雙源雙能CT在急性大動脈閉塞腦梗死機械取栓后出血轉化鑒別的臨床應用

劉克勤 蔣琳 陳天文 殷聰國

近年來雙源雙能CT（dual-energy CT，DECT）在鑒別痛風結晶、分析膽囊結石成分等多臨床領域廣泛應用，部分研究也提出，DECT可通過不同能級下碘與出血的衰減特效不一致，從而嘗試鑒別術后出血和造影劑滲漏。通過對DECT影像后處理，分離出造影劑圖像（virtual unenhanced non-contrast，VNC）和碘疊加圖像（iodine overlay maps，IOM），進一步鑒別術后CT高密度征象為單純造影劑滲漏還是出血轉化。本研究擬評估上述基于DECT的后處理技術是否能有效的改善術后出血的誤診率。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 連續收集2016年1月至2018年10月期間在本院進行急診機械取栓，并于術后24h內完成DECT的大動脈閉塞腦梗死患者共109例。納入標準：（1）臨床癥狀、影像、體征綜合評估，診斷為急性大動脈閉塞腦梗死者；（2）經介入機械取栓治療（相關標準詳見指南及既往研究［1-3］）；（3）介入機械取栓治療24h內完善DECT，術后2～3d完善普通頭顱CT平掃。排除標準：（1）因特殊情況（如提前出院、死亡、患者拒絕等）影像資料不全者；（2）臨床資料、隨訪資料不全者。

1.2 DECT成像參數 采用西門子公司生產的雙能CT進行雙能掃描。掃描參數：球管電壓分別為80kV和140kV，視野（FOV）260mm，矩陣512×512，自動重建層厚0.75mm，層間距0.5mm，掃描螺距0.7，球管旋轉時間0.5s/轉。根據雙能掃描影像導出虛擬融合影像（融合系數0.3），融合為類似120kV的虛擬平掃影像，使用基于三類物質分析法的腦出血計算方法（Syngo，Siemens）生成去造影劑圖像（virtual unenhanced non-contrast，VNC）和碘疊加圖像（iodine overlay maps，IOM）。患者于術后2～3d行常規CT平掃明確診斷，掃描參數為管電壓120kV，有效電流340mA；螺距1.2，球管旋轉時間0.5s/圈，層厚5mm。

1.3 方法 由2名具有豐富臨床診斷經驗的高年資神經影像學醫師對虛擬平掃相進行影像評估，分析術后顱內高密度。顱內高密度定義為顱內CT值明顯高于周圍的灰白色區域。同時對VNC相及IOM相進行影像分析。單純基于DECT的虛擬平掃相，術后顱內高密度可被評定為單純造影劑外滲、術后出血或兩者兼有。結合DECT的VNC相和IOM相再次評估術后顱內高密度，并將上述結果與術后2～3d頭顱CT平掃最終出血評定進行對比。

1.4 觀察指標 對每一患者的術后虛擬平掃的顱內高密度征進行分析，分類為出血、單純造影劑滲漏或兩者皆有。再根據VNC相及IOM相結果重新評估，對比最終出血轉化結果，分別計算兩種評定方式預測最終出血的敏感度和特異度，從而評估基于術后虛擬平掃的顱內高密度解釋的準確性。

2 結果

2.1 患者一般情況 納入的109例患者中，2例因病情加重在復查頭顱CT平掃前自動出院，1例因死亡被排除。最終納入106例患者，其中男67例，女39例；平均年齡（71.56±10.34）歲。

2.2 DECT-虛擬平掃相 106例患者中，有27例（25.5%）未出現顱內高密度。余79例患者中，虛擬平掃相閱片判斷單純造影劑滲出者43例，造影劑滲出+出血轉化者27例，單純出血者9例。根據2～3d復查的16排頭顱CT平掃閱片結果，術后未出現顱內高密度的27例患者均未發展為出血轉化；判斷為單純造影劑滲出的43例患者中，14例最終影像提示存在梗死后出血轉化；判斷為單純出血的9例患者中，3例最終影像提示存在梗死后出血轉化；判斷為造影劑滲出+出血轉化的27例患者中，18例最終影像提示存在梗死后出血轉化（見圖1）。

圖1 急性缺血性卒中機械取栓后DECT表現示意圖。患者1:虛擬平掃相（A）見術后顱內高密度，影像閱片將其定性為僅出血；IOM相（B）提示存在少量造影劑滲漏，VNC相（C）提示存在出血轉化，基于DECT最終評為造影劑滲漏+出血轉化。患者2:虛擬平掃相（D）見術后顱內高密度，影像閱片將其定性為造影劑滲漏+出血轉化；IOM相（E）提示存在明顯造影劑滲漏，VNC相（F）提示無出血轉化，基于DECT最終評為單純造影劑滲漏

2.3 VNC相與IOM相 106例患者中，根據VNC相和IOM相結果可見，有27例（25.5%）未出現造影劑滲漏，且與虛擬平掃相中未出現顱內高密度的27例患者完全對應。余79例中，VNC聯合IOM相提示單純造影劑滲出者47例，造影劑滲出+出血轉化者21例，單純出血者11例。對照2～3d復查的16排頭顱CT平掃閱片結果，判斷為單純造影劑滲出的47例患者中，3例最終影像提示存在梗死后出血轉化；判斷為單純出血和造影劑滲出+出血轉化的患者中，最終影像均提示存在梗死后出血轉化。

2.4 DECT預測出血的準確性 結合上述結果，若僅通過虛擬平掃影像進行出血、造影劑滲漏判斷，對比最終出血影像數據，其對出血判斷的敏感性僅為60.0%，特異性為78.8%；而通過DECT后處理分離的VNC相和IOM相進行術后出血、造影劑滲漏判斷，對比最終出血影像數據，其對出血判斷的敏感性可提高至91.4%，特異度達100%。

3 討論

基于既往研究及臨床經驗可見，急性大動脈閉塞腦梗死急診機械取栓術常伴隨一定造影劑外滲。既往多個研究提示，動脈溶栓、機械取栓術后CT高密度發生率達31%～85%［4-5］，由于術式、術后完成CT檢查時機不同導致高密度出現率異質性較大。大部分造影劑滲漏于36h內基本吸收，極少數患者甚至可能出現造影劑滯留長達數日現象。其中CT術后高密度患者有40.4%～55.6%最終通過后續影像確認存在術后出血轉化［4-6，8］。而基于普通CT的出血判斷常會受到上述造影劑滲漏征象的誤導，顯著增加了假陽性率，且出血轉化的判定對影像醫師的臨床經驗要求較高。

基于目前大動脈閉塞腦梗死急性期治療指南及專家共識，建議于靜脈溶栓/機械取栓術后24h左右進行CT/MRI影像復查［1］，而后續急性期抗血小板聚集藥物的應用，以及心源性梗死患者抗凝二級預防啟動時機與患者是否存在出血轉化密切相關。值得注意的是，由于血管內治療的復雜性和個體性，部分進行聯合動脈溶栓、抗血小板聚集藥物動脈注射靜脈維持（如替羅非班）、球囊擴張和支架置入的患者，在術后24h內需要評估是否存在抗血小板聚集藥物禁忌，而造影劑出血轉化的混淆率高，對藥物應用造成了不小的困難。既往多項研究提示，僅基于術后普通CT成像的出血影像判斷敏感度為60%～85%，而采用DECT技術，可將出血判斷的敏感度、特異度均提升至90%以上［7-8］。而對術后出血的判斷準確率提升為圍手術期用藥提供了更好的影像依據。

綜上所述，基于DECT的后處理技術（分離VNC相和IOM相）可有效區分急性大動脈閉塞腦梗死急診取栓后的造影劑滲漏及出血轉化，相較于普通CT平掃，DECT可提供更準確、更豐富的影像信息，降低了讀片門檻，提高了臨床影像診斷的準確性，為圍手術期用藥提供依據。