靶控輸注異丙酚與瑞芬太尼在冠心病病人無痛胃鏡檢查中最佳配伍研究

郭春燕，解雅英，于建設(shè)，吳 曼，邢桂英，周燕妮，吳 莉

（1. 內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 麻醉科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050）

冠心病是臨床上常見的心血管疾病，隨著人口老齡化社會加重，老年冠心病發(fā)病率呈逐年升高趨勢，嚴(yán)重威脅老年群體生命安全和生活質(zhì)量。胃鏡檢查作為具有潛在性風(fēng)險的檢查和治療方式，臨床上通過靜脈短效麻醉劑能讓病人迅速鎮(zhèn)靜，睡眠狀態(tài)。在平靜和無意識狀態(tài)下完成檢查，減輕病人痛苦，特別適合精神緊張、膽怯病人。冠心病病人行胃鏡檢查成為研究重點和難點，因檢查過程中刺激胃壁和相關(guān)神經(jīng)組織會引起循環(huán)波動，多數(shù)推薦無痛胃鏡。但對具體靜脈麻醉藥物配伍選擇仍存在爭議性[1]。異丙酚是一種常見靜脈全身麻醉藥物，起效快，藥代動力學(xué)適合靶控輸注。瑞芬太尼是一種超短效鎮(zhèn)痛藥物，進(jìn)入人體后迅速達(dá)到血腦平衡，不受抗膽堿酯酶、血漿膽堿酯酶影響。而靶控輸注是以藥效動力學(xué)和藥代動力學(xué)為基礎(chǔ)的輸注系統(tǒng)，麻醉醫(yī)師可結(jié)合臨床實際自主選擇和調(diào)節(jié)合適靶血藥濃度，操作靈活方便，是近些年新起的一種麻醉方式[2]。本次研究采用靶控輸注不同劑量的異丙酚和瑞芬太尼治療行無痛胃鏡檢查的冠心病病人，以期豐富麻醉方法，提高檢查安全性，減少心血管不良事件。

1 資料與方法

1.1 一般資料

180例2017-12～2019-01在本院行無痛胃鏡檢查的冠心病病人，按隨機雙盲平行法分成6 組，每組30 例。對照組男性19 例、女性11 例；年齡平均為56.22±2.13 歲；病程平均為1.67±0.42a；穩(wěn)定性心絞痛21 例、不穩(wěn)定性心絞痛9 例。觀察1 組男性20例、女性10例；年齡平均為56.20±2.10歲；病程平均為1.66±0.44a；穩(wěn)定性心絞痛20 例、不穩(wěn)定性心絞痛10 例。觀察2 組男性18 例、女性12 例；年齡平均為56.19±2.11 歲；病程平均為1.65± 0.41a；穩(wěn)定性心絞痛19 例、不穩(wěn)定性心絞痛11 例。觀察3 組男性21 例、女性9 例；年齡平均為56.23±2.15 歲；病程平均為1.66±0.44a；穩(wěn)定性心絞痛22 例、不穩(wěn)定性心絞痛8 例。觀察4 組男性20 例、女性10 例；年齡平均為56.25±2.12 歲；病程平均為1.68±0.44a；穩(wěn)定性心絞痛21 例、不穩(wěn)定性心絞痛9 例。觀察5 組男性21 例、女性9 例；年齡平均為56.18±2.10 歲；病程平均為1.64±0.41a；穩(wěn)定性心絞痛19 例、不穩(wěn)定性心絞痛11 例。各組在性別、年齡、病程、心絞痛類型上比較差異不顯著，具有可比性（P＞0.05）。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)符合全國內(nèi)科學(xué)術(shù)會議心血管病專業(yè)組制定標(biāo)準(zhǔn)[3]；（2）冠心病病情穩(wěn)定＞6mo，且規(guī)律服用藥物＞1a；（3）簽署知情同意書，征得醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)同意；（4）均予無痛麻醉。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）合并病毒性心肌炎、肥厚性心肌炎等心臟病；（2）合并感染性疾病；（3）合并影響循環(huán)系統(tǒng)相關(guān)疾病如甲亢等；（4）特殊人群，如哺乳期或妊娠期婦女。

1.4 麻醉方案

所有行胃鏡檢查者均禁食，檢查前確保已完善術(shù)前檢查，包括術(shù)前三項、凝血功能、血常規(guī)、胸片、心電圖，所有麻醉方案均遵循雙盲原則，即配藥試驗人員、胃鏡操作人員、病人均不知情所使用麻醉藥物類型和劑量。 所有病人均采用50mL 注射器配制，藥物經(jīng)2 個靜脈通道微泵泵入，每個泵入藥物均為藥物量+生理鹽水20mL。每組藥物配制成分和劑量（見表1）。靜脈緩慢推注，待病人麻醉后，Ramsay 鎮(zhèn)靜評分＞5 分（入睡、輕叩眉間無反應(yīng)）進(jìn)行胃鏡檢查，若檢查過程中，出現(xiàn)入睡、輕叩眉間無反應(yīng)出現(xiàn)或明顯肢體活動、嗆咳，則立即加用異丙酚0.5mg/kg。另外監(jiān)測生命體征，若收縮壓小于80mmHg 則增加麻黃堿提高血壓，若心率低于50 次/min 則予阿托品0.5mg，血氧飽和度在90%以下則面罩給氧。國藥準(zhǔn)字：異丙酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990281，規(guī)格0.5g）；瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20030197，規(guī)格1mg）；利多卡因（辰欣藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H20043560，規(guī)格5mL）。

表1 分組及各組給藥劑量

1.5 觀察指標(biāo)及方法

（1）觀察各組在睫毛反射消失時間、檢查時間、蘇醒時間變化并比較；（2）觀察兩組血液動力學(xué)指標(biāo)收縮壓、舒張壓、心率、呼吸、血氧飽和度變化并比較，均予心電監(jiān)護上體現(xiàn)的數(shù)值為準(zhǔn)[4]；（3）觀察兩組檢查前后心功能指標(biāo)變化并比較，空腹抽取靜脈血4mL，離心5min，采用心肌酶譜檢測儀（購自美國RS 公司，型號為CAE220）檢測乳酸脫氫酶（LDH）、肌酸激酶同工酶（CK- MB）、肌酸激酶（CK）、天門氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）[5]；（4）觀察檢查前后心肌功能情況，以收縮壓心率乘積（RPP）評價心肌氧耗，通過ST-T 自動分析系統(tǒng)觀察ST 段和T 波變化評價心肌缺血缺氧程度，改善標(biāo)準(zhǔn)為心電圖缺血性下降ST 段回升0.1mV 以上或倒置T 波變淺在50%以上，或平坦T 波變?yōu)橹毙蠺 波，比較改善率[6]；（5）觀察各組檢查過程中不良反應(yīng)情況，包括惡心嘔吐、心律失常、呃逆嗆咳、充血性心力衰竭、呼吸抑制。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理

將本研究所得數(shù)據(jù)輸入SPSS22.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行表示，本研究所有數(shù)據(jù)均符合正態(tài)分布，用t 檢驗進(jìn)行。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較

觀察1～5 組睫毛反射消失時間、檢查時間、蘇醒時間均顯著低于對照組（P＜0.05），觀察3～5 組顯著低于觀察1、2 組（P＜0.05），4 組顯著低于3、5組（P＜0.05），而1 組與2 組、3 組與5 組之間比較無明顯差異（P＞0.05）（見表2）。

表2 各組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較（±s，min）

表2 各組麻醉相關(guān)指標(biāo)比較（±s，min）

注：與對照組相比，＊P＜0.05；與觀察1、2組相比，#P＜0.05；與觀察4組相比， P＜0.05。

組別對照組觀察1組觀察2組觀察3組觀察4組觀察5組n 30 30 30 30 30 30睫毛反射消失時間1.67±0.19 1.41±0.15*1.42±0.14*1.02±0.11*# 0.72±0.07*#1.01±0.13*# 檢查時間8.92±0.93 7.12±0.71*7.11±0.69*6.41±0.66*# 4.89±0.51*#6.39±0.67*# 蘇醒時間8.14±0.73 6.13±0.61*6.12±0.62*5.61±0.51*# 4.92±0.53*#5.72±0.66*#

2.2 各組血流動力學(xué)指標(biāo)比較

各組冠心病無痛胃鏡檢查前收縮壓、舒張壓、心率、呼吸、血氧飽和度比較無明顯差異（P＞0.05），檢查后觀察1～5 組病人收縮壓、舒張壓、心率、呼吸均顯著低于對照組（P＜0.05），3～5 組顯著降低于1、2 組（P＜0.05），4 組顯著低于3、5 組（P＜0.05），而在血氧飽和度上各組檢查前后比較差異不顯著詳（P＞0.05）（見表3）。

表3 各組病人血流動力學(xué)指標(biāo)比較（x±s）

2.3 各組病人心肌酶譜指標(biāo)比較

各組冠心病無痛胃鏡檢查前AST、CK、CK-MB、LDH 比較無明顯差異（P＞0.05），檢查后觀察1～5組病人AST、CK、CK-MB、LDH 均顯著低于對照組（P＜0.05），3～5 組顯著降低于1、2 組（P＜0.05），4組顯著低于3、5組（P＜0.05）（見表4）。

表4 各組心肌酶譜指標(biāo)比較（x±s）

2.4 各組心肌功能相關(guān)指標(biāo)比較

觀察1～5組RPP均顯著低于對照組（P＜0.05），觀察3～5 組顯著低于觀察1、2 組（P＜0.05），4 組顯著低于3、5組（P＜0.05），而1組與2組、3組與5組之間比較無明顯差異（P＞0.05），改善率以4組最高，和其他組別比較有統(tǒng)計學(xué)意義詳（P＜0.05）（見表5）。

2.5 胃鏡檢查不良反應(yīng)比較

無痛胃鏡檢查期間觀察1～5 組冠心病不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05），其中4 組不良反應(yīng)發(fā)生率均低于其他組（P＜0.05）（見表6）。

表5 各組心肌功能相關(guān)指標(biāo)比較（x±s ）

表6 胃鏡檢查不良反應(yīng)比較（n，%）

3 討論

靶控輸注是現(xiàn)代計算機技術(shù)和藥代動力學(xué)相結(jié)合所形成的新型用藥控制技術(shù)，微型計算機快速發(fā)展下的技術(shù)，該技術(shù)能根據(jù)病人具體病情對靶部位用藥濃度進(jìn)行控制，方便對麻醉深度進(jìn)行掌握，也能減少因血藥濃度過度異常引起呼吸循環(huán)波動，促使麻醉過程中平穩(wěn)，且能通過計算機預(yù)測病人蘇醒時間，以便早期停藥，安全性高[7]。

瑞芬太尼屬于新型阿片受體激動劑，伴有脂腱成分，容易被組織和血漿非特異性脂腱代謝，可控性好，起效快，清除率高，長期輸注不會在體內(nèi)蓄積，停藥后容易蘇醒，對術(shù)中出現(xiàn)的應(yīng)激反應(yīng)能有效抑制[8]。該藥物半衰期在10min 內(nèi)，持續(xù)輸注半衰期為3min，其顯著特點是半衰期不受輸注藥物時間所影響[9]。報道[10]稱，瑞芬太尼不會對心肌收縮力產(chǎn)生抑制，但可能引起心動過緩，故臨床上采用持續(xù)泵注方式。研究指出，瑞芬太尼有一定劑量依賴性呼吸抑制作用，會引起呼吸抑制或肌肉強直性收縮，故臨床上往往聯(lián)合使用其他麻醉藥物，以發(fā)揮協(xié)同作用。異丙酚為非巴比妥類靜脈麻醉藥物，是短效麻醉劑，藥物作用時間短，避免胃鏡檢查后產(chǎn)生藥物蓄積，病人可在短期內(nèi)蘇醒，且其鎮(zhèn)痛作用顯著，能讓病人減輕緊張、焦慮情緒[11]。報道[12]指出，異丙酚進(jìn)入人體后在肝臟內(nèi)滅活，短時間從腎臟排出，特有順行性遺忘、抑制疼痛和鎮(zhèn)靜作用可讓冠心病病人胃鏡檢查中無痛苦，檢查后遺忘，且該藥物毒性小，半衰期短，可控性強，用藥后可深層面達(dá)到鎮(zhèn)靜作用。同時，異丙酚和其他麻醉藥物呈正相關(guān)，但大量使用或速度過快，會對心血管和呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生抑制性，故靶控輸注安全性高[13]。

麻醉藥物蘇醒時間是判斷麻醉方案可行性重要指標(biāo)，異丙酚8mg/mL+瑞芬太尼2.0μg/mL 靶控輸注后睫毛反射消失時間、檢查時間、蘇醒時間均顯著偏低，這說明該方案麻醉起效時間快，病人無意識活動少，能麻醉胃鏡檢查，且檢查后蘇醒時間早，可保障蘇醒效率[14]。

在胃鏡檢查過程中，胃鏡置入、胃內(nèi)檢查的侵襲性操作會牽拉組織，神經(jīng)組織受牽制后會引起應(yīng)激反應(yīng)，引起循環(huán)波動，若鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜不足則會促使血壓升高，心率增高，心肌舒張期縮短，心肌供血不足，可能誘發(fā)冠心病急性發(fā)作，引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，如呼吸抑制、心力衰竭等[15，16]。結(jié)果顯示，異丙酚8mg/mL+瑞芬太尼2.0μg/mL靶控輸注對收縮壓、舒張壓、心率、呼吸影響性最低，且血氧飽和度維持平穩(wěn)，這說明該劑量配伍鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜顯著，對循環(huán)波動性低。

報道[17，18]稱，胃鏡檢查中咽喉部黏膜機械刺激強，交感神經(jīng)興奮，血液中兒茶酚胺升高，心率增加，冠狀動脈痙攣，心肌缺血，誘發(fā)心梗，而本次研究中異丙酚8mg/mL+瑞芬太尼2.0μg/mL 配伍對心肌酶譜指標(biāo)AST、CK、CK-MB、LDH 影響性低，可見該劑量配伍對心血管波動小，這和該劑量鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜作用顯著有關(guān)。結(jié)合RPP 和心肌改善率情況看，其對心肌細(xì)胞有保護作用，雖然這種保護間接性強。研究證實，胃鏡操作進(jìn)入咽喉部時，刺激性大，容易引起應(yīng)激反應(yīng)，同時冠心病病人多數(shù)存在炎癥反應(yīng)，而胃鏡檢查中對黏膜神經(jīng)刺激可誘導(dǎo)中樞神經(jīng)方面應(yīng)激激素，造成全身應(yīng)激狀態(tài)，不利于血液動力學(xué)穩(wěn)定[19，20]，這體現(xiàn)在胃鏡檢查中惡心嘔吐、心律失常、呃逆嗆咳、充血性心力衰竭、呼吸抑制等不良反應(yīng)。結(jié)果顯示，異丙酚8mg/mL+瑞芬太尼2.0μg/mL靶控輸注不良反應(yīng)最低，這和該劑量配伍對血液動力學(xué)波動小，對循環(huán)影響性低，能保護心肌功能有關(guān)。