）患者，收縮壓應維持在18.66～19.99 kPa；如伴糖尿病、慢性腎病等，血壓控制目標＜18.66/12.00 kPa[10-11]。建議推遲患者手術入室后血壓＞23.99/14.66 kPa的擇期手術；如有明確手術指征（如伴出血的腫瘤），必須征得知情同意方可進行手術。對無高血壓病史的患者，術前輕、中度血壓升高（收縮壓18.66～23.85 kPa，舒張壓12.00～14.53 kPa），原則上不影響手術進行[12]，可嚴密觀察，不急于處理，情緒安撫、消除緊張狀態后血壓多可恢復正常。若患者高血壓病史明確，且治療規律、控制穩定者，可繼續沿用目前治療方案。對控制不良者，則可組織住院患者MDT，對患者進行針對性血壓調控。術前常以藥物治療，包括β受體阻滯劑（如比索洛爾等）、鈣拮抗劑（如硝苯地平等）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin receptor blockers，ARB，如纈沙坦等）和血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitors，ACEI，如卡托普利等）等[13]。根據MDT方案，選用其中的1種或幾種藥物聯合治療，并全程依據血壓及心率變化情況及時對藥物種類或劑量進行調整。手術當天可晨服降壓藥，防止麻醉誘導插管等刺激引起血壓突然升高。

術中常通過靜脈藥物降壓，即刻目標是使舒張壓在30～60 min內降至14.66 kPa或較之前取得10%～15%降幅，但不應達到25%。如患者耐受情況良好則可將其血壓在2～6 h內逐步降低至21.32/13.33 kPa[11]。術后第1天可恢復術前降壓方案，因頭頸部手術患者術后多經胃管進食，降壓藥物也應從胃管給入。期間注意控制補液量與速度，防止因過量或過速補液影響血容量進而導致血壓上升；注意鎮痛，減少疼痛引起的血壓一過性升高。頭頸部患者手術位置特殊，易出現呼吸道梗阻，要密切關注呼吸道，積極給氧，防止低氧血癥性升壓。

4.3 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）

4.3.1 納入標準 1）既往經由心臟內科診療并明確病史者；2）既往病史未明，住院后行心電圖、心臟彩超、冠狀動脈CT及動態心電圖（Holter）等相關檢查見冠脈病變由心臟內科會診為冠心病者。

4.3.2 圍術期處理 目前冠心病臨床上主要分為慢性心肌缺血綜合征和急性冠狀動脈綜合征[14]。圍術期刺激會導致患者心肌耗氧量增加、供血不足進而誘發心血管風險。歐洲心臟病學會將不同手術圍術期發生心臟并發癥的風險分為：低風險、中等風險、高風險。多數患者在病情穩定時不必額外評估即可接受中低風險型手術；針對情況復雜者則需要MDT綜合性評估，優化圍術期藥物使用以減少并發癥等情況。

術前，患者若已經使用β受體阻滯劑或他汀類藥物進行治療，圍術期可繼續服用，未使用者可加用。應從手術2 d（最好1周）前由小劑量開始使用β受體阻滯劑治療，依血壓心率變化調整藥量最終達到目標心率60～80次·min-1且維持收縮壓＞13.33 kPa。術后繼續應用。應用他汀類藥物治療目標與普通冠心病患者相同，低密度脂蛋白膽固醇（low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C）應控制在＜1.8 mmol·L-1且非高密度脂蛋白膽固醇（non high-density lipoprotein cholesterol，nonHDL-C）＜12.6 mmol·L-1或低于LDL-C基線水平50%。左心室功能不全患者應盡可能推遲手術，明確原因并針對性治療。必要時，應用ACEI或ARB，密切監控血壓及心率變化。缺血性心絞痛者可在避免血壓過低的同時以硝酸酯類進行治療[14]。抗血小板藥（如阿司匹林）及抗凝藥物（如華法林），則需均衡評估出血或血栓風險后針對性選擇應用與否。橋接抗凝是目前普遍應用的用藥方式，即短期內將口服抗凝藥停用改為使用短效抗凝藥（如低分子肝素）注射，避免圍術期血栓形成的同時減少術中出血。推薦術前5 d停藥，選擇皮下注射低分子肝素過渡性治療，術前24 h進行最后一次注射，術后第1天重啟華法林抗凝治療[15]。對于介入治療術后的冠心病患者，術前除非阿司匹林相關的手術出血有致命風險，否則推薦手術置入裸金屬支架（bare metal stent，BMS）時使用阿司匹林4周，置入藥物洗脫支架（drug eluting stent，DES）時使用3～12個月；若手術沒有因P2Y12受體拮抗劑引發的致命性出血風險，推薦BMS置入者應用該藥物4周、DES置入者應用該藥物3～12個月。術中采用動態心電監護，靜脈用藥，將血壓及心率維持在相對穩定的狀態。術后仍采用動態監護，根據心律、血壓和血氧飽和度，及時調整用藥，同時加強鎮痛治療；可通過患者自控的靜脈持續鎮痛，降低術后應激反應，從而更好地維持機體內環境穩定[16]。

4.4 糖尿病

4.4.1 納入標準 1）既往糖尿病診斷明確者；2）既往病史未明，住院后空腹血糖異常，滿足以下3個條件中的1項者即可診斷：①空腹靜脈血糖值（fasting plasma glucose，FPG）≥7.0 mmol·L-1；②口服糖耐量試驗（oral glucose tolerance test，OGTT）2 h靜脈血糖值≥11.1 mmol·L-1；③隨機靜脈血糖值≥11.1 mmol·L-1[17]。

4.4.2 圍術期處理 糖尿病患者圍術期若不能得到合理治療則有低血糖、酮癥酸中毒等相關并發癥風險[18]。同時，血糖控制不佳可能影響手術預后且患者容易發生相關并發癥，因此對血糖調控需要進行全面評估。口腔癌患者進食多受限，這使得圍術期血糖調控更加復雜。患者術前需要進行多點法血糖檢測，對多數的住院患者推薦血糖控制目標為7.8～10.0 mmol·L-1；少數患者如發生低血糖風險較低、擬行手術較精細，則建議應用更為嚴格的血糖控制目標6.1～7.8 mmol·L-1[17]。對難控制性高血糖或發生低血糖風險較高的患者應行MDT，制訂有針對性血糖控制及治療方案。口服降糖藥效果欠佳，或中、大型手術術前3～7 d，患者應停服降糖藥物，行胰島素強化治療，即睡前22點皮下注射長效胰島素，三餐時皮下注射短效胰島素，通過基礎胰島素聯合餐時胰島素的治療方式，改善血糖控制[19]。

術中，除了單純飲食治療或口服小劑量的降糖藥物即可控制血糖于合理范圍內且擬行小型手術的患者可不用胰島素外，其余患者均應該靜脈滴注胰島素；嚴密監測血糖，定時復查血氣，控制血糖在7.8～10.0 mmol·L-1。術中為避免低血糖可靜滴5%葡萄糖溶液，控制速度100～125 mL·h-1，現多以葡萄糖—胰島素—鉀行聯合輸注治療并注意血糖情況及時進行調整[15]。患者術后鼻飼飲食時需繼續靜脈輸注胰島素，可正常飲食改為皮下注射胰島素。對不能進食的患者，可僅給予基礎胰島素；正常進餐者，則給予基礎胰島素聯合餐時胰島素的強化治療方案。需重癥監護或機械通氣的患者通過靜脈輸注胰島素維持血糖為7.8～10.0 mmol·L-1，行中、小手術的患者維持FPG＜7.8 mmol·L-1且隨機血糖＜10.0 mmol·L-1。若患者既往血糖控制情況良好則考慮對其施行相對嚴格的管控標準。關注電解質水平，避免低血糖。

4.5 呼吸系統疾病

4.5.1 納入標準 1）既往明確患有慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）、哮喘、慢性支氣管炎等基礎呼吸系統疾病者；2）住院行胸片、肺部CT、肺功能等相關檢査見異常結果，并由呼吸內科明確診斷為呼吸系統疾病者。

4.5.2 圍術期處理 圍術期呼吸系統常見肺部感染、氣道痙攣、肺水腫、肺不張、呼吸衰竭、原有的呼吸系統疾病急性加重、各種形式的氣道阻塞等并發癥[20-21]。口腔癌患者手術術區多涉及舌、口底、口咽、頸部等位置，常因舌、口底組織后墜或呼吸道周圍組織水腫等原因，造成氣道阻塞。同時，頭頸部皮瓣移植術后患者長期制動臥床，為保障氣道通暢行氣管切開等，使術后出現呼吸系統感染的概率增加。圍術期MDT有助于加強氣道管理，通過適當的處理措施，降低呼吸道并發癥發生率，促進患者術后安全康復，提高生活質量。

術前應完善呼吸系統檢查，常用檢查如肺功能測試、動脈血氣分析、心肺功能運動試驗、支氣管舒張試驗、呼氣峰流速檢測等，結合患者病史，評估圍術期發生呼吸道并發癥的風險[21-23]；組織MDT，由口腔頜面外科、呼吸科、麻醉手術科、康復科、心理科及專業護理等共同參與，制訂個性化呼吸道管理方案。術前，康復科醫師針對加速康復外科相關知識向患者進行宣傳教育，并對合并高危因素患者進行術前肺康復（物理康復、藥物康復和心理康復）訓練指導，制訂訓練時間及方案。患者術前需戒煙并學習有效的咳痰方式及呼吸功能鍛煉方法，同時告知患者術后可能出現的臨床癥狀，緩解焦慮、緊張情緒，增加依從性，實現加速康復[22,24]。術前對COPD患者或其他有明顯咳痰癥狀者行藥物治療，以袪痰藥、平喘藥及消炎藥為主[22,25]。存在明顯焦慮或抑郁的患者，請心理科醫師進行協助[22]。

術中應盡可能減少氣管插管造成的損傷，加強血氧飽和度監測，維持氣道壓力不超過20 cmH2O，對有COPD者不超過30 cmH2O，保持血氧飽和度＞90%同時使用低濃度氧通氣。要制訂規范化、個體差異化的藥物應用方案，慎重聯合用藥，在監測肌松與麻醉深度的條件下盡量減少藥量和用藥時長，首選短效藥物[22,26]。采用目標導向式補液，對由麻醉引發的血管擴張通過縮血管藥物進行小劑量持續輸注來拮抗以達到減少液體量的目的。補液過程中監測患者的心率血壓，降低應在術前基礎值20%以內，控制中心靜脈壓范圍在0.80～1.07 kPa之間，混合靜脈血氧飽和度75%以上，血乳酸含量不超過2 mmol·L-1，每搏量變異度維持在13%以內，尿量不少于0.5 mL·(kg·h)-1[22,27-28]。術中規范操作，減少手術創傷。

術后應掌握好拔出氣管導管的時機，情況允許時盡早拔管。對于手術可能引起術后呼吸道阻塞的患者，行預防性氣管切開的指征可以適當放寬。保持氣道通暢，防止誤吸，若出現黏膜水腫、氣道痙攣等情況應及時針對性處理。通過早期有效咳痰與深呼吸恢復患者肺功能，依據咳痰情況適當給藥，并通過拍背輔助吸痰治療以防止細小支氣管堵塞。同時加強患者呼吸訓練，積極鎮痛，控制胃食管反流，盡早下床活動等，及時排出呼吸道分泌物，促進肺通氣量恢復，減少術后發生呼吸系統相關并發癥[22,28-30]。若發生肺部感染，要留取痰液，進行培養和藥敏試驗，針對性抗感染治療。

4.6 血液系統疾病

4.6.1 納入標準 1）既往經血液科確診有明確血液病病史者；2）入院后多次檢查出現血象異常或凝血功能異常，結合患者出血史、輸血史，經血液科會診診斷為血液病者。

4.6.2 圍術期處理 血液病是指所有發生于血液和造血組織，以血液學異常為主要表現的疾病。口腔癌伴血液病患者不同于一般手術患者，因具有特殊的基礎情況，圍術期處理需要包括血液科在內的眾多科室互相協作進行，從規范診斷、藥物使用、血液制品應用、麻醉和手術處理等多方面，盡可能避免并發癥，保證患者的手術安全。

患者圍術期需要按其血液病的嚴重程度進行監測，術前完善相關檢查對于評估患者圍術期風險具有重要意義。檢查以外周血象觀察為主，結合多項生理功能監測，包括血常規檢查、凝血檢查、血小板功能檢測、纖維蛋白溶解系統功能檢測、綜合凝血功能檢測等，從而了解病情累及范圍及嚴重程度，有助于鑒別診斷，指導治療及判斷預后[31]。貧血、全血細胞減少或出凝血異常等血液病常見臨床表現術中會影響循環系統及呼吸系統，為確保手術麻醉的安全性，必須作好各項呼吸與循環系統相關生理指標的監測。通過MDT，加強基于循證醫學和多學科聯合的患者血液管理（patient blood management，PBM），使患者獲得更好的臨床轉歸[32]。術中常見出血并可能因此而導致血壓降低、心率加快，除了對癥措施外必要時應及時根據情況進行血液制劑輸注。優化手術操作技術，術者操作應仔細、輕柔、敏捷，避免意外性出血和精細止血是有效減少術中出血和異體輸血的關鍵。術后應繼續關注出凝血問題及基本實驗室指標，如血小板數量及功能、綜合凝血功能等[33]。對于血液病患者尤其是有貧血情況者應重視康復支持治療，持續進行營養支持[34-35]。根據情況必要時進行術后MDT，與血液科、重癥醫學科、康復科等相關科室密切交流，從而保障患者安全度過圍手術期。

以血友病為例，必須明確血友病分型，首選通過活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）以及血漿凝血酶原時間（prothrombin time，PT）進行診斷。若APTT顯示延長而PT未見異常則考慮內源性凝血途徑存在異常，但此結果不能用以區分血友病A、B型，同時患者的血小板計數、纖維蛋白原、出血時間、凝血酶原時間等相關檢測結果均可顯示正常。通過對血漿凝血因子FⅧ:C及FⅧ抗原（FⅧ:Ag）的檢測已經完成血友病A的確診，FⅨ:C與FⅨ抗原（FⅨ:Ag）的檢測可確診血友病B，前者表現為低FⅧ：C水平而FⅨ抗原正常；后者表現為FⅧ:C正常但FⅨ抗原含量及其活性下降。同時注意血管性血友病（von Willebrand disease，vWD）和獲得性血友病（acquired hemophilia，AH）等其他出血性疾病與血友病A的鑒別診斷[36-38]。進行抑制物篩選實驗檢測患者體內是否存在抑制物，結果陽性者應該暫緩行擇期手術。此外，針對其他出血情況嚴重者也應考慮以重組人活化FⅦa（recombinant human FⅦa，rhFⅦa）制品進行治療。現在臨床上多以替代療法作為血友病主流治療方法，通過輸注高純度的濃縮凝血因子Ⅷ或Ⅸ來提高患者血漿中的凝血因子活性，達到止血目的。至少于手術開始1 h前實施替代治療，根據手術部位、手術類型等決定治療所需凝血因子活性及其維持時間。術前應該將FⅧ提高至正常水平（60%～100%），Ⅷ:C維持于25%～50%，待病情逐步穩定可減量并繼續使用7～10 d或直至痊愈。由FⅧ和FⅨ的代謝半衰期時長決定，血友病A患者應每8～12 h進行1次輸注，而血友病B患者應每12 h進行1次輸注，間隔時間可依情況延長，直至患者創區愈合不再出血且FⅧ:C/FⅨ:C水平與術前持平[36,38-39]。術前需準備足夠的凝血因子，以確保替代治療的順利進行；若患者未經替代治療便發生不同程度的出血，則需根據出血程度補充凝血因子。此外，術中應注意止血，減少手術時間與創傷，避免不必要的有創操作，禁用各種類型的抗血小板藥及含抗血小板成分的復方制劑。術后檢測FⅧ或FⅨ水平，最好每天2次。

4.7 慢性腎臟病

4.7.1 納入標準 1）既往于腎內科就診治療明確有慢性腎病或腎移植病史者；2）既往病史未明，入院檢查見：①白蛋白尿[尿白蛋白排泄率≥30 mg/24 h；尿白蛋白肌酐比值≥30 mg·g-1（或≥3 mg·mmol-1）]；②尿沉渣異常；③腎小管相關病變；④組織學異常；⑤影像學所見結構異常；⑥腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）下降，腎小球濾過率估算值（estimated GFR，eGFR）＜60 mL·（min·1.73 m2）-1。有以上情況任何一項并持續時間超過3個月，經腎內科會診確診為慢性腎臟病者[40]。

4.7.2 圍術期處理 慢性腎臟病（chronic kidney disease，CKD）往往起病隱匿，不易早期發現，病情后期常伴多種并發癥，晚期表現為終末期腎病（end stage renal disease，ESRD）。除腎小球腎炎外，糖尿病、高血壓和高脂血癥等也是CKD的傳統危險因素，因此，當口腔癌患者伴有以上系統疾病時也應重視患者的腎功能相關檢查，及時發現與治療CKD，減少圍術期不良事件的發生。圍術期CKD患者內環境不穩定，除心血管事件外，還可能出現貧血、低蛋白血癥、水電解質與酸堿平衡紊亂及凝血功能障礙、感染和內分泌功能異常等多種問題。并發癥復雜且多樣化導致CKD患者尤其是ESRD患者圍術期風險及死亡率明顯高于一般人群，因而需要更加謹慎的制訂MDT方案。圍術期對CKD患者進行MDT，由包括腎內科等相關內科科室醫師評估心、肺、肝臟、凝血等生理功能，制訂圍術期腎功能保護方案；麻醉手術科醫師對患者容量水平評估，制訂相應容量管理方案；康復科及營養科等相關專業醫師評估術前營養狀態，通過合理地加速康復方案來保持患者得到充分的熱量和蛋白質攝入，促進術后恢復。MDT方案的制訂不僅可以延緩CKD的進展，更有助于減少術后并發癥的發生，提高患者的生存質量，其意義十分重要。

圍術期有效血壓控制是CKD治療的首要目標，無白蛋白尿者血壓控制為＜18.66/12.00 kPa；有白蛋白尿且＜1 g/24 h者，血壓控制為＜17.33/10.66 kPa，以防止蛋白尿增多；有白蛋白尿且＞1 g/24 h者，應維持血壓在16.66/10.00 kPa[11,41]。對于CKD患者的降壓治療，起始階段中應以ACEI或ARB其中一種單獨應用或與其他降壓藥物聯合，以達到降壓目的同時減少蛋白尿發生，減緩腎功能衰退。根據血肌酐情況調整用藥，高于基礎值30%以內時使用應慎重，超過30%則需減量或停用。密切監測糖尿病合并CKD患者的血糖，糖化血紅蛋白（glycosylated hemoglobin，HbA1c）控制目標為7.0%，對病史較短、預后較好的患者可以應用更加嚴格的控制標準HbA1c＜6.5%；中重度慢性腎臟病患者的HbA1c可以適當放寬控制在7.0%～9.0%。腎功能不全者應該盡量選用非經腎代謝的降糖藥物，而對已有嚴重腎功能不全者應該選用胰島素治療。依據的患者腎功能分期與GFR水平調整胰島素及口服降糖藥劑量。對eGFR＜30 mL·（min·1.73 m2）-1的糖尿病腎病患者，應積極準備腎臟替代治療[17,41-42]。血液透析常在術前24 h內進行以充分降低容量負荷、減少高鉀血癥發生[43]。術中加強血流動力學監測，保持血流動力學穩定，根據各項檢測指標進行輸液和處理。術中、術后對少尿和無尿患者應限制輸液量。考慮術后出血的可能，需依據患者的狀況對透析方案進行調整，手術24 h后可以對依賴透析者實施透析治療。對需要血液凈化以維持生命的危重患者可采取持續腎替代治療[44-45]。由于CKD患者病情復雜，發生并發癥風險增加，圍手術期必須加強MDT團隊合作，隨時交流溝通，靈活調整MDT方案，從而及時對患者病情作出針對性處理，幫助患者安全度過圍手術期。

4.8 靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）

VTE是肺血栓栓塞癥（pulmonary embolism，PE）和深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）的統稱，是重要的圍術期并發癥，常導致院內非預期死亡。口腔癌患者發生VTE風險主要由于其圍術期制動、活動減少、長期臥床等情況使得靜脈流速減緩，創傷導致組織因子釋放啟動外源性凝血系統引發人體呈高凝狀態，患者存在高齡或肥胖等因素。此外，伴系統性疾病如冠心病、周圍血管疾病等患者往往長期使用抗栓藥物，術前應綜合評估，并根據其結果制訂抗栓藥物管理方案[46-48]。對于有圍手術期抗栓治療指征的患者，必須考慮潛在出血風險，應組織相關科室行MDT，共同制定VTE防治方案。MDT專家團隊成員除口腔頜面外科還應包含血管外科、心臟內科、血液科、腫瘤科、重癥醫學科甚至呼吸內科、腎臟內科等臨床科室，以及放射科、超聲科、實驗醫學科等醫技平臺科室靈活機動組合。多學科專家組協助進行患者VTE風險評估并制定VTE患者預防與治療方案，同時加強對科室醫務人員的院內VTE防治知識培訓，以提高針對發生PE患者的搶救效率，加強圍術期VTE風險管理。

術前推薦采用Caprini模型[49]評估VTE風險：1）計算風險評分；2）判斷風險等級[50]。同時，對于疑診為首發下肢DVT的患者，建議用DVT驗前概率（Well’s評分系統）進行臨床評估來指導診斷，而不是所有患者均行相同的檢查，通過驗前概率評估、D-二聚體檢測以及超聲檢查的聯合應用作出診斷[51]。所有患者均應盡早下床活動，對低危及以上風險者以預防VTE為主，均衡考慮VTE及出血風險，依據MDT方案采取適當的機械或（和）藥物預防VTE，期間適時調整策略，對手術患者的預防措施應實行7～14 d或持續到出院。對VTE風險高而出血可能較小且不能耐受肝素類藥物的患者，可采取磺達肝癸鈉或阿司匹林進行藥物預防。對明確患有下肢DVT者，不建議預防性置入下腔靜脈濾器[46-48]。對手術患者需以藥物長期抗栓治療時，應通過MDT綜合決定是否停藥以及停藥期是否行橋接治療，減少圍術期凝血障礙發生。

4.9 精神心理類疾病

大多數系統性疾病（冠心病、高血壓、糖尿病等）均為身心疾病，口腔癌患者并發系統性疾病時往往伴有更加明顯的心理應激反應或情緒障礙，如焦慮、抑郁、恐懼等，這些負性心理情緒嚴重影響治療效果和患者的生活質量，甚至可能加速口腔癌惡化進程。隨著心理社會腫瘤學的提出，其作為一門新興交叉學科越來越受到臨床醫師的重視，是多學科合作不可或缺的部分。精神科醫師、心理科醫師等應積極參與到口腔癌的MDT中，調節并改善軀體精神癥狀，對患者的心理社會問題進行治療，強化醫患溝通[52]。在MDT中加入精神心理方面的診療意見有助于改善部分臨床醫師只聚焦于軀體癥狀的觀念[53]。

口腔患者的軀體癥狀與心理癥狀常相伴并存，心理癥狀由軀體癥狀誘發后又導致其加重。因此，不僅要關注對軀體的對癥診治，更要對情緒心理的診療給予重視[54]。以術后譫妄（postoperative delirium，POD）為例，口腔癌本身及其并發癥均可能導致譫妄的發生，許多相關治療如手術、化療等也會增加POD風險[55]。通過對多種危險因素進行提早干預來預防和治療POD，術前合并多種系統性或精神性疾病、血清白蛋白高、酗酒或藥物濫用、吸煙史、術后失眠等均是發生POD的重要危險因素[56-58]。對于高風險住院患者，建議每日觀察患者在認知、軀體功能或行為方面是否發生改變或波動，如果有任何的改變出現，應由經過培訓的人員進行評估以確定譫妄的診斷[56]，并通過MDT團隊采取綜合措施來干預潛在的問題，預防可能的不良事件。圍術期對麻醉深度加強監控，完善鎮痛，做到POD早期診斷及時處理[57]。必要時給予藥物治療，小劑量應用氟哌啶醇和（或）非典型抗精神病藥物，但不宜常規應用苯二氮卓類。針對于酒精濫用者預防POD，可應用α2受體激動劑（右美托咪定或可樂定）、長效苯二氮卓類、抗精神病藥物和適量酒精[56-57,59]。此外維持術中血壓穩定，防止低氧血癥，可能對POD預防有一定作用[60]。同時，構建一個有益認知、社交、情緒的環境可能有利于對POD的預防和治療。

4.10 合并多種系統性疾病患者MDT

臨床上患者往往合并多種全身系統疾病，此時，需要多科室專家進行集中會診討論，對患者不同的病情，以及病情嚴重程度、進展速度、對口腔癌圍術期與后繼治療可能產生的影響等相關因素進行綜合考慮，制定個性化治療方案。由于病種多，參與成員不固定，組織需要一定磨合期，因此這不僅需要在單病種MDT的基礎上增加會診專家團隊成員，更需協調員及主持人有較高的組織能力，同時對制訂的診療方案能夠妥善執行，并及時與相應科室就系統性疾病相關治療進展進行交流溝通，建立良好的反饋，根據患者情況對診療方案進行動態調整。通過主診科室與各相關科室協調合作，使患者得到適合病情的最佳治療，減少圍術期不良并發癥的發生，增強治療效果，達到延長患者生存期、提高生活質量的治療目的。

4.10.1 高血壓合并冠心病 血壓水平與心腦血管病發病和死亡風險之間存在密切的因果關系。收縮壓每升高2.67 kPa或舒張壓每升高1.33 kPa，在行非心臟手術時，圍術期出現心血管事件而死亡的相對危險度呈倍數增高[11,14]。因此，血壓控制既要降低心臟負擔又要改善心肌供血，圍術期MDT的開展對于心臟內科醫師充分了解患者情況，與各相關科室共同評估圍術期心血管風險，進行血壓的有效控制，實現“降壓又護心”的治療目標是十分必要的。對高血壓合并冠心病，通常推薦β受體阻滯劑和ACEI、ARB作為首選，尤其是伴有心衰、左心室功能不全等患者優先考慮使用ACEI，不能耐受者以ARB替代。同時，ACEI、ARB對合并有糖尿病的患者血壓控制也有良好效果。如不宜采用β受體阻滯劑，在患者不伴有左心室功能障礙的情況下可行非二氫吡啶類（如維拉帕米）藥物治療，但對有癥狀的冠心病患者行β受體阻滯劑和非二氫吡啶類聯用時需注意其可能增加心動過緩和心力衰竭的發生風險。高血壓合并穩定型心絞痛或冠心病的患者在使用抗血小板藥物或抗凝藥物時無特殊禁忌證。對于正在接受抗凝或抗血小板治療的患者，若血壓過高難以控制，需立即降壓以降低出血性腦卒中的發生風險。高血壓合并冠心病患者血壓推薦控制＜18.66/12.00 kPa，能耐受者可＜17.33/10.66 kPa，同時維持舒張壓＞8.00 kPa，對高齡或伴有嚴重冠狀動脈狹窄等情況的患者，避免血壓過低[11,35]。在治療期間應嚴密觀察血壓的變化，及時將治療情況向心臟內科醫師進行反饋，并根據患者全身情況、血壓控制效果等及時調整口腔癌相關治療計劃，靈活實施MDT治療方案。

4.10.2 高血壓合并糖尿病 高血壓患者常合并有血糖升高，兩者互為高危風險因素。控制高血壓可顯著降低糖尿病并發癥發生和發展的風險，同時，良好的血糖控制與高血壓合并糖尿病患者的心腦血管風險改善顯著相關[11,17]。一般兩病合并者血壓應該控制＜17.33/10.66 kPa，對高齡或伴嚴重冠心病者可以適當放寬要求。強調藥物干預和生活干預相結合方式綜合調控血壓血糖。對伴血壓升高的糖尿病患者常見降壓藥物均可使用，以ACEI、ARB為核心用藥[17]。新型鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑或胰高血糖素樣肽（glucagon-like peptide 1，GLP-1）受體激動劑在降糖降壓方面均有作用，且能減輕體重，降低心血管不良事件的發生風險[11]。用藥時應關注降壓藥與降糖藥之間的相互影響[11]。由于糖尿病患者易出現夜間升壓現象，可實行24 h動態血壓評估，由此指導并調整用藥種類劑量及用藥時間。以長效藥物作為首選從而有效維持血壓平穩，以減少晝夜波動，預防心腦血管不良事件發生[17]。圍術期MDT有利于口腔癌治療過程中更好地協調內分泌科和心臟內科，使兩科室能夠同步了解患者相關的臨床資料，通過會診和討論，針對患者病情，制訂針對性診療方案。

4.10.3 糖尿病合并冠心病 糖尿病是心血管疾患的獨立危險因素。與非糖尿病人群相比，糖尿病患者發生冠心病的概率是非糖尿病者的2～4倍。對存在空腹或餐后血糖升高但未確診為糖尿病者，其心血管疾病風險高于健康者[17]。對普通冠心病患者的血糖應做到：FPG＜7.0 mmol·L-1，餐后2 h血糖＜10.0 mmol·L-1，HbA1c＜7.0%；若糖尿病患者病史短，癥狀輕則可控制HbA1c＜6.5%，終末期慢性病者則可放寬至HbA1c＜8.5%甚至＜10%，同時應避免低血糖誘發不良事件。伴有高血壓的患者ACEI和ARB是治療的重要組成部分，減少出現心血管事件的同時改善微血管病變及延緩大血管病變進展，提高預后效果，ARB還可用于伴微量白蛋白尿者的治療。抗血小板藥物及硝酸酯類藥物均可用于冠心病合并糖尿病患者。β受體阻滯劑用于冠心病合并糖尿病患者獲益大于風險[17,61]。對于口腔癌患者，圍術期禁食、鼻飼飲食等使得血糖調控更加困難，通過MDT在內分泌科、心臟內科及營養科等相關科室醫師的指導下，對多重危險因素進行綜合控制從而降低圍術期不良事件發生的風險。

4.10.4 合并多種系統性疾病 口腔癌患者尤其是老年患者可能伴發多種全身系統性疾病，除常見的心血管、內分泌及呼吸系統疾病外，全身情況往往更為復雜，其他系統疾病也必須給予重視。伴發疾病的增加使得圍手術期管理的難度增加，治療過程中各系統并發癥的發生概率增加，此時，MDT診療制度的優勢更加明顯。通過充分發揮MDT診療模式的主觀能動性，靈活調整參與科室，發揮其多學科優勢，集中各學科專家的知識與經驗，將不同科室的工作緊密相連，提高治療效率，優化治療方案。針對復雜病例，患者的病歷資料是否詳盡至關重要。組織MDT討論會議應提供患者的完整病歷資料，包括病例說明和相關檢查結果等，以便給予治療建議。患者信息不完整則可能導致治療方案不恰當，治療時間延長。對于后繼需要進一步完善相關檢查的病例，應及時向相關科室進行結果反饋，必要時可舉行不止一次MDT討論，以達到最佳治療效果。

5 展望

MDT模式有利于合并全身系統性疾病的口腔癌患者綜合序列治療的開展，使患者得到與病情相適應的最佳治療，更好地保障患者圍術期安全，提高醫療質量。MDT案例的診療反饋和經驗總結還可以為日后相近患者的診療提供指導。MDT過程中針對復雜疑難危重的病例討論，可以促進專科醫師開闊視野，增強綜合思維能力，從而培養更多復合型人才。通過MDT對復雜、疑難病例的資料收集整理以及全程隨訪，完善了臨床病例的積累，對臨床科研工作的開展提供有力支持，為相關研究設計提供了多元化思路。而且，MDT使得各學科之間積極溝通協作，相互協調配合，打破了學科之間的界限，對于增進學術交流，培養團隊精神，增強醫院凝聚力，均有重要作用。

總之，MDT診療模式的建立和完善，對提高口腔癌合并全身系統性疾病患者的治療效果非常必要；同時，其方案不是機械不變的，必須堅持因人而異的設計理念，在臨床實踐中不斷調整，以便更好地服務于患者。

致謝：感謝山東第一醫科大學附屬省立醫院王榮教授、王欣教授、管慶波教授等在論文撰寫過程中給予指導和幫助，感謝山東第一醫科大學附屬省立醫院吳海威醫師、于淼醫師在論文撰寫過程中所作的工作。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。