升降散加減在膿毒癥毒熱證中的運用辨析

丁黎敏 陳佳麗 夏永良

作者單位：310006 浙江中醫藥大學附屬第一醫院

膿毒癥是由感染引起宿主反應的失調，從而導致了危及生命器官功能障礙，其具體的機制復雜，在急危重癥病房的發病率高，是引起患者死亡的重要原因之一，也是臨床治療的難點［1］。

臨床通過中西醫結合治療膿毒癥，顯示出較好的治療效果，中醫藥的參與可在膿毒癥早期截斷病勢，改善臨床癥狀以及并發癥治療等方面起到重要的作用。膿毒癥在中醫學中并無病名，根據其病癥的特點可歸屬于“外感熱病”、“溫毒”、“內陷”、“走黃”等［2］。其病因病機主要觀點為正氣不足出現毒熱蘊積、瘀血阻滯或腑氣不通。王今達教授通過對急危重癥多年的研究，結合中醫理論，提出將膿毒癥分為熱證、瘀證、虛證三大證［3-4］。之后基于對“肺與大腸相表里”的研究，進一步完善了膿毒癥的中醫辨證思路，提出“四證四法”［5］。“四證四法”辨證分型簡單，有利于臨床研究和運用。基于“四證四法”《中國嚴重膿毒癥/膿毒性休克治療指南（2014）》［6］將膿毒癥辨證分型為毒熱證、腑氣不通證、血瘀證及急性虛證4個中醫證型。

膿毒癥早期多以實證、熱證為主，多表現為毒熱證型。毒熱證患者熱毒熾盛，充斥三焦，臨床可見高熱、煩躁、舌質紅或紅絳、舌苔黃厚、脈洪數或細數，或見痰涕黃稠、面紅目赤、口干欲飲、小便短赤等癥。浙江省中醫院急診室在中西醫結合治療膿毒癥中積累了豐富的經驗，臨床中針對膿毒癥毒熱證型的患者，根據患者病癥特點，常以升降散化裁（擬清透解毒方）聯合西醫治療，取得了較好的臨床效果。本文將就清透解毒方治療膿毒癥毒熱癥的方解進一步辨析，以期對膿毒癥的中醫治療起到一定的指導意義。

清透解毒方，以升降散為基礎進行化裁，由蟬衣、僵蠶、片姜黃、大黃、水牛角、連翹、黃芩、苦杏仁、瓜蔞皮、茯苓、滑石、青蒿組成，可宣透上焦之郁熱，調暢中焦之氣機，清利下焦之濕熱，使一身之氣機調暢，三焦之熱邪得清宣，而營血之地可安也。

升降散此方之名出自于楊栗山的《傷寒溫疫條辨》，文中指出“溫病亦雜氣中之一也，表里三焦大熱，其治不可名狀者，此方主之”［7］。此方由蟬衣、僵蠶、片姜黃和大黃組成，是楊氏治溫的總方，升清降濁，能清表里三焦之大熱。蟬衣擅長祛風勝濕、可滌熱解毒；僵蠶能清熱解郁、勝風祛濕；蟬衣和僵蠶可升陽中之清陽。片姜黃行氣散郁、驅邪伐惡；大黃可通行上下，具有瀉熱通便的功效；片姜黃和大黃能降陰中之濁陰。全方升降兼使，通和內外，可清表里三焦之熱。相關研究顯示升降散具有抗炎、解熱鎮痛、免疫調節等多種功效［8］。藥理研究證實，僵蠶可以抑制G+菌、真菌，對腎上腺皮質的分泌有促進作用［9］；蟬衣能有效抑制機體的細胞免疫及非特異性免疫，可以降低毛細血管的通透性［8］；片姜黃可以抑制絲氨酸的活性及脂質的過氧化反應，減少粒細胞的浸潤，從而抑制炎癥的反應［10］；大黃對血漿及組織內的炎性介質有清除作用，可以降低患者血清中腫瘤壞死因子（TNF）、白介素（IL）和內毒素的水平，能結合細菌DNA從而抑制細菌的生長［11］。張靚等［12］對膿毒癥的瘀毒內阻證患者予以升降散聯合西醫治療，結果顯示其臨床療效優于單一的西醫治療，可能與減少炎癥因子的釋放、減輕炎癥的反應有關。朱亮等［13］研究顯示升降散可以降低炎癥因子的水平及炎癥相關指標，調控Th1/Th2和Th17/Treg相關的炎癥因子，改善患者早期的臨床癥狀，降低膿毒癥患者的中醫證候積分。

《素問》有言：“熱淫于內，治以咸寒，佐以苦甘。”膿毒癥早期熱毒熾盛，充斥三焦，水牛角味苦咸而性寒，入心肝胃經，可行清熱瀉火之功，于熱極動風者，具有定驚的良效；且其味咸入血，具有涼血解毒之效，恐邪熱入里，耗動陰血，變生他患，乃先安未受邪之地也。現代研究顯示，水牛角所含微量元素如Mg2+、Ga2+可能與解熱的活性相關［14］。黃芩味苦性寒，善入肺經，合水牛角可瀉心肺上焦之熱。連翹其性微寒而味苦，入肺心膽經，善于清熱解毒，具有輕宣之性而能透邪，可使營分之邪透出于氣分。王今達教授指出，對于毒熱證患者予以清熱解毒法治療，且同時此證治療的重要目的是要祛邪外出，因此常于清解藥中加入透邪之品，如連翹之屬［15］。苦杏仁具苦降之性，入肺經，長于降泄上逆之肺氣，宣暢上焦氣機。瓜蔞皮性甘寒而清潤，擅長清肺而化痰熱，且可生津潤肺燥，清肺中之痰，寬胸而利膈。脾胃為后天之本，脾在中央，以灌四方，中氣得復，頑疾始有轉機，在治療膿毒癥中，還應注重后天之本，顧護胃氣。李東垣《脾胃論》中有云：“脾胃之氣既傷，而元氣亦不能充，而諸病之所由生也”。葉天士《臨證指南醫案》云：“有胃氣則生，無胃氣則死，此百病之大綱也”。茯苓味甘而淡，其性平和，健脾利水滲濕，暢利中焦而不傷正，固護脾胃而不滯膩。滑石為甘寒之品，性滑而利竅，寒則能清熱，善利小便以清膀胱之濕熱，則邪有出路。青蒿味苦辛而性寒，入肝膽經，苦寒清熱，善入陰分而清陰分伏熱，熱入營血，諸藥治之而尤恐留邪于陰分，用之既病而防變，其芳香透絡，又可從少陽領邪外出，使少陽邪熱得以清。劉清泉教授認為青蒿具有“和、解、清、透”的獨特藥性，對于膿毒癥發熱具有良好的效果［16］。

膿毒癥早期以毒熱癥為主要證型，其中肺部感染最為常見。劉清泉等［17］曾調查了46例膿毒癥患者的中醫四診信息，將膿毒癥分為邪熱、痰濁、血瘀、血虛、氣虛和陽虛6種證型，以邪熱證為主，占73.9%。金靈燕等［18］研究顯示，膿毒癥患者毒熱內盛證型最為常見，其次是痰熱壅盛、腑氣不通證。李秦等［19］對105例嚴重膿毒癥患者研究顯示，呼吸道感染為主要原發病，其中熱證是最為常見的中醫證型。孔立等［20］膿毒癥研究顯示，肺部感染是引發膿毒癥主要原因，臨床中以實證為主，熱毒內盛證占60.61%。與以上研究一致，本科室前期對110例膿毒癥患者進行中醫證型分析研究，其中毒熱證占61.8%，是最主要證型，而肺部感染為引發膿毒癥的主要原因［21］。

清透解毒方，所含升降散既可宣發郁熱，又可降瀉濁陰，表里雙解、升降相施、宣熱降濁，引內郁之邪而出，邪去正存，陰陽得以平衡。在此基礎上加用水牛角、黃芩、連翹、苦杏仁、瓜蔞皮、茯苓、滑石、青蒿，凡藥十二味，具有宣上、暢中、清下作用，宣暢三焦氣機，輕宣轉氣而透邪，利水通便而清熱，使邪有所出，且入血而清熱，以防陰分留邪之變，固護中焦使正氣之不竭，抗邪于外，諸藥合用，其病乃平。膿毒癥病來兇險，中醫早期多從熱毒論治，本科借鑒先人之經驗，化裁升降散而擬“清透解毒方”，臨床用于膿毒癥毒熱證，療效頗佳，故陳方于此，與同道共享。