頭顱CTA 聯合CTP 在急性腦梗死后出血性轉化預測中的應用

孫麗娜

（中國人民武裝警察部隊特色醫學中心 影像醫學科，天津 300000）

急性腦梗死腦血管疾病之一，是由于多種原因導致的腦組織血液供應異常，驟然中斷或減少，導致腦組織局部缺血、血氧，進而引發偏癱、偏盲、偏身感覺障礙、腦疝、昏迷等臨床綜合征[1，2]。急性腦梗死發病率與死亡率均較高，且隨著社會人口老齡化的加重，均呈不斷上升趨勢。腦梗死出血性轉化是指急性腦梗死后，缺血區域出現再出血情況，該現象與缺血病灶血管再通后血流灌注恢復密不可分，亦或是發生于病人溶栓治療或抗凝藥物治療后，也是腦梗死自然轉歸的一種狀態，臨床治療方案與疾病的進展之間產生矛盾沖突，應根據病人疾病進展情況及時調整治療方案，以對癥治療，使治療效果達到最大化[3，4]。急性腦梗死之后病人發生出血性轉化，導致病人的致殘率與死亡率又呈病態式上升。針對急性腦梗死出血性轉化行早期篩查與干預，對改善病人預后具有重要意義。頭顱CT血管造影（CT angiography，CTA）可清晰顯示供血動脈的異常變化，而CT 灌注成像（CT perfusion imaging，CTP）對腦組織血流灌注情況具有較高敏感性[5，6]。但臨床關于CTA 與CTP 聯合預測急性腦梗死后出血性轉化的價值的相關研究較少。鑒于此，本研究選取140 例腦梗死病人，并分別對其行CTA與CTP 檢查，探尋CTC 聯合CTP 急性腦梗死后出血性轉化預測中的應用價值，旨在提高急性腦梗死出血性轉化的早期診斷率，為臨床防治提供合理的影像學參考。具示如下。

1 資料與方法

1.1 納入對象

本次研究思路設計及方法均遵循我院醫學倫理委員會審核規定，且在均經過病人及家屬同意后翻閱病人病歷資料。整群抽樣法，回顧性分析我院2017-04～2019-04 期間收治急性腦梗死后出血性轉化的140 例病人的臨床資料，并將其納入觀察組，其中男性75 例，女性65 例；年齡45～78 歲，平均年齡61.85±6.12歲；其中合并高血壓者110例，糖尿病65例，高血脂108 例（每位病人可合并一種或多種基礎性疾病）；發病時間：3～6h，平均發病時間4.23±0.85h。另外回顧性分析同時期內急性腦梗死未發生出血性轉化的60 例病人的臨床資料，將其納入對照組，其中男性32 例，女性28 例；年齡42～78 歲，平均年齡61.72±5.75 歲；其中合并高血壓者47 例，糖尿病28 例，高血脂46 例；發病時間：2～6h，平均發病時間4.05±0.63h。兩組病人上述基線資料對比，均衡性良好（P＞0.05），研究可比性較好。

1.2 入選標準

（1）納入標準：①符合《中國腦血管病防治指南》[7]中相關指南；②均行CTA、CTP 影像學檢查，且影像學資料完整、可用；③病歷資料的閱覽及影像學資料的采集閱覽均獲得病人本人的知情同意；④均在發病12h 內就醫；⑤病歷資料完整；（2）排除標準：①合并其他惡性腫瘤疾病者；②重要臟器功能衰竭；③預計生存期＜3mo。

1.3 影像學檢查方法

1.3.1 CT 平掃與CTA 檢查 儀器：德國西門子Somatom Definition AS 128 層螺旋CT 機，掃描部位：主動脈弓到顱底區域；設置掃描參數：管電流：300mA；管電壓：120kV；螺距：0.923；矩陣：512×512；層厚：1.0mm。利用雙筒高壓注射器（美國Medrad 公司雙筒高壓注射器），對比劑采用碘帕醇對比劑（上海博萊科信誼藥液有限公司），右肘靜脈利用靜脈留置針開通靜脈通道，對比劑注射速度：5.0mL/s，總劑量80mL；生理鹽水注射速度：4.5～5.0mL/s，總劑量40mL。

1.3.2 CTP 檢查儀器：德國西門子Somatom Definition AS 128 層螺旋CT 機，檢查前，囑病人病人家屬摘下所有金屬配飾，病人取平臥位，先行頭顱部位平掃，平掃結果未見異常情況時，將基底節平面作為CTP 掃描中心的層面，若平掃攝片顯示早期梗死病灶，則把梗死病灶的最大層面設置為CTP 掃描中心的層面。設置掃描參數：管電流：150mA；管電壓：80kV；掃描速度設置：0.75s/圈，準直器寬度設置：64×0.6mm，螺距設置為：1.4；層厚：5.0mm，矩陣設置：512×512。利用雙筒高壓注射器（美國Medrad 公司雙筒高壓注射器），對比劑采用碘帕醇對比劑（上海博萊科信誼藥液有限公司），右肘靜脈利用靜脈留置針開通靜脈通道，對比劑注射速度：5.0mL/s，總劑量50mL；生理鹽水注射速度：4.5～5.0mL/s，總劑量40mL。

1.4 圖像處理

1.4.1 CTA 圖像處理傳入后處理系統中，采用3D、inspase 軟件重建多容積重建圖像（multi volume reconstruction image，VR）、多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）圖像及最大密度投影（maximum density projection，MIP）圖像。

1.4.2 CTP 圖像處理CTP 獲得時間-密度曲線傳輸至Syng.VIA 圖像工作站，采用VPCTNeuro-STROKE進行處理，根據檢查所得的腦部供血動脈分布情況與交界區選擇感興趣區域，獲得偽彩圖定量參數，以中線為中軸線，測量梗死區域與對側腦區相應的腦容量（brain volume，CBV）、腦血流量（cerebral blood flow ，CBF）、平均通過時間（mean transit time，MTT）。

1.4.3 影像學分析對入組的140 例病人的CTA 圖像與CTP 圖像進行處理、分析，CTA 顯示腦組織內缺血、缺氧性壞死導致CT 值下降，且呈低密度腦梗死的責任病灶，CTP 不僅可以顯示梗死病灶，還能夠顯示缺血半暗帶，均為責任病灶。

1.5 統計學方法

采用SPSS 23.0 統計分析軟件，符合正態分布的計量資料以表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗；計數資料以率表示，兩組間比較采用χ2檢驗，使用受試者工作特征曲線（ROC）評價各指標單獨聯合急性腦梗死出血性轉化的診斷價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CT平掃結果

140 例病人均接受CT 平掃，其中未見明顯異常者89 例，占比63.57%，左顳葉缺血病灶8 例，占比15.69%（8/51），右顳葉5 例，占比9.80%（5/51），左基底節區5 例，占比9.80%（5/51），右側基底節9 例，占比17.65%（9/51），左側額葉12 例，占比23.53%（12/51），右側額葉10 例，占比19.61%（10/51），大范圍波及整個額葉與顳葉者2例，占比3.92%（2/51）。

2.2 CTA檢查結果

140 例急性腦梗死出血性轉化病人經CTA 檢查，主要有下列幾種類型：中心型30 例，占比21.43%（30/140），影像學顯示低密度梗死灶中間伴片狀高密度出血病灶；邊緣型66 例，占比47.14%（66/140），影像學顯示梗死灶邊緣伴高密度出血灶；混合型44 例，占比31.43%（31/140），影像學顯示中心處于邊緣均伴斑塊狀出血病灶（見圖1～4）。

2.3 CTP 檢查結果

140 例病人接受CTP 檢查，均存在異常，且CTP檢出病灶范圍均較CTA 增大，病灶處均顯示缺血半暗帶區。梗死區域TTP、MTT 均較長，CBV、PE 均較低，（見圖5～8）。

2.4 影像學檢查相關參數

與對照組相比，觀察組病人rCBF、rCBV均較低，MTT較高，差異有統計學意義（P＜0.05）（見表1）。

表1 兩組病人影像學檢查相關參數對比（x±s）Tab.1 The correlation parameters of imaging examination were compared between the two groups

2.5 相關參數單獨與聯合預測急性腦梗死出血性轉化的ROC曲線參數

經受試者曲線得知，CTP 與CTA 聯合檢測相關參數指標預測急性腦梗死曲線下面積、特異度、敏感度均較單獨預測高（見表2）。

表2 相關參數單獨與聯合預測急性腦梗死出血性轉化的ROC曲線參數Tab.2 ROC curve parameters were independently and jointly used to predict hemorrhagic transformation in actue cerebral infarction

3 討論

急性腦梗死是臨床導致中老年病人致死的主要原因之一，CT 影像學檢查具有快速、方便等優勢，能夠明確腦組織部位梗死區域的相關情況，如大小、位置、病變程度等，但CT 影像學下梗死病灶多在梗死發生24h 后才可清晰顯示，為確保急性腦梗死病人良性預后，常需在發病6h 后進行溶栓治療[8，9]。因此，早期確診梗死區域異常情況，并明確急性腦梗死病灶范圍、程度及供血動脈異常情況，臨床診治及改善病人預后具有重要價值。

本次研究結果，經受試者曲線得知，CTP 與CTA聯合檢測相關參數指標預測急性腦梗死曲線下面積、特異度、敏感度均較單獨預測高，表明CTP 與CTA 聯合檢測對急性腦梗死病人預測出血性轉化具有較高的診斷價值。出血性轉化是急性腦梗死較為嚴重的并發癥之一，導致病人出血性轉化的原因諸多，主要病理機制主要有：①血腦屏障的纖維鏈接蛋白、層粘連蛋白等遭到基質蛋白水解酶降解，進而導致血腦屏障破壞；②缺血再灌注后，腦磷脂經過分解后的產物-花生四烯酸，是自由基的重要構成成分之一，自由基不斷凝集，破壞了細胞的脂質、蛋白質、核酸等，使細胞信號傳導啟動，局部血腦屏障遭到破壞；③再灌注后，腦部組織產生大量活性氧，諸多細胞因子因此被激活，進而加速白細胞凝集作用與炎癥機制，造成局部微血管通透性改變；④腦部組織大面積梗死后，導致顱內大血管淤堵，當給予病人有效治療時，腦組織血供恢復，血液流速過快、流量較大，易造成梗死的血管破裂出血[10～12]。隨著影像技術的不斷進步，多排螺旋CT 逐漸得到臨床應用及普及，CT 灌注成像已經成為臨床常用的影像學檢查手段，CTP 影像學檢查成像原理為CT 增強值與非離子型造影劑在腦組織內的濃度，對比劑的變化直接反映了腦組織動力學的情況。鑒于此，在血腦屏障未受損的情況下，通過觀察CT 增強掃描時影像學的圖像密度不斷變化情況，動態監測血流動力學狀態[13，14]。CTP 影像學檢查時，通過在右肘靜脈開通靜脈通道，并利用高壓注射器，將高濃度的非離子型碘造影劑注入后，對選取的興趣區域進行連續動態CT 影像學掃描檢查，并密切監測對比劑首次經過目標組織至結束時的整個過程變化；CTP 屬于功能性影像學檢查，對病灶組織進行掃描后獲得時間-密度曲線，并通過特殊的軟件處理得到腦血流動力學參數，并將其與對照區對比，甄別缺血區是否為可逆性，臨床醫師經過CTP影像學檢查對缺血區的定量分析，為臨床治療與預后評估提供合理參考[15～17]。血管閉塞與狹窄均是由動脈硬化性狹窄即閉塞所造成，CTA 具有運動偽影少、成像速度快、容積量大、輻射小等優質性能，能夠達到一次性采集、多方式顯示，CTA 可直觀反映血管腔的病變程度，及時發現栓子，利于臨床評價血管腔的解剖學特征[18，19]。將CTA 與CTP 兩種影像學方法聯合用于急性腦梗死出血性轉化的預測中，可從不同方面評估病灶情況，利于醫師對病灶的全方位評估，可為臨床治療提供全方位的影像學指導與參考[20]。本次研究納入的樣本數量較少，且采取回顧性分析，整理病人的臨床資料具有一定的局限性。鑒于此，本研究結果的可信度還需在未來開展更多的大樣本、多中心的前瞻性研究加以證實，旨在為提高急性腦梗死出血性轉化的早期診斷率提供合理的影像學參考。

綜上所述，CTP 與CTA 聯合檢測對急性腦梗死病人預測出血性轉化具有較高的診斷價值，臨床可將CTA 與CTP 聯合用于篩查急性腦梗死病人出血性轉化，檢出率較高，利于病人良性預后。