從“辨病論治”談50例新型冠狀病毒肺炎恢復期的中醫(yī)治療

邱宇潔 包劍鋒 許遠 陳如平 武瑞 吳寶亮

作者單位：310023 杭州市西溪醫(yī)院

2019年12月爆發(fā)了一場新型冠狀病毒肺炎（Coronavirus Disease 2019，COVID-19）的疫情，之后全球151個國家和地區(qū)相繼出現(xiàn)感染，成為全球性公共安全衛(wèi)生事件。中國成功遏制了疫情的蔓延，取得階段性成果，為國際社會提供重要借鑒，中醫(yī)藥在其中發(fā)揮的作用顯著。中醫(yī)治療病毒性感染疾病由來已久，早在2003年的非典治療中，中醫(yī)藥就以其獨特的療效引起世界關(guān)注和肯定［1］。而現(xiàn)代病毒種類多、變異快，引發(fā)病毒傳染性疾病發(fā)病迅猛、病死率高，單純的辨證論治并不能完整的概括這一類疾病，需病證結(jié)合，辨明臨床特征、演變規(guī)律、病變病機以及治療［2］。本院是杭州市區(qū)定點收治傳染病的三甲醫(yī)院，承擔杭州市主城區(qū)及周邊地區(qū)患者的診治。2020年2月10日之后達到出院標準的患者均予以外帶中藥繼續(xù)治療，出院1周、2周、4周后復診，出院患者78例，復診54例，使用中藥50例，初步統(tǒng)計顯示恢復期患者使用中藥后，各癥狀有所改善，現(xiàn)將中醫(yī)藥在治療新冠肺炎恢復期的中醫(yī)治療報道如下。

1 辨病論治與辨證論治

辨病論治遠早于辨證論治，迄今為止發(fā)現(xiàn)最早的醫(yī)方書《五十二病方》中載有羊不癇、癲疾、蠱、骨疽等52種疾病，并附載處方。其后《黃帝內(nèi)經(jīng)》也有瘧論、痹論、痿論等諸多疾病的專篇論述。至《傷寒雜病論》奠定了辨證論治的基礎(chǔ)，是辨病論治的進一步發(fā)展，將傷寒病與雜病分別采用六經(jīng)辨證、臟腑辨證加以施治，“以病為綱”。《溫病條辨》在談及三焦治則時，辨病而施，提出“治上焦如羽，非輕不舉；治中焦如衡，非平不安；治下焦如權(quán)，非重不沉”的思想，針對上焦風熱病時，又分辛涼輕劑、平劑、重劑等，以上治法均是在“三焦治則”指導下的辨證立方。現(xiàn)代任應秋先生首次提出“辨病與辨證的關(guān)系”并明確“中醫(yī)的辨證，主要就是在辨病的基礎(chǔ)上提出來的”［3］。因此，辨證當以辨病為前提，病是對整個疾病過程的特點與規(guī)律（病因、病機、主癥、轉(zhuǎn)歸等）的概括，而證是針對疾病某一階段的病理概括，辨證辨明疾病目前的主要矛盾，辨病則是辨明疾病過程中的根本矛盾以及一般規(guī)律，更有利于臨床施治，可見病是整體，證是局部，病是本質(zhì)，證是現(xiàn)象，兩者始終相互影響，缺一不可。

另一方面，辨證論治雖然是中醫(yī)的精髓所在，但也存在一定的局限性。主要表現(xiàn)在兩點：一是辨證困難。主要是某些無明顯癥狀的病癥，借助現(xiàn)代檢測手段可以檢測出疾病，比如此次新冠肺炎無癥狀感染者，無明顯癥狀，但核酸檢測表明存在新型冠狀病毒（Severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）感染，具有傳染性，屬于中醫(yī)“伏而未發(fā)”的溫病傳病階段［4］；二是辨證主要針對疾病某一階段的病情辨別，欠缺對疾病整體發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預后的動態(tài)判斷，比如SARS-CoV-2致病性強，惡化快，常癥狀不明顯，但根據(jù)疾病整體發(fā)展規(guī)律，影像CT及血氣分析、生化等實驗室檢查，可較快察覺病情變化，并調(diào)整治療方案進行臨床施治。同時辨病，不僅要辨別疾病的中醫(yī)病名，還要辨西醫(yī)病名。西醫(yī)病名的明確，不僅有利于了解疾病的病因、轉(zhuǎn)歸和預后，判斷臨床療效，還有助于把握疾病規(guī)律，從而更準確地辨證施治，達到未病先防、既病防變的目的。

2 “辨病論治”辨COVID-19

2.1 病因病機 SARS-CoV-2為β屬的冠狀病毒，主要通過呼吸道飛沫和密切接觸傳播，人群普遍易感，感染后引發(fā)COVID-19，主要表現(xiàn)為肺部病變［5］，呈現(xiàn)不同程度的實變，以及其他各臟器的損傷。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、干咳、乏力等。

《素問·刺法論篇》中記載“五疫之至，皆相染易，無問大小，病狀相似”，根據(jù)此次新型冠狀病毒感染臨床表現(xiàn)及其高度人傳人的特點，歸屬于中醫(yī)“疫病”、“溫病”范疇。本次疫情發(fā)生地武漢屬長江流域，河流湖泊眾多，而當時正值暖冬季候，氣候反常，陰雨綿綿，濕熱蒸騰，適宜于病毒在空氣中的存活，增加其傳播力。多數(shù)患者倦怠乏力明顯，部分伴納差、腹瀉等消化道癥狀，舌苔多以膩苔為主，表現(xiàn)為濕的特點，多數(shù)專家認為其應為“濕毒疫”［6-7］。本院接診百余例新冠肺炎患者，發(fā)現(xiàn)濕熱郁肺為杭州地區(qū)主要證候，且濕重于熱［8］。結(jié)合杭州地區(qū)2019年冬季偏暖，且陰雨綿綿的氣候特征，作者認為杭州地區(qū)COVID-19歸為“濕熱疫”比較合適。

“疫病”有其獨特的傳變，“溫邪上受，首先犯肺”，疫癘之氣自口鼻而入，直接侵犯肺，肺失宣降，肺氣上逆，表現(xiàn)為咳嗽，熱毒傷津，以干咳多見，衛(wèi)表受邪，部分伴有鼻塞、流涕、咽痛等癥狀。“衛(wèi)之后方言氣，營之后方言血”，侵犯肺衛(wèi)之后正邪斗爭而發(fā)熱，繼而入里化熱，侵犯臟腑，耗傷氣血。濕為陰邪，起病緩慢，潛伏期較長且隱匿，易與其他邪氣雜合而為毒，可熱化，濕邪致病，病位廣，上蒙清竅，中阻樞機，下流旁注，常阻遏氣機，濕蘊化毒而傷絡(luò)，可能解釋了隨著疾病的發(fā)展，腦、脾胃、肝膽、腎均會有不同程度的損傷。且濕邪粘滯纏綿，與陽熱之邪相搏，則膠著難解、不易祛除，這也可能是本次新冠肺炎病程長、傳變慢、纏綿難愈的緣由。

除了疫癘之氣侵襲，人體本身的正氣虛衰也是病因之一。“正氣存內(nèi)，邪不可干”，“邪之所湊，其氣必虛”，正氣虛的人更容易感染SARS-CoV-2，從預后看，高齡、基礎(chǔ)疾病多的患者病死率更高。正氣不足，未能及時清除邪氣，或邪氣潛伏于正虛之所不能祛除，則致邪氣留連，潛伏于人體，待時而發(fā)，待機而作，疾病易發(fā)生反復［9］，故“扶正”需始終貫穿疾病治療各階段。

2.2 確診患者恢復期臨床表現(xiàn) 《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案（試行第七版）》出院標準［10］要求體溫恢復正常＞3d；呼吸道癥狀明顯好轉(zhuǎn)；肺部影像學顯示急性滲出性病變明顯改善；連續(xù)兩次痰、鼻咽試紙等呼吸道標本核酸檢測呈陰性（采樣時間間隔≥24h），滿足以上條件者可出院。雖然達到出院標準，但部分患者出院時仍有乏力、咳嗽、咳痰、胸悶氣短、口干、汗出、心煩不寐、身熱夜甚、頭身痛等癥，其中乏力、咳嗽、咳痰為主要癥狀。肺部CT影像顯示炎癥病灶明顯吸收，磨玻璃樣密度降低，纖維條索影多見。疾病恢復期，此時疫毒未盡，邪留少陽，肺脾正虛未復，氣虛毒戀。正虛疫毒余邪猶戀，表證未盡解，故見咳嗽、咳痰；氣不布津，水聚濕生，脾氣受困，或肺脾正虛未復，周身水液運化不及，外濕內(nèi)濕夾雜，脾胃困倦，健運失司，故見氣短、神疲倦怠、乏力、口干咽燥；病后虛贏，脾胃未強，脾失健運，飲食難化，故見納差、嘔惡、痞滿；肺脾氣虛，中焦氣機不暢之征，肺與大腸相表里，故見大便無力，便溏不爽或便秘；舌淡胖，苔白或略膩，為肺脾氣虛，濕邪內(nèi)蘊之象。新型冠狀病毒肺炎的診斷及出院標準中均提及肺部影像學表現(xiàn)，表明影像學病變?yōu)槠涮卣餍员憩F(xiàn)。恢復期患者肺部影像學滲出逐漸吸收，部分出現(xiàn)炎性纖維灶或結(jié)節(jié)樣改變。根據(jù)肺部病變的共性，可予以活血通絡(luò)藥通絡(luò)、抗纖維化改善癥狀。

2.3 恢復期治療 本院通過患者的診治過程、影像化驗結(jié)果、證候表現(xiàn)、舌苔脈象等分析，對氣短，倦怠乏力，偶有咽干、咳嗽、咳痰，部分食后痞滿、飽脹，大便無力，便溏不爽或便秘，舌淡胖，苔白或略膩患者，制定了出院新冠肺炎恢復期方（4號方），三仁湯合小柴胡湯加減。三仁湯出自《溫病條辨》，為三焦分治法的典型代表方，對濕熱性疾病的論治具有獨特優(yōu)勢，可根據(jù)濕、熱的輕重權(quán)衡用藥，再者SARS-CoV-2不僅損傷肺部，而且對脾臟、心臟、肝腎臟等均有損害，恰合三焦分治法。具體用藥為：薏苡仁15g，蔻仁9g，杏仁9g，滑石15g，厚樸9g，通草6g，姜半夏12g，柴胡9g，黨參15g，黃芩9g，干姜3g，地龍9g。方中以三仁湯為君，宣暢氣機、清利濕熱，臣以小柴胡湯加減，和解少陽，方中杏仁宣利上焦肺氣，蔻仁芳香化濕，行氣寬中，薏苡仁甘淡性寒，滲利濕熱而健脾，滑石、通草甘寒淡滲，增強利濕清熱之功，厚樸行氣化濕，柴胡輕清升散，疏邪透表，黃芩苦寒，善清少陽相火，配合柴胡，一散一清，共解少陽之邪，半夏和胃降逆，散結(jié)消痞，黨參、干姜益胃生津和營衛(wèi)，地龍抗肺纖維化，諸藥合用，宣上、暢中、滲下，氣暢濕行，祛邪化濕、宣肺為主，兼顧正氣，兼和脾胃之氣。除中醫(yī)藥治療外，本院也開展了針對恢復期患者的艾灸治療，艾葉“生溫熟熱，純陽也，灸之則透諸經(jīng)，而治百種病邪”。同時，艾灸對濕熱證的運用也早有提及，《千金要方》記載：“五淋，不得小便，灸懸泉十四壯”、“及五淋，灸大敦三十壯。”《紅爐點雪》曰：“痰病得火而解者，以熱則氣行，津液流通之故也”。通過艾灸可溫熱刺激穴位，達到燥濕祛邪、通經(jīng)活絡(luò)、升陽固脫以及瀉熱拔毒等作用［11-12］。恢復期患者正虛邪戀，艾灸治療選取肺、脾胃、膀胱經(jīng)，以宣肺解表，健脾燥濕，主要有足三里、三陰交、列缺、神闕、肺俞、脾俞、胃俞等穴位，考慮到杭州地區(qū)濕熱為主要證候，艾灸時間及頻次相對減少，每個穴位灸2min左右，1～2次/d。患者1周、2周、4周后回訪，各癥狀均有改善，且隨著用藥時間延長，改善更為明顯，其中乏力癥狀在1周復診時有明顯下降，說明中藥對提升正氣，增加機體免疫力效果顯著，同時咳嗽多伴有咳痰，而不僅是干咳。恢復期患者胸部CT顯示大部分患者病灶全部吸收或明顯吸收，小部分患者病灶吸收不明顯，除了中藥的作用，也不排除其他藥物及患者年齡、體質(zhì)等在其中的作用。在此次新型冠狀病毒肺炎的防治中，“辨病論治”可以全過程、全方位解析疾病，對治療方案的確定至關(guān)重要，抓住疾病中最具本質(zhì)的聯(lián)系，進而針對各種病的特殊性，采取相應的治療，與辨證治療相結(jié)合，深化對新型冠狀病毒肺炎的認識，以期為中醫(yī)藥臨床治療的合理應用和進一步研究提供有益幫助與指導。