張良英教授補腎活血湯內外合治薄型子宮內膜月經過少的臨床觀察*

王雙嬌，高建紅，董曉云，卜德艷

(1.文山市人民醫院，云南 文山 663000；2.云南中醫藥大學，云南 昆明 650500；3.云南中醫藥大學第一附屬醫院，云南 昆明 650021)

薄型子宮內膜（thin endometrium）是指低于能夠獲得妊娠的最小子宮內膜厚度，即閾厚度。關于該閾厚度的標準目前尚無統一說法，大多學者[1-3]認為在促排卵周期中hCG日或在自然周期中LH峰日或最大卵泡徑線≥18 mm時子宮內膜厚度≤7 mm，是更為合適的閾值并在臨床中廣泛應用。目前薄型子宮內膜的發病率達為2.4%[4]。月經過少在祖國醫學中是指月經周期正常，但月經量明顯較平時正常月經量的1/2少，或少于20 mL，或行經不足2 d，甚或點滴即盡[5]。隨著輔助生殖技術（assisted reprouctive technology，ART）應用不斷增加，目前關于子宮內膜過薄對月經改變和臨床妊娠率、活產率、流產率及不良妊娠狀態的影響也引起了廣大學者的關注，而如何改善薄型子宮內膜狀態更是是研究的熱點和難點，有研究表明[4-7]薄型子宮內膜不僅影響妊娠結局，還增加自然流產的風險，同時也是導致不孕、月經過少甚至閉經的重要因素。

薄型子宮內膜月經過少若長期失治可進一步發展為閉經、卵巢早衰、復發性流產、不孕及反復體外受精聯合胚胎移植助孕失敗等，嚴重影響婦女的身心健康[7]。目前臨床上治療薄型子宮內膜月經過少常采用激素類藥物治療，雖可取得一定療效，但由于其大劑量的使用，故適應人群有一定的局限性，且存在一系列不良反應，常見的有血栓、卵巢功能廢用性退化等，且停藥后子宮內膜薄、月經量少等癥狀容易反復。中醫學在治療薄型子宮內膜月經過少具有特有的優勢，主要以各醫家臨床經驗辨證施治為主，尚無大樣本的可推廣研究。本研究觀察了張良英名老中醫經驗方補腎活血湯、補腎活血湯+坐灸儀、補佳樂+黃體酮軟膠囊的臨床療效，現將結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 診斷標準 符合《中醫婦科學》[8]中關于月經過少及薄型子宮內膜的診斷標準，同時符合《中藥新藥臨床指導研究原則》[9]中關于腎虛血瘀證的中醫辨證分型標準者。

1.2 納入標準 ①120例于2018年1-12月間診治于云南中醫藥大學第一附屬醫院及昆明市婦幼保健院婦科門診的腎虛血瘀證薄型子宮內膜月經過少者；②20～45歲之間；③近3月未服用其他藥物治療者；④自愿完成本研究及隨訪者。

1.3 排除標準 ① 乳腺、子宮、內膜等器質性病變及妊娠者；② 血栓相關性疾病者；③ 內分泌失調及相關疾病者；④重要臟器及造血系統嚴重疾患者，慢性消耗性疾病者；⑤皮膚疾病，不適宜坐灸儀治療者；⑥ 不能配合的精神異?；颊撸虎?對治療藥物或治療方法過敏者；⑧不能遵醫囑執行者。

1.4 剔除和脫落標準 ① 因主動或被動因素而中斷治療者；②試驗中發現不符合納入標準者。

1.5 一般資料 將120例患者隨機分為3組，每組40例。3組患者年齡、病程以及治療前主癥、次癥、遺失血塊量、總評分、內膜厚度、經量、經色質評分、E2值比較均無統計學意義（P>0.05），即無明顯差異，具有可比性。

2 治療方法

治療組1給予張良英教授經驗方補腎活血湯（熟地，山茱萸，茯苓，牡丹皮，肉蓯蓉，山藥，炙黃精，女貞子，淫羊藿，枸杞子，炒菟絲子，川芎，當歸，白芍，三七粉，益母草，甘草）。服法：處方以江陰天江配方顆粒配制，3 盒/劑，1 盒/次，3 次/d，150 mL 開水溶解后，飯后溫服。治療組2在治療1組基礎上加用坐灸儀（廣州動力源有限公司，型號：ZXY-808W），調至6～8檔（視溫度及個人耐受程度而定），每次30 min，隔天1次，治療11次，共21 d。對照組予補佳樂（戊酸雌二醇片，拜耳醫藥保健公司，國藥準字J20130009，1 mg×21 片/盒），月經第 5 天服用，1 mg，2次/d，連服 21 d。于服用補佳樂的第12天加用黃體酮軟膠囊（浙江愛生藥業有限公司，國藥準字H20031099，100 mg×12片/盒），200 mg，1 次/d，口服，連續 10 d。3 組均以 1個月為1個療程，從月經第5天開始觀察（每療程治療21d），統計3個療程的療效。

3 觀察指標

3.1 療效觀察指標 3組分別于治療前和治療3個月結束后第1次月經周期的第2-3天采用化學發光免疫法檢測雌激素（E2）水平；記錄3組（經陰道或經直腸）B超檢查于治療前和治療每月月經第12天開始監排，當最大卵泡徑線≥18 mm時記錄內膜厚度；統計3組治療期間不良反應發生情況。

3.2 安全性指標 ① 血常規；② 肝、腎功能；③ 凝血；④乳腺彩超。

4 臨床療效判定標準

參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[7]以及本實驗自身要求擬定，以療效指數n（治療前后癥狀評分的差值與治療前癥狀評分的百分比）作為療效判定值。中醫臨床癥狀以及體征基本消失者，n≥95%為治愈；明顯緩解者，70%≤n＜95%者為顯效；有所緩解者，30%≤n＜70%為有效；無緩解甚至加重者，n＜30%為無效。

5 統計學處理

數據運用SPSS25.0系統軟件進行統計。計數資料以卡方檢驗或Fisher精確檢驗統計；計量資料組內前后比較，以配對樣本t檢驗或Wilcoxon符號秩和檢驗進行統計；組間比較以單因素方差分析或Kruskal-Wallis H檢驗進行統計。若P<0.05，則差異具有統計學意義，再行兩兩比較。以α=0.05為檢驗水準。

6 結果

6.1 臨床療效比較 治療后，對照組、治療組2臨床療效均高于治療組1組（P＜0.05），治療2組與對照組臨床療效的比較差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組臨床療效比較 n（%）

6.2 治療前后主癥、次癥、遺失血塊量評分比較 治療組2、對照組改善主癥療效優于治療組1；治療組1、治療組2改善次癥療效優于對照組；治療組2改善遺失血塊量療效優于治療組1及對照組，見表2。

表2 3組治療前后主癥、次癥、遺失血塊量評分比較（±s，n=40）

表2 3組治療前后主癥、次癥、遺失血塊量評分比較（±s，n=40）

注：各組組內與治療前比較，△P＜0.01；治療后與治療組1比較，☆P<0.05，★P>0.05；治療后與治療組1比較，□P<0.05，■P>0.05；治療后與對照組比較，?P=0.041<0.05；與對照組比較，◇P<0.05，◆P>0.05。

主癥評分 次癥評分 遺失血塊量評分組別治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 1 10.30±2.151 4.45±2.810△ 8.80±1.924 2.40±2.550△? 9.58±1.174 3.58±2.427△☆治療組 2 10.10±2.307 2.20±2.594△◆☆ 8.55±1.839 2.25±2.687△◇★ 9.55±1.300 2.48±1.987△◇對照組 9.80±2.472 2.50±2.342△□ 8.48±2.428 3.23±2.142△ 9.43±1.279 3.80±3.023△■

6.3 治療前后總癥狀評分比較 治療組2改善總癥狀療效優于治療組1，見表3。

6.4 治療前后內膜厚度、經量、經色質評分比較 治療后治療組2、對照組子宮內膜厚度、經量均高于或大于治療組1；治療組1、治療組2改善經色質療效優于對照組，見表4。

6.5 治療前后E2水平比較 治療后對照組明顯雌激素水平高于治療組1及治療組2，見表5。

表3 治療前后總癥狀評分比較（±s，n=40）

表3 治療前后總癥狀評分比較（±s，n=40）

注：組內與治療前比較，△P<0.01；治療后與治療組1比較，■P>0.05；治療后與治療組 1比較，☆P<0.05；治療后與對照組比較，◆P=0.051>0.05。

治療前 治療后治療組 1 28.68±3.879 10.43±6.939△組別 總評分治療組 2 28.20±4.519 6.93±6.806△◆☆對照組 27.70±5.478 9.53±7.035△■

表4 治療前后內膜厚度、經量、經色質評分比較（±s，n=40）

表4 治療前后內膜厚度、經量、經色質評分比較（±s，n=40）

注：組內與治療前比較，△P<0.01；治療后與治療組1比較，☆P<0.05，★P>0.05；治療后與治療組1比較，□P<0.05；治療后與對照組比較，?P<0.05；治療后與對照組比較，◇P<0.05，◆P>0.05。

內膜厚度評分 經量評分 經色質評分組別治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后治療組 1 3.40±1.374 1.80±1.556△ 4.00±1.359 1.90±1.499△ 2.90±1.105 0.65±0.949△?治療組 2 3.45±1.431 0.65±0.949△◆☆ 3.80±1.344 1.05±1.280△◆☆ 2.65±1.145 0.50±0.987△◇★對照組 3.50±1.414 0.35±0.893△□ 3.75±1.214 0.85±1.001△□ 2.75±1.080 1.30±1.244△

表 5 治療前后 E2（pmol/L）比較（±s，n=40）

表 5 治療前后 E2（pmol/L）比較（±s，n=40）

注：組內與治療前比較，△P<0.01；治療后與治療組2比較，★P>0.05；治療后與治療組 1比較，□P<0.05；治療后與治療組 2 比較，◇P<0.05。

E2組別治療前 治療后治療組 1 200.56±90.30 241.00±92.51△★治療組 2 227.18±81.97 256.51±85.12△對照組 219.22±82.57 323.81±91.18△□◇

6.6 不良反應 3組治療期間不良反應發生率比較差異無統計學意義（P＞0.05），即3種治療方法不良反應的發生率無明顯差異。

7 討論

薄型子宮內膜所致的月經過少是臨床中常見的婦科多發性疾病，該病的發生發生有著復雜的病因病機，甚或有較多不明原因發病者，且該病的發病率逐年升高。同時目前子宮內膜過薄仍是影響臨床妊娠率的關鍵環節，也是導致不孕、月經過少甚至閉經和反復流產的重要因素。若長期失治誤治，可能導致月經后期、過早絕經、卵巢早衰等一系列不良后果，甚至可引起不孕、反復流產及IVF反復失敗等[7]，從而增加家庭及社會矛盾。目前，隨著科學技術的發展，ART已成為人類生殖的重要元素，隨著不孕癥患者的增加和我國二胎政策的實行，人們對ART治療的期盼和要求也日益增長，而尋求改善子宮內膜條件及糾正薄型子宮內膜的行之有效和可廣泛推廣應用的治療方案已是臨床醫生和科研工作者正在積極攻克的內容，本病影響著廣大患者的身體健康、生活質量及家庭的幸福。

本研究運用張良英教授經驗方補腎活血湯加減為內服藥方，張老為國家級名老中醫，在婦科疾病的治療上有著豐富的臨床經驗，對月經病、不孕癥、妊娠病等疾病治療均有著較深的造詣。張老認為，肝腎脾之間能否正常的協同作用，關系著月經是否能夠正常來潮。肝腎為先天之本，同起源于生殖之精，受后天之精充養，可藏精而化血。如若先后天精氣不足，再加之肝腎虧虛，氣血的化生受制，使血海不充，再加之血運不暢，以致內膜不得氣血之濡養，而致內膜菲薄，及經血減少。同時應運而生的瘀血、痰濕等病理產物阻滯胞脈胞絡而致胞宮失養，內膜無以生長進而經水澀少，臨床中以腎虛血瘀證多見。

張氏補腎活血湯，是以六味地黃丸化裁而來：方中熟地黃、山茱萸滋補肝腎之陰，以益先天之本；山藥健脾益胃，以補后天之本。二者共為君藥。淫羊藿、肉蓯蓉補腎，益精血，鞏固先天之本；炙黃精健脾益氣，鞏固后天之本；當歸、川芎二者可補血活血、養肝調經，并增行氣之力，促進氣血運行；炒菟絲子、女貞子、枸杞子三者以增滋補肝腎之功；益母草、三七粉調經活血化瘀，共為臣藥。茯苓佐山藥，增健脾滲濕之功；丹皮清熱涼血，防上方溫燥傷津，并加強活血化瘀之功；白芍收斂肝陰以養血，與熟地、當歸同用以加強補肝腎、益精血之功，共為佐藥。甘草調和諸藥，為使藥。全方共同協同，健脾益氣、補益腎精，充養氣血，使內膜得精血之濡養，則內膜可正常生長化生；血海得以充盈，則經血有充沛之源，故上方合用，可以達補腎活血養膜之效。

熟地、淫羊藿、女貞子、肉蓯蓉、菟絲子[10-16]在西醫藥理研究中，均可明顯改善E2的水平；而枸杞子[17]更是可有效加強“下丘腦-垂體-性腺軸”的調節作用，兩者協同，在促進機體內分泌的調節上起到了重要的作用，即達到類雌激素樣作用，從而促進子宮內膜的生長。牡丹皮[18]、當歸[19-20]、川芎[21]、益母草[22]、三七粉[23]可有效改善機體血液循環，從而增加子宮內膜的血液供養，促進內膜生長，并有增加月經經量、改善月經色質的作用。故全方在西醫藥理研究中，可以有效促進機體血液循環、改善患者體內E2水平，降低血液粘稠度，從而達到改善內膜厚度、增加經量的療效。坐灸儀有機結合了艾灸、磁療及紅外線三者之功。艾灸通過溫通經絡、行氣活血化瘀[24]，刺激盆底經穴，改善局部微循環[25]。磁療、紅外線均有提高局部膚溫、促進血液循環，改善血液粘稠度[26-28]的作用。坐灸儀合三者之力以改善胞宮血液循環，調節其內環境，進而改善內膜狀態來治療月經過少和薄型子宮內膜所致不孕、反復流產及IVF失敗患者。

本研究結果顯示，張老經驗方補腎活血湯聯合坐灸儀的內外合治法在治療本病上有明確協同作用，可提高臨床療效，有效改善中醫證候，且無明顯不良反應，適用人群廣泛，臨床上患者依從性良好，用藥安全，提示本治療方案可作西藥激素治療有禁忌癥或對服用觀察劑量補佳樂無效又不愿加大激素劑量的患者的替代治療方法。但本研究觀察樣本量及觀察時間有限，且未能對患者進行遠期隨訪，尚需進一步研究。