長護險背景下失能人群機構護理等級評定標準研究

吳海波 張珺茹 沈玉玲 江西中醫藥大學經濟與管理學院

研究表明，目前我國有高達4000余萬因年老、疾病、傷殘、意外、智障等原因而導致的失能、半失能人群（吳海波、雷涵、李亞男，2017），其中重度失能、失智人員近1000萬（劉同昌，2016）。龐大的失能人群必然給個人、家庭和社會帶來不可小覷的沉重的事務性負擔與經濟性壓力。面對不可回避的失能問題，國家人社部決定在青島、上海等15個地區開展長期護理保險試點工作，希望通過政府購買服務的方式，委托保險公司為失能人員做好護理服務工作。為失能人群提供優質、高效、便捷的護理服務不僅是維護失能人員基本生存權利和生命尊嚴的需要，同時也是提高其生活質量、減輕失能家庭事務性和經濟性負擔的需要。然而，當前我國護理服務的市場供應還遠不如人意，尤其是機構護理服務還很不完善，存在服務項目不清晰、服務內容不明確、服務依據不科學、服務頻率不合理、服務時間不精準等諸多問題。國內外實踐經驗表明，解決諸如此類的問題，關鍵是要在分清失能等級的基礎上，劃分護理服務等級、評定護理服務標準，只有這樣，才能真正為不同失能人群提供形式多樣、內容豐富的精準化護理服務。

一、機構護理存在的主要問題

所謂“機構護理”，是指為了提高失能人員的生活質量、改善失能人員的生存狀況、延長失能人員的生命周期、幫助失能人員恢復健康等，由專業護理機構、專業養老機構、社區養護中心、醫養結合型醫療機構等各種專業機構為失能人員提供的包括生活照料、康復指導、病情監測以及心理安慰等在內的各種非醫療性護理服務。

當前，我國機構護理還處于起步階段，還存在諸多亟待解決的現實問題。具體表現為：第一，護理機構數量嚴重不足，尤其是專業性較強的大型或連鎖型護理機構太少（孫可、孫超、胡慧秀，2019）。我國雖然早在上世紀90年代就已進入了老齡社會，但居家護理意愿一直占據主導地位，民眾的機構護理意識始終不強，導致我國機構護理市場起步較晚，迄今還處于起步和摸索階段。第二，護理機構結構不合理。在目前為數不多的護理機構中，大多數還是以低端養老機構和并不專業的社區與鄉鎮醫療衛生機構為主，中高端專業護理機構和醫養結合型醫療機構缺失較為嚴重。第三，機構分布不合理且可及性差。大多數護理機構都分布在大中城市，而廣大的鄉村，尤其是偏遠農村地區卻很少有專業護理機構分布，導致鄉村地區的護理服務可及性差（李珍，2018）。第四，護工方面的問題較為突出。護理服務工作做得好不好，是否有足夠多的高素質護工是關鍵。然而，當前護工問題還非常突出，主要體現為護工數量嚴重不足、護工流失率高、護工職業素養偏低、護工年齡及性別結構不合理（大多數護工年齡偏大且男女比例嚴重失衡）、護工招聘難等。

除上述問題外，當前，我國護理市場還有一大問題不容忽視，即面對失能程度不一的護理對象，護理服務通常等級不明甚至等級不分。且不說居家護理毫無等級可言，就連機構護理也往往忽視了服務劃分等級的必要性。機構給不同失能人員提供的服務在項目、內容、依據、頻率和時間等方面差別并不明顯，有的甚至千篇一律。這樣的服務不僅簡單、單一，而且缺乏針對性，難以達到“提高失能人員生活質量、維護失能人員生命尊嚴、為失能人員提供精準服務”的服務要求與目的。

二、機構護理劃分等級的必要性

面對機構護理存在的上述種種問題，在劃分失能等級的基礎上，加快護理服務等級評定步伐，可謂勢在必行。這一方面是破解機構護理現存問題的需要，另一方面也是明確護理機構職責、提高護工護理水平、節約機構護理成本、提升機構服務效率的需要，同時更是為失能人員提供精準化服務的需要。

（一）明確護理機構職責的需要

護理機構多種多樣，既有專業的護理院、社區護理中心，也有各種類型的養老院、養老中心，同時還有醫養結合型醫療機構等。不同的機構自身條件與能力各不相同，在護理服務的提供方面具有不同的優勢與特色，有的擅長生活照料，有的擅長意外護理，有的擅長疾病看護。護理服務劃分等級的目的，實質上也就是要讓護理機構明確自己的職責定位，引導專業的機構做專業的服務，面對形形色色的失能人員，不要越俎代庖、面面俱到（曹信邦、張小鳳，2018）。

（二）提高護工護理水平的需要

如果護理不分等級，就意味著護工必須是萬能的，然而這幾乎是不可能的。一方面，護工的精力是有限的，他們不可能將有限的精力投入到無限的護理工作中；另一方面，護工所掌握的護理技能也是有限的，某一個護工可能精通某一方面的技能，而不是所有的護理技能。在此背景下，萬能的護工其實也就意味著護理水平的一般化和護理效率的普通化。如果對服務劃分等級，進行相應的技能培訓，護工也就能夠由原來的“萬能型”變成“專業型”，從而有效提高其服務能力與水平。

（三）提升機構服務效率的需要

不同的失能人員，應該給予不同的服務。張三需要的服務，未必適合李四。如果每個人的服務都千篇一律，這就必然意味著對某些人而言，有些服務是多余的或者無效的。如果在失能人群劃分等級的基礎上，根據不同的等級提供不同的護理服務，不僅能有效提高服務效率，而且還能節約服務成本，將無效的服務項目排除于服務內容之外。

（四）為失能人員提供精準化服務的需要

眾所周知，導致失能的原因是多方面的，既有疾病、年老方面的原因，也可能是因為傷殘、意外所致，因此，失能的表現形式也多種多樣。因疾病、年老方面的原因導致的失能，通過科學、專業的護理，部分失能人員是可以恢復一定基本自理能力的，其生活質量能夠得到相應的改善；而因為傷殘、意外所導致的失能，往往具有不可逆轉性，護理只能讓其活得更有尊嚴，對于恢復其自理能力基本無幫助。由此我們認為，面對不同的失能人群，只有將護理服務劃分等級，才能真正為其提供精準、有效的服務。

三、機構護理等級評定標準的構建

機構護理要劃分等級，首先必須明確失能等級評定標準，構建失能等級評定指標體系，分清失能程度，根據失能的輕重緩急提供多樣化的護理服務。

（一）構建失能等級評定指標體系

失能等級評定指標體系的構建，首先必須通過德爾斐法（Delphi）篩選失能評定指標，即在廣泛征詢護理、醫療、康復、保險、監管等相關領域專家意見的基礎上，篩選失能等級評定指標，并根據護理對象失能等級的不同，從肢體功能、自理能力、思維能力、情緒能力、潛在風險等五個方面構建由輕度、中度和重度三個等級組成的失能等級評定指標體系。詳情如表1。

評分說明：肢體功能只要有一項指標不健全，即認定為重度失能人員。如果肢體功能無障礙，得分30分以上（含30分）者，認定為重度失能人員；得分15～29分之間者，認定為中度失能人員；得分14分（含14分）以下者，為輕度失能人員。表中選項均為單選，只能在A、B、C、D中選一項，各項加總即為最后得分。

（二）構建機構護理等級評定標準

在確立機構護理等級評定標準之前，首先必須明確護理服務等級。通常情況下，可將護理服務分為三個等級，即二級護理、一級護理和特級護理（柏亞妹、鐘琴、宋玉磊等，2019）。其中二級護理屬于基礎護理，其護理對象為輕度失能人員；一級護理為強化護理，其護理對象為中度失能人員；特級護理為專門性護理，其護理對象為重度失能人員。

?表1 失能等級評定指標體系

機構護理等級評定標準由護理服務項目、服務明細、服務內容、服務頻次和服務時間組成。護理項目通常包括個人衛生護理、飲食起居護理、居室衛生護理、醫療康復護理、生活照料護理等；服務明細與服務項目相對應，包括更衣、洗頭、理發等；服務內容是服務明細的具體說明，是護理服務的主體和核心；服務頻次是指一定時間內的服務頻率，是服務內容在時間上的保障，通常以日、周、月、季等為單位，特定情況下視具體情況而定；服務時間是指每一服務頻次所必須花費的具體時間，通常以分鐘、小時為單位，是服務質量的重要保證。根據護理服務對象失能等級的不同，護理服務標準也必然有所差異。

1.二級護理等級判定標準

二級護理是三類護理級別中等級最低的一類，其服務對象為輕度失能人員。所謂輕度失能人員，是指吃飯、穿衣、行走、翻身、如廁、洗澡、視聽等7個指標中，有1到2個指標有一定的障礙，但完全能自理的人。對輕度失能人員的護理，主要以個人衛生、居室衛生、日常生活等方面的護理為主，飲食起居、康復醫療方面的護理為輔。具體護理標準見表2。

2.一級護理等級判定標準

一級護理的服務對象為中度失能人員。所謂中度失能人員，是指吃飯、穿衣、行走、翻身、如廁、洗澡、視聽等7個指標中，有3到4個指標有一定的障礙，但基本能自理的人。對中度失能人員的護理，既要強調個人衛生、居室衛生和日常生活方面的護理，同時也不能忽視飲食起居和醫療康復方面的護理，具體內容見表3。

3.特級護理等級判定標準

特級護理的服務對象為重度失能人員。所謂重度失能人員，是指吃飯、穿衣、行走、翻身、如廁、洗澡、視聽等7個指標中，有5個以上指標存在較大障礙，完全無法自理的人。重度失能人員通常需長期臥床，因此，對其護理是全方位的，具體見表4。

四、機構護理等級評定標準構建中值得重視的若干問題

（一）允許等級評定標準存在差異性

為增強等級評定標準對不同機構、不同地區的適用性，等級評定標準在運用過程中并不要求全國一盤棋，各機構可以存在一定的差異（王莉，2018）。即各機構可根據自身軟硬件條件、所在地區經濟發展水平、失能群眾的護理服務需求等實際情況，對某些指標進行適當的調整；在服務內容、服務時間、服務頻率等方面均允許有一定差異。

?表2 二級護理等級判定標準

?表3 一級護理等級判定標準

?表4 特級護理等級判定標準

（二）強調等級評定標準的動態性

本研究構建的機構護理等級評定標準是基于長期護理保險一年多來的試點實踐，對當前正開展試點工作的15個地區具有很強的現實指導意義。但我國最終目的是要在不久的將來建立全國性長期護理保險制度，這就要求機構護理的等級評定標準能夠根據未來實際情況的變化從不同的角度和方面進行動態調整，即等級評定標準不是一成不變的，而應該隨著現實需求的變化做出相應的調整。

（三）重視等級評定標準反饋渠道建設

機構護理等級評定標準的構建不可能一蹴而就，是一個循序漸進、不斷優化和完善的過程。在此過程中，建立暢通的反饋渠道，注重信息溝通工作，不斷聽取來自經辦機構、承辦機構、護理機構、失能人群及其家屬的意見和建議，對于構建科學合理的等級評定標準具有十分重要的價值和意義。