從醫保角度分析病案管理存在的問題及對策

武 嬋

（南京市高淳人民醫院，江蘇 南京 211300）

近幾年來，隨著醫療行業迅速發展，醫院管理工作變得越來越重要，作為醫院管理的重要組成部分，病案管理不僅關系的醫療機構對患者的“舉證”，同時也在推進醫療保險制度的改革。從服務對象層面來說，病案管理人員的服務對象也在不斷變化，如今更是服務于衛生執法，保險公司等。在病案管理不斷改革背景下，病案管理中存在的問題必須得到有效的解決。

1 病案管理在醫保中的重要性

病案是一種醫療檔案，它記錄著醫務人員對患者患病情況的診斷，同時還包含對患者的檢查治療情況，因此病案的重要性不言而喻。合理的管理病案是非常重要的，如今病案已經成為醫療保險機構支付和理賠的重要依據。

1.1 病案的書寫和完整性管理影響醫保機構費用的支付與理賠

在病案的首頁，通常記錄的是患者在院治療期間的總結，所總結的信息能夠為醫療保險費率的計算提供完善的數據，而且對社保機構評估醫院總體水平具有重要意義。醫療保險制度主要遵循以下幾大原則，第一大原則是因病施治，第二大原則是合理檢查，第三大原則是合理治療，第四大原則是合理用藥，第五大原則是合理收費。如果患者所使用的藥品違反了國家基本醫療保險的用藥檢查規范，則統籌基金是不進行支付的。因此，病案的書寫必須要完整規范，尤其是患者所患有的疾病，其中最重要的是分類編碼，以上這些在一定程度上決定了醫保理賠的費率。除此之外，病案的完整性也是醫療保險機構理賠的重要依據，如果患者的病案不夠完整，這不僅會給臨床整治帶來一定的困難，同時對醫保的理賠影響非常大，很有可能對醫保的理賠產生負面作用[1]。

1.2 病案管理有利于解決醫保中醫療糾紛

在我國的醫療環境中，經常會發生醫療糾紛，而病案作為患者整個治療過程的記錄，對醫療糾紛的幫助非常大，因為它是醫療糾紛鑒定的重要材料。從法律的角度來說，病案具有非常高的法律權威性，病案所記錄的都是基礎事實，所以它才能夠成為法院判定的權威性文件，最大程度保護醫療人員的合法權益。

1.3 病案的管理影響著醫療保險的理賠進程

從醫療保險角度來說，病案是保險理賠的重要依據，在醫療保險理賠的過程中，醫保機構不能夠及時核查到病案情況，則很難進行理賠，也會大大影響理賠的速度。因此，病案管理人員要管理好病案，及時為醫療保險提供病案，在使用之后，及時收回整理。與此同時，病案管理人員應該完善病案的借閱制度，避免病案的損壞或丟失。

2 醫保中病案管理存在的問題

2.1 病案書寫環節存在的問題

對于病案管理來說，病案書寫的質量非常重要，這也是病案管理的核心內容之一。在醫院的病案管理調查中，人們發現了以下幾個重要問題，第一個問題是，由于醫護人員工作比較繁忙，所以在病案書寫時會疏忽大意，很容易出現病案書寫不夠真實也不夠全面的情況，還有一些病案資料會出現涂改的情況，這會大大影響病案在醫療糾紛中所起到的作用，更會影響病案司法鑒定的效果。第二個問題是，病案首頁內容填寫不夠完整，患者在填寫基本信息時容易出現差錯，有時甚至會出現混淆男女不分等情況，也有可能出現日期錯誤情況。第三個問題是，有些病案的診斷依據闡述不夠充分，經常會出現診斷名稱描述不標準的情況。第四個問題是，有一些病案的記錄非常混亂，經常會出現內容空洞問題，并沒有實質性內涵。第五個問題是，在電子病案的應用過程中，很多醫生會使用共同的模板，忽略了個體之間存在的差異性，同時也很難突出患者的特異性。之所以會出現以上各種問題，不僅與醫院病案管理人員流動性比較大有關，同時，與醫療服務對象個體差異甚大也有關。通過以上問題可以看出，我國醫院病案書寫規范化不足，而且病案的管理水平比較低，對病案質量的影響比較大。

2.2 病案的回收保管過程存在的問題

實際上，病案的回收保管工作同樣很重要，這也是病案管理工作中比較核心的部分，同時也是出現問題較多的部分。病案回收不夠完整會給病案管理工作帶來比較大的困難。經過大量的調查分析表明，病案不完整情況主要有以下幾種，第一種情況為缺頁漏頁現象，對很多檢查麻醉等內容記錄的不夠齊全，也會出現醫護人員忘記填補的情況。第二種情況是認識錯誤，很多醫護人員根本不重視24小時病案回收工作，經常會出現拖延的現象。第三種情況是忘記簽字，由于很多主治醫師比較忙，所以會經常忘記在病案上簽字。第四種情況是漏交病案，很多患者在治療過程中會經歷不同的科室，由于不同科室之間的病案工作交接并不規范，所以會經常出現忘漏交病案情況[2]。

3 提高病案管理工作的對策

3.1 完善病案質控管理

由于病案管理工作是全方位的，所以人們不能僅把工作和責任都歸結于病案管理本身，應該多多落實相關工作，將具體工作劃分給各個不同的職能部門，其中最為重要的是，病案質量控制管理就比較關鍵。醫院可以建立一個病案質量監控組織，將病案分為不同級別進行控制，保證病案質量監控管理，從基本上維護醫患雙方的權益。

3.2 提高病案管理人員的管理水平

關于如何提高病案管理人員的管理水平，大家制定了很多部相關法律法規，主要是為了讓病案管理人員能夠有良好的道德修養，同時還有高度的敬業精神。因此，無論是病案管理人員，還是醫務工作者，他們都應該掌握病案管理專業知識，提高自身的病案管理水平。除此之外，病案管理人員還應該對病案信息進行匯編，讓病案管理能夠適應新的醫保制度改革。

4 結束語

隨著我國社會的進步，醫療保險制度不斷的改革完善，人們的維權觀念意識越來越高，病案作為醫療活動的最開始憑證，應該維護醫患雙方的權益，體現出病案的價值。