尿路結石患者術后24h降鈣素原濃度與術前尿路感染及預后的關系

畢亞萍 陳永健 祁小龍

降鈣素原（PCT）是降鈣素的前體物質，由116個氨基酸序列組成［1］，在感染時，由于炎癥因子的刺激［2］，不同器官的巨噬細胞和單核細胞會產生PCT。近些年來，PCT被公認為是細菌感染的一個較好的血清學指標，且其水平的高低與感染的程度相關［3］。PCT已被推薦用于膿毒癥的早期診斷及停用抗生素治療的參考生物標志物［4］。在泌尿外科，以手術方式，如經皮腎鏡取石術（PCNL）等，摘取患者泌尿系統結石的應用越來越多，其優點是恢復快、創口小、腎出血和尿外滲發生率顯著降低［5］，但尿源性膿毒癥是其術后嚴重的并發癥。PCT作為公認的膿毒血癥診斷敏感指標已經在尿結石患者術后繼發感染、膿毒癥及膿毒性休克方面作了大量報道［6-9］，但是研究均較少關注術后PCT濃度與術前尿路感染的關系，并且臨床上對術后患者短時間內呈現高濃度PCT感到十分困惑。本資料旨在探討尿路結石患者術后24h PCT濃度與患者術前感染和預后的關系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年1月至2017年12月浙江省人民醫院泌尿外科診斷為尿路結石并手術的患者資料212例，其中男102例，女110例；男性平均年齡（49.18±14.54）歲，女性平均年齡（53.45±12.01）歲。212例手術患者根據術后24h PCT濃度分為升高組（108例，PCT≥0.5μg/L）和未升高組（104例，PCT＜0.5μg/L）。升高組再根據PCT濃度細分為三個小組，分別是PCT≥10μg/L組、2μg/L≤PCT＜10μg/L組和0.5μg/L≤PCT＜2μg/L組（分別以PCT≥10組、PCT≥2組、PCT≥0.5組簡寫表示）。其中有78例患者獲得術后PCT的連續監測，以術后第3天較術后第1天PCT濃度下降率（ΔPCT）≥75%定義為快速下降組，ΔPCT＜75%定義為緩慢下降組。ΔPCT=［（術后24h內PCT濃度-術后72hPCT濃度）/術后24h內PCT濃度］×100%。查詢以上各組患者術前體溫（＞37.5℃為體溫升高［10］）升高史，術前中段尿培養結果，術后住院時間和是否進展為尿源性膿毒癥等資料。

1.2 尿源性膿毒癥的診斷標準 根據“拯救膿毒癥運動：國際嚴重膿毒癥和膿毒性休克管理指南-2012年修訂”，尿源性膿毒癥的診斷標準為患者有尿路感染證據并出現全身炎癥反應征象［11］。尿路感染的判斷標準參照2011版《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》：尿痛、尿頻、血尿、背部疼痛和肋脊角壓痛，或同時合并有寒顫、發熱、惡心、嘔吐等全身癥狀，或實驗室檢查表明尿常規顯微鏡檢查白細胞≥5個/高倍視野，或尿細菌培養結果陽性［12］。全身炎癥反應（SIRS）的診斷需要符合以下至少兩項指標：（1）體溫＞38℃或體溫 ＜36℃；（2）心率 ＞90次/min；（3）呼吸頻率 ＞20次/min或動脈血二氧化碳分壓＜32mmHg或機械通氣；（4）白細胞計數＞12×109/L或＜4×109/L或不成熟白細胞 ＞10%［13］。

1.3 PCT的檢測方法 抽取患者靜脈血3ml，分離出血清后采用電化學發光法，使用羅氏Combas e602（瑞士）儀器及配套檢測試劑進行檢測。

1.4 統計學方法 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以表示，符合正態分布者采用獨立樣本t檢驗，方差不齊者采用校正t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 術后24h PCT濃度與患者術前尿路感染的關系 見表1。

表1 術后24h PCT濃度與術前尿路感染的關系［n（%）］

2.2 術后24h PCT濃度與預后的關系 升高組的術后住院時間為（8.61±4.16）d，高于未升高組（5.92±3.50）d，差異具有統計學意義（P＜0.05）。此外，升高組中在術后進展為尿源性膿毒癥的有40例（37.0%），明顯高于未升高組的6例（5.8%），差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3 術后PCT的監測與患者預后的關系 快速下降組的術后住院時間為（6.56±2.64）d，低于緩慢下降組（9.90±5.00）d，差異具有統計學意義（P＜0.05）。另外，快速下降組中術后進展為尿源性膿毒癥的有12例（33.3%），明顯少于緩慢下降組24例（57.1%），差異有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

尿路結石主要分為代謝性和感染性兩種，其中感染性結石約占5%～15%，有作者［14］認為感染性結石形成的決定性條件是產脲酶細菌引起的持續性尿路感染，其產生的脲酶可將尿液中的尿素分解為氨和二氧化碳，再進一步轉化為氫氧化銨和碳酸氫鹽，使尿液堿化，為形成以磷酸銨鎂和碳酸磷灰石為主要成分的結晶創造條件。同時，結石的形成又導致尿路沖刷不凈，也為感染的發生和發展提供條件。因此感染和結石互為因果，形成惡性循環。

本資料212例尿路結石患者中，術前中段尿培養結果顯示共有65例（30.7%）培養呈陽性。共檢出產脲酶細菌23例，其中有17例是奇異變形桿菌（73.9%）。升高組中術前產脲酶細菌的陽性率為18.5%，明顯高于未升高組（2.9%），且升高組中PCT的濃度越高，產脲酶細菌的陽性率也相應較高，尤其是PCT≥10組中產脲酶細菌陽性率高達28.6%，顯著高于其余兩小組。另外，術后24h PCT濃度隨體溫升高史百分率的升高而升高，以及升高組的術前中段尿培養細菌陽性率明顯高于未升高組。這些均可間接證明術后24h PCT濃度升高與術前大概率存在尿路感染相關，尤其是產脲酶陽性菌的感染相關。

目前，外科醫生常在術后24h檢測PCT濃度，以監測術后感染的發生，但效果不明顯，因為短期內、無感染的臨床表現與高濃度的PCT不符。回顧臨床資料后發現，術后24h高濃度PCT患者術前常有體溫升高史（46.4%）以及高比例的中段尿培養陽性率（57.1%）和產脲酶細菌培養陽性率（28.6%），說明術前感染是高濃度PCT產生的理論基礎，另外查閱臨床資料后發現這些患者常有腎盂腎炎、腎積水等癥狀，提供了PCT經腎排泄障礙而積聚的病理基礎，最后作者認為術后24h高濃度的PCT是術前感染與腎臟排泄受阻的綜合結果。

由上可知，術后24h的PCT濃度與術前尿路感染相關，所以推測其與預后也相關，本資料數據也證實了這一點，升高組較未升高組有更長的術后住院時間及更高的尿源性膿毒癥發生率。此外，PCT的半衰期約為24h左右［15］，若不考慮PCT的生成情況，術后第3天的PCT濃度應為術后第1天的1/4（下降75%）。因此，若以75%為截斷點，ΔPCT≥75%，表示腎灌注暢通，無尿路感染所致的PCT生成；ΔPCT＜75%，表示腎灌注不暢通，或有尿路感染所致的PCT生成。所以，推斷ΔPCT與術后的感染及預后相關。本文術后PCT快速下降組（ΔPCT≥75%）的術后住院時間和進展為尿源性膿毒癥的例數均低于緩慢下降組的住院時間和進展為尿源性膿毒癥的例數，其結果與上述推斷符合。

綜上所述，術后24h PCT濃度升高與術前大概率存在尿路感染相關，尤其是產脲酶陽性菌的感染相關。術后高濃度PCT及其下降緩慢是預后不良的指標。