丹梔逍遙散加味治療肝郁化火型不寐的理論探討

黃建波 朱愛松 李曉娟 張光霽

作者單位：310053 浙江中醫藥大學

不寐，現代醫學稱為失眠，是指由于臟腑陰陽失調，氣血不和，子時至寅時陽盛陰虧，陰陽失交，陰陽不能相互維系而導致難以獲得正常睡眠的一類病癥，臨床上主要表現為睡眠時間，尤其是深度睡眠時間的不足，表現為入睡困難，或時寐時醒，或醒后不能再寐，重則徹夜不寐，不寐病癥具有慢性持續性、反復發作的特點。目前失眠的發生率仍居高不下［1］，長期不寐易產生負面情緒，嚴重影響生活質量，容易繼發高血壓、冠心病、糖尿病等相關代謝性疾病。丹梔逍遙散以《太平惠民和劑局方》所記載逍遙散為基礎方，加入丹皮、梔子化裁而成，是中醫調治情志病的常用方，治療因情志異常導致不寐病癥的有效名方。肝失疏泄，情志異常，肝氣郁結，久則化火，火擾心神，肝郁化火證容易經久不愈，極易形成陰陽失交、陽不入陰之不寐。臨床上投以丹梔逍遙散加味治療肝郁化火型不寐，取疏肝解郁、健脾養血、清肝瀉火、養心安神而奏效。

1 肝郁化火型不寐的文獻記載和臨床研究

1.1 古醫籍關于肝郁化火型不寐的記載 許多古代醫家認為不寐與情志內傷密切相關，情志內傷，易郁而化火，所以肝郁化火型不寐常有發生。《素問·刺熱篇》曰：“肝熱病者，小便先黃，腹痛多臥，身熱。熱爭，則狂言及驚，脅滿痛，手足躁，不得安臥。”可見情志不暢，肝郁日久化火，擾亂心神，則可發為不寐。《傷寒雜病論》記載：“悵怏不得眠。”“悵怏”是一種心理苦惱、惆悵不樂的精神情志狀態，多為情志傷肝，郁而化火引起不寐。《普濟本事方》曰：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐，今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚若離體也。”從肝角度論述不寐的發病，肝血虛，以致魂不守舍，神不安而不寐。《太平圣惠方》曰：“精神情志則亢奮不寧，使人煩亂，難以安靜入睡，或睡而不實、夢游、多驚、畏懼不安。”肝氣有余，母病及子，肝火擾心，發為不寐。

《癥因脈治·不得臥論》曰：“或因惱怒傷肝，肝氣怫郁，或盡力謀慮，肝血有傷，肝主藏血，陽火擾動血室，則夜臥不寧矣。”《素問集注·刺熱病篇》曰：“人臥則血歸于肝，肝氣傷而不能納血，故不得臥也。”《辨證錄·不寐門》曰：“氣郁既久，則肝氣不舒，肝氣不舒，則肝血必耗，肝血既耗，則木中之血上不能潤于心則不寐”。《臨證指南醫案》指出：“氣郁不舒，木不條達……惱怒肝郁。”因此，肝主疏泄，肝藏血，肝氣不舒，疏泄不通，夜間藏血功能失常，容易郁而化火，擾亂心神，發生不寐。

1.2 現代學者論治肝郁化火型不寐病癥 患者精神上過于勞累，經常性的情志不調，可以導致肝郁為主的病癥，是產生不寐的主要病因病機。中醫理論認為，情志不遂、思慮過重則會導致肝失疏泄、肝氣郁結、郁久化火，進而引發肝魂不安、心神失守、失眠多夢、難以入寐［2］。鄭舒月等［3］認為疏泄不利則氣機郁滯，氣郁化火，灼傷陰液，肝陰血不足，肝魂無處可藏，則自覺心煩不得臥。王維偉等［4］學者認為失眠癥患者可能會出現心情不暢，形成“肝郁不寐-肝郁”的惡性循環。張迪等［5］學者認為肝郁化火型失眠是較為常見的一種失眠證型，多由郁怒傷肝所致。

肝郁化火型失眠辨證立法當從肝論治，以治肝為首要。曲藝等［6］用養血疏肝湯治療肝郁化火型失眠療效顯著。馬桂芳［7］認為清肝安神湯治療肝郁化火型不寐，能顯著改善患者的臨床癥狀。劉立明等［8］認為和解安神方治療肝郁化火型失眠具有較好的療效。而丹梔逍遙散被認為是中醫學調節情志，治療肝郁化火型失眠的經典名方。梅群麗等［9］運用丹梔逍遙散加減治療36例肝郁化火型失眠，治療組在總有效率及睡眠改善時間提高程度上均顯著優于對照組。陳蓉蓉［10］認為對肝郁化火型不寐的患者施以丹梔逍遙散加減配合情志干預治療，能顯著提升患者睡眠質量。張廣順等［11］對肝郁脾虛、神機失養型失眠，以逍遙散化裁，化火者，加丹皮、焦山梔清解郁火。

2 丹梔逍遙散加味治療肝郁化火型不寐的方藥選擇

丹梔逍遙散是治療肝郁化火型不寐的主要代表方，方中柴胡氣質清輕，可疏肝解郁，調暢氣機，疏泄少陽之郁火，并能改善脾氣虛弱。牡丹皮清熱涼血化瘀，梔子清熱解毒，瀉火除煩，有利于調節情志，梔子和牡丹皮合用瀉肝中郁火，可清血中伏火，清三焦火熱。當歸可補血行血活血，白芍滋陰柔肝養肝，二藥合用，養血安神、養陰柔肝，用白芍又防柴胡劫肝陰。茯苓寧心健脾祛濕，白術理氣健脾燥濕，白術、茯苓合用以健脾祛濕、寧心安神。生姜溫中和胃，薄荷少許助柴胡疏肝郁散熱氣，甘草性溫調和諸藥。全方共奏疏肝解郁、養血清肝、瀉火除煩、養心安神之功效。

在臨床實際應用中，丹梔逍遙散常加味合歡皮、夜交藤、生龍骨、生牡蠣。合歡皮解郁、催眠、寧心、安神；夜交藤交通陰陽、引陽入陰，在《本草正義》中載：“今以治夜少安寐，蓋取其能引陽入陰耳”。龍骨、牡蠣質地重，龍骨入心經，功擅平肝潛陽、收斂固澀，能潛上越之浮陽；牡蠣善于斂陰、潛陽，能攝下陷之沉陽，生用可用治陰虛陽亢之煩躁失眠。龍骨和牡蠣，相須為用，具有平肝息風，鎮驚安神，收斂固澀的功效。

縱觀全方以疏通為主，共奏疏肝健脾解郁、清肝瀉火、養心安神之功效，能清瀉心肝之熱，改善情緒，安神定志，引陽入陰，促使陰陽交合。

3 肝郁化火型不寐與肝功能失調密切相關

《靈樞·本神》記載：“肝藏血，血舍魂。”肝主疏泄，可以疏通、調暢全身氣機，調暢人的精神情志；肝主藏血，可以安養神魂。肝藏魂，可調節睡眠。人體依靠肝的疏泄和藏血功能，在活動時，外周血量增加，運行于諸經，肝魂同游于外，心神不寧；在臥睡時，魂隨血回歸肝臟，心神安寧，則寐。

肝主疏泄、藏血功能異常，極易引起肝郁化火型不寐病癥，情志內傷、肝失疏泄是肝郁化火型不寐形成的病因病機學基礎。臨床上肝郁化火型不寐患者大多起因于情志內傷，傷及肝臟，母子相生，由肝傳心，母病及子，肝郁而化火，火擾心神則煩，產生不寐；或肝氣郁結、疏泄不通，導致氣滯血瘀、痰火內擾、郁結化火，擾動心神，使人神不守舍，使人無法入睡；或因氣郁化火，灼傷陰液，使得肝陰血不足，肝魂無處可藏，心煩而不得臥，魂不能隨神往來，不能與神相互呼應，出現多夢噩夢［12］。

4 肝郁化火型不寐宜從肝論治

肝為“陰中之陽”，體陰而用陽，為將軍之官，如將軍般剛強，故也稱為“剛臟”，肝主疏泄，而情志所傷、勞逸失度、久病體虛等均能引起肝之氣血紊亂，陰陽失調，病久易牽涉心、脾、腎等各臟腑的功能失衡，人的睡眠節律性就會打破，出現各種不寐臨床證候，所以肝與不寐的關系十分密切，治療不寐病癥從肝立法可取得較好的療效。肝郁化火型不寐病癥病位在心、肝，養心以安神，治肝是根本。五行學說認為木生火，肝木和心火屬于母子關系；肝主疏泄功能異常，就會影響到心主神志，人的精神、意識和思維活動就會產生異常，肝郁化火，熱擾心神，最終影響睡眠的質量。所以說肝的功能異常為重要起因，心主神志功能失常則最終導致不寐，故當肝主疏泄功能恢復正常，氣機調暢，氣血輸布運行正常，心的氣血充足，血返歸于肝，則寐自安。故治肝郁化火型不寐當先從肝入手，輔以養心安神，丹梔逍遙散加味是從肝論治肝郁化火型不寐的重要代表方。

5 丹梔逍遙散加味治療肝郁化火型不寐體現“實則瀉之”

肝郁化火型不寐屬中醫實證。肝氣郁結，阻礙氣機，可見胸悶、脅脹疼痛，喜太息；肝郁引起肝失條達，可見抑郁寡歡，多疑善慮；肝氣郁結病癥日久不愈，郁而化火，火熱之性炎上，出現口苦口干，舌紅少津，脈弦。“實則瀉之”語出《素問·三部九候論》，是一種治療原則，是指對實證采用瀉的治療方法。朱丹溪認為“氣有余便是火”，肝郁化火，擾動心神，肝魂未歸，心神不安，則不寐。故臨床上需要疏肝清肝，甚至瀉肝，丹梔逍遙散加味方中柴胡疏肝，可疏肝解郁，調暢氣機，丹皮、薄荷清肝，梔子瀉肝中郁火，當歸養肝柔肝，白術、茯苓合用健脾益氣，合歡皮解郁寧心，龍骨、牡蠣平肝潛陽，酸棗仁滋肝陰，瀉心肝虛煩之火。縱觀全方貫之以“實則瀉之”的思想，肝郁得解，實火得瀉，心神得寧，肝魂歸位，陰陽平衡，不寐則愈。

肝郁化火型不寐主要病位在心、肝，分屬五行之火和木，木生火，肝為心之母，心為肝之子。丹梔逍遙散加味治療肝郁化火型不寐中“實則瀉之”包括“實則瀉其子”治療方法。郁久則化火，表現為心火旺，丹梔逍遙散加味方中牡丹皮、梔子、合歡皮、酸棗仁、茯苓等可清心火、寧心神、除煩躁，心火消則肝郁除，心主神志功能正常。肝之疏泄和藏血功能恢復，則魂安夜寐。

6 結語

當今社會人們生活節奏日漸加快，致使心理壓力過大，外受刺激，內生煩惱，均可導致肝失疏泄，肝氣郁結，郁而化火，擾動心神，發為肝郁化火型不寐。文章所述丹梔逍遙散加味方就是用疏肝、理氣、瀉火、安神等功效的藥物配伍而成，用于調治肝郁化火型不寐，療效確切，應進一步開展系統性臨床研究，觀察丹梔逍遙散加味干預肝郁化火型失眠的療效及中醫證候的改善狀況，驗證丹梔逍遙散加味治療肝郁化火型失眠的有效性和安全性，形成切實有效的肝郁化火型失眠臨床診療方案，有利于下一步推廣應用。