雙人換藥流程在多級敷料傷口中的應用

武霞 陳曉玲

作者單位：224200 江蘇省東臺市人民醫院

換藥是傷口治療過程中必不可少的重要環節之一。隨著現代醫學發展，傷口專科護士培養，傷口護理不僅注重傷口的愈合率，換藥時患者的滿意度、疼痛管理、標準預防、資料的收集也得到臨床專家的重視。臨床實踐發現，傳統換藥流程在一些多級敷料的復雜傷口中存在不足。2019年本院對換藥流程進行改進，采用雙人配合換藥的方法，取得了良好效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2019年在本院門診換藥室、病房進行各類傷口換藥的622例次換藥作為觀察對象，共涉及患者75例。其中住院患者42例，門診患者33例；男40例，女35例；年齡34～75歲，平均54.5歲；壓力性損傷傷口42例，換藥例次332次；下肢靜脈潰瘍27例，換藥例次246次；切口感染或裂開6例，換藥例次44次。

1.2 方法 （1）分組方法：將換藥例次分為觀察組和對照組。護理人員兩人配合換藥的311例次作為觀察組，無配備兩人換藥的311例次作為對照組。入選標準：患者感知力正常，使用二級或二級以上敷料的各類慢性傷口。剔除標準：使用單層敷料的各類傷口。終止標準：傷口情況發生變化，換藥敷料由多級改為單層。所有換藥均由醫生參與并使用新型敷料完成。兩組患者年齡、性別、文化差異均無統計學意義（P＞0.05）。兩組換藥人員年齡、工齡、文化差異均無統計學意義（P＞0.05）。（2）分組換藥流程：對照組采用常規換藥護理流程，由醫生一人完成評估、準備、換藥到最后記錄的全部流程。觀察組采用雙人換藥流程，一位為醫生，一位為巡回者。具體流程為：①雙人交叉核對，查看患者相關檢查報告。②巡回者做好環境患者準備和解釋工作，手術者準備用物及做好自身準備。③醫生去除傷口上多級敷料后進行初步傷口評估并根據傷口情況準備可能需要的用物。巡回者對傷口進行測量拍攝。④醫生在換藥過程中，巡回者傳遞用物、記錄拍攝各過程、患者的病情觀察、患者和家屬健康教育以及處理突發情況。（3）觀察指標及判定標準：將兩組換藥時間、患者疼痛評分、資料收取完整率、操作是否符合無菌要求例數、患者滿意度作為觀察指標。判斷標準：①換藥時間：從核對醫囑評估患者開始到換藥結束。②疼痛程度：所有患者均采用面部表情疼痛量表，可以表達的患者由其直接指出評分，無法表達的患者在清創時通過觀察其面部表情來完成。③資料收取完整次數：包括原傷口情況，清創后傷口情況，各級敷料品種，缺一認為不完整。④操作是否符合無菌要求例數：在換藥過程中醫生的手碰到除手術器械、傷口以外的物品認為污染。⑤患者滿意度：換藥結束后由患者或家屬對換藥整體情況進行滿意、一般、不滿意認定。

1.3 統計學方法 采用SPSS 17.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用t檢驗，等級資料采用秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組換藥時間比較 觀察組換藥時間（22.47±8.35）min，對照組換藥時間（48.23±12.64）min，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

2.2 兩組患者疼痛程度比較 見表1。

表1 兩組患者疼痛程度比較（n）

2.3 兩組資料收取完整例數比較 見表2。

表2 兩組資料收取完整例數比較（n）

2.4 兩組操作符合無菌要求的例數比較 見表3。

表3 兩組操作符合無菌要求的例數比較（n）

2.5 兩組患者滿意度比較 見表4。

表4 兩組患者滿意度比較［n（%）］

3 討論

陳麗媛等［1］指出建立高效護理流程，可以提高工作效率、患者的滿意度和護理質量。換藥是融知識、技術、服務為一體的特殊操作，對患者的服務有著特殊的要求。這些要求必須融合在護理流程中，才能為患者提供滿意的護理。傳統換藥流程是由換藥者獨立完成換藥全過程，換藥耗時長，患者暴露久。在一些背部、臀部等傷口部位，換藥者無法觀察到患者的面部表情，對換藥時患者的反應無法做出及時的處理。操作者初步評估傷口后準備用物時，患者身邊無護理人員，等待及評估后敷料是否牢固等心理增加患者焦慮程度。311換藥例次中對換藥過程滿意的患者281例次（90.4%）。雙人換藥流程堅持顧客導向原則，結合換藥特點，由醫生和巡回者共同完成。整個流程環環相扣，緊密結合，換藥耗時短，患者暴露少。整個換藥過程中，患者身邊不離護理人員，對患者的各種疑問能做出及時的解答，各種反應能作出相應的措施。對換藥過程中一些突發情況，如出血等，能夠及時配合傳遞物品給予處理。311換藥例次中對換藥過程滿意的患者302例次（97.1%）。

在臨床工作中，疼痛已成為繼體溫、脈搏、呼吸、血壓四大生命體征之后的第五生命體征［2］。疼痛從生理、心理、社會及精神上給患者造成嚴重的不良影響［3］，已成為全世界高度關注的重要亞健康問題［4］。隨著傷口護理的發展和專科護士的培養，傷口疼痛也得到專業人士的重視，濕性敷料已得到廣泛應用。本資料中，所有傷口患者均使用的濕性敷料，傷口的疼痛已得到一定的緩解，無重度以上的疼痛發生。分散注意力作為傷口相關性疼痛的應對方式，能有效緩解患者傷口換藥時的疼痛和焦慮［5］。傳統換藥由單人操作，在操作時只能通過語言對患者進行心理支持，注意力集中時，語言溝通有時也無法做到。相對于傳統換藥，雙人操作流程，醫生專心進行清創操作，巡回護士全面、持續的與患者進行溝通，給予各種與患者密切相關的健康教育，同時用手觸摸患者身體相應部位，對患者因緊張而不正確的深呼吸給予糾正。既分散了患者注意力，減輕了疼痛，又節約了操作結束后的宣教時間，密切了護患關系。

標準預防是指將所有患者的血液、體液及被血液、體液污染的物品均視為具有傳染性的病原物質，醫務人員在接觸這些物質時必須采取防護措施。換藥過程中操作者不可避免的接觸到患者的血液、體液及被血液、體液污染的物品，有被感染的危險。因此，臨床上進行換藥操作時必須戴手套。清創后創面可能是紅色組織，也可能無法完全清除，創面上仍有黃色、黑色、白色組織，或有可能清除后發現骨骼、肌腱暴露，或有可能會發現底下有潛行、竇道、感染等。創面的不確定因素，致使初步評估所準備的敷料有可能不適用。傳統換藥單人操作，如果出現所準備敷料不適用現象，應脫下手套，洗手再取適用材料，會導致換藥時間延長，患者暴露久，心理緊張及新型敷料浪費現象。雙人換藥在換藥前用物準備為換藥箱，換藥箱里含多種敷料，可以根據傷口情況由巡回護士傳遞所需用物，避免了以上情況的發生。

造口治療師除了負責傷口防治工作，還要完成相關教學科研任務。這就要求在進行傷口護理時，不僅要注重傷口的愈合，也要注重資料的收集，以便于臨床查房及教學科研。傳統的單人換藥方法，在清創后及使用內層敷料時，如果要保持資料的完整性，就要除去手套；如果不除去手套，就違反無菌操作；如果在測量工具（如相機）上使用保護套，又影響拍攝效果。雙人換藥由巡回護士完成拍攝和資料收集，手術者只需完成換藥操作。節約了時間，避免了污染，最大可能保證了資料的完整性。不足的是：巡回護士偶有因臨床工作需要而短暫離開現象，致使個別換藥操作資料收集不完整，操作者戴手套取敷料和收集資料現象。有待于改進管理方法，跟蹤、定期測評，以持續監測護士的敬業狀態和工作環境，不斷改進［6］。