腰方肌與椎旁神經阻滯復合地佐辛PCIA 對腎癌根治術術后鎮痛效果和免疫功能的影響

尹秋穩 ，張婷婷，任廣民，孫立新

（1.青島大學醫學院附屬青島市市立醫院 麻醉科，山東 青島 266071；2.濟寧醫學院附屬醫院 麻醉科）

腎癌是最常見的腎臟原發性惡性腫瘤，約占腎腫瘤的80%～85%，發病率和死亡率正逐年提高[1]。腎癌的主要治療方式是根治性腎切除，多以后腹腔鏡手術為主術后鎮痛目前主要是以阿片類藥物為主，嚴重呼吸抑制、胃腸道反應和耐受性等不良反應發生率高[2]。與傳統阿片類藥物鎮痛相比，區域內神經阻滯鎮痛更精準，同時不良反應的發生率顯著減少[3]。目前研究顯示，腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）應用于腎盂成形術、髖關節置換術及腹腔鏡手術的術后鎮痛效果良好[4，5]。椎旁神經阻滯（paravertebral block，PVB）是將局麻藥注入椎旁間隙阻滯脊髓背根神經節而阻斷痛覺的神經傳導通路并控制炎癥反應和水腫的區域內神經阻滯方法[6]。QLB 和PVB 作用于腹腔鏡腎癌根治術術后鎮痛尚未見報道，故本研究擬比較超聲引導下QLB 與PVB 在腹腔鏡腎癌根治術中的應用，為術后多模式鎮痛提供理論依據。

1 材料與方法

1.1 一般資料

本研究經濟寧醫學院附屬醫院醫學倫理委員會批準，病人及家屬簽署知情同意書。 擇我院2019-01～2019-05 行腹腔鏡下腎癌根治術病人81例，ASA 分級為I～II 級，年齡40～65 歲，體重指數18.5～24 kg/m2，I 期或II 期腎癌。排除標準：合并有高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管疾病等基礎疾病；嚴重心肺功能疾病、長效阿片類藥物應用者、無法理解視覺模擬評分（visual analogy score，VAS）量表、中轉開腹、外周神經阻滯禁忌癥如局部感染、敗血癥等。

采用隨機數字表法，將病人隨機分為兩組，QLB組（n = 42）：超聲引導下的QLB 復合地佐辛靜脈自控 鎮 痛（patient controlled intravanous analgesia，PCIA），PVB 組（n = 39）：超聲引導下的PVB 復合地佐辛PCIA。兩組病人性別、年齡、體重指數（body mass index，BMI）、ASA 分期、腫瘤分期、腫瘤最大直徑、腫瘤位置和健側腎功能等比較，差異無統計學意義（均P ＞0.05）（見表1）。

表1 兩組病人一般情況比較

1.2 麻醉方法

病人術前禁飲、禁食，入手術室后監測無創血壓、心電圖及血氧飽和度，行中心靜脈和橈動脈穿刺并置管。麻醉前0.5 h 靜脈注射鹽酸戊乙奎醚注射液0.5 mg，密切觀察病人生命體征。神經阻滯方法：QLB 組病人麻醉誘導前采用腰方肌后路阻滯麻醉[7]，病人取側臥位，高頻線陣探頭放于腋中線與臍平面交叉位置，由內到外依次是腹橫肌、腹內斜肌、腹外斜肌，再向后滑動探頭，腹橫肌逐漸變細，其末端見一橢圓形肌肉即腰方肌。腰方肌后側與豎脊肌外緣形成腰筋膜三角，在此區域回抽無血后予2 mL生理鹽水進行水分離，確定位置后再予0.4%羅哌卡因20 mL，隨即置入導管并固定置管。PVB 組病人采用T9 及T11 椎旁置管阻滯麻醉[8]，病人取側臥位，低頭屈膝。高頻線陣探頭確定穿刺部位棘突后，改橫截面掃描方法，內到外依次是肺臟組織、胸膜、肋橫突上韌帶、橫突、椎旁肌群及皮膚。采用平面內穿刺法，用10 cm 長22G 硬脊膜外穿刺針沿椎板外緣進針并刺破橫突間韌帶進入胸椎旁間隙，回抽無血后予2 mL 生理鹽水進行水分離，確定位置后再予0.4%羅哌卡因20，置入并固定椎旁硬脊膜外導管。兩組病人均于給與藥物后15 min 后測定患側阻滯平面，每小時追加半量，手術結束后30 min 再次注射0.4%羅哌卡因共20 mL。

麻醉誘導：咪達唑侖0. 04 mg/kg，芬太尼3.0 μg/kg，丙泊酚2.0 mg/kg，羅庫溴銨0.6 mg/kg，待病人意識消失后輔助通氣，5min 后行氣管內插管并機械通氣，潮氣量8mL/kg，呼吸頻率12 次/min。麻醉維持：丙泊酚分級靶控輸注，效應室濃度設定6.0 mg/L，使BIS 值維持在40～60；每45min 追加羅庫溴銨0.3mg/kg。兩組病人術后鎮痛均采用PCIA，鎮痛藥配方為0.9%氯化鈉鹽水、恩丹司瓊8 mg 和地佐辛1 mg/kg至總量100 mL。PCIA 背景輸注流速設為2 mL/h，追加量為1 mL/次，鎖定時間為15 min。病人PCIA 鎮痛反應不夠，靜脈注射芬太尼0.05 mg/次補救[9]。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組病人術后0～4h、術后4～12h、術后12～24h、術后24～48h 時間段咳嗽時VAS 評分。采用VAS 評分評估疼痛程度，即將疼痛程度劃分為10 個等級，記為0～10 分，0 分表示完全不痛，10 分則表示劇烈疼痛；1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛；（2）記錄兩組病人術后0～4h、術后4～12h、術后12～24h、術后24～48h 時間段PCIA 按壓次數；地佐辛消耗量及芬太尼補救量；（3）采用直接免疫熒光標記法檢測術后第1d 和第3d 外周血CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD3-CD16+CD56+和CD19+各T 細胞亞群水平，經異硫氰雙（FITC）熒光抗體抗CD3+、CD3+CD4+、CD3+CD8+、CD3-CD16+CD56+和CD19+，藻紅蛋白（PE）熒光抗體抗CD3 預處理后采用美國BD 公司FACScalibur 流式細胞儀分析，所有熒光抗體均購自美國Pharmingen 公司；（4）采用酶聯免疫吸附法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）檢測術后1 d 和3 d 的免疫球蛋白（Ig）G、IgA、IgM、C 反應蛋白（c-reactive protein，CRP）、超敏CRP（hypersensitivity CRP，hs-CRP）水平，相應的試劑盒均購自浙江伊利康生物技術有限公司，按照說明書的操作步驟進行檢測。

1.4 統計學方法

采用Stata 14.0 統計學軟件進行處理。計量資料先進行正態分布性檢驗，符合正態分布的采用均數±標準差表示，組間比較用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的采用中位數（四分位間距）表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗。計數資料用例數（百分比）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

兩組病人術后各時點咳嗽時VAS 評分及PCIA按壓次數、地佐辛消耗量和芬太尼補救量：兩組病人術后0～4h 咳嗽時VAS 評分、PCIA 按壓次數和地佐辛消耗量差異均無統計學意義（均P＞0.05）。與QLB 組病人比較，PVB 組病人術后4～12h、術后12～24h、術后24～48h 時間段咳嗽時VAS 評分、PCIA 按壓次數和地佐辛消耗量均顯著降低（均P＜0.05）。兩組病人術后0～4h、4～12h 芬太尼補救量無統計學差異（均P＞0.05），但PVB 組病人術后12～24h、術后24～48h 時間段芬太尼補救量均較QLB 組病人降低（均P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組病人術后各時點VAS評分、PCIA按壓次數、地佐辛消耗量及芬太尼補救量比較

兩組病人術后1d 和3d 細胞免疫功能比較：與QLB 組比較，PVB 組病人術后3d CD3+CD4+和CD3+CD8+水平增加（均P＜0.05）。與術前1d 比較，QLB組病人術后3d 各淋巴細胞亞群水平差異均無統計學意義（均P＞0.05）；PVB 組病人術后3d 的CD3+、CD3+CD4+和CD3+CD8+水平增加（均P＜0.05），但CD3-CD16+CD56+和CD19+水平差異均無統計學意義（均P＞0.05）（見表3）。

表3 兩組病人術后1d和3d細胞免疫功能比較

兩組病人術后1d 和3d 體液免疫功能比較：與QLB 組 比較，PVB 組病人術后3d CRP 和hs-CRP 水平顯著降低（均P＜0.05）。與術前1d 比較，QLB 組病人術后3d IgG、IgA、IgM、CRP 和hs-CRP 水平差異均無統計學意義（均P＞0.05）；PVB 組病人術后3d IgG、IgA、CRP 和hs-CRP 水平降低（均P＜0.05），但IgM 水平差異均無統計學意義（P= 0.114）（見表4）。

表4 兩組病人術后1d和3d體液免疫功能比較

兩組病人不良反應發生情況比較：與QLB 組比較，PVB 組病人術后嗜睡、惡心、嘔吐的發生率顯著降低（均P＜0.05）（見表5）。

表5 兩組病人不良反應發生情況

3 討論

術后疼痛不僅影響病人術后康復鍛煉及滿意度，而且可成為應激原引起炎性因子釋放，誘發機體各器官系統功能紊亂，影響病人術后快速康復。術后鎮痛方式包括口服或肌肉注射非甾體類抗炎藥、阿片類鎮痛藥的使用，靜脈或硬膜外自控鎮痛，硬膜外鎮痛及外周神經阻滯。目前，腎癌根治術病人術后鎮痛目前仍以阿片類藥物為主，但惡心嘔吐、呼吸抑制、皮膚瘙癢和尿潴留的發生率較高。地佐辛是混合阿片受體激動-拮抗劑，完全激動κ受體，部分激動-拮抗μ受體，對δ受體無活性，故無煩躁不安、焦慮等不適感及藥物依賴，但是仍有嗜睡、惡心嘔吐等不良反應的發生[10]。

近年來，可視化技術得到了很大的提高，超聲引導下的區域神經阻滯技術取得了較好的臨床效果[11，12]。腰方肌后QLB，將局麻藥注入到腰筋膜間三角，阻滯范圍可達T7-L1。QLB 局麻藥通過胸腰筋膜擴散至胸椎旁間隙，阻斷部分胸交感神經而緩解內臟痛，提供更加完善持久的鎮痛[13]。目前研究表明，QLB 可作為經腹直腸癌根治術、闌尾切除術、剖宮產等手術的術后鎮痛方式，鎮痛效果確切持久[13～15]。QLB 發生局麻藥誤入蛛網膜下隙或硬膜外隙而出現呼吸、循環抑制的風險較PVB 降低，但PVB 可阻滯同側軀體鄰近多節段胸椎旁神經和交感神經，抑制圍術期不良心血管反應，同時降低對生理反應和應激反應的影響[16～18]。本研究選擇QLB或PVB 復合地佐辛PCIA 用于腹腔鏡腎癌根治術病人的術后鎮痛，結果表明兩組病人術后大多為輕度疼痛，但PVB 組病人術后12h、24h 和48h 內咳嗽時VAS 評分、PCIA 按壓次數和地佐辛消耗量明顯低于QLB 組，同時術后24h 和48h 內芬太尼補救量明顯低于QLB 組，提示PVB 復合地佐辛PCIA 可有效減輕腹腔鏡腎癌根治術病人的術后疼痛，并減少地佐辛的用量，與Lee AJ等[19]的研究結果一致。

目前研究顯示，PVB 更能有效地降低機體炎癥反應及免疫抑制[20]。有研究表明納布啡預處理聯合超聲引導下PVB 可改善胸腔鏡下肺癌根治術病人細胞免疫功能[21]。宋紹團[22]報道稱PVB 組病人術后48 h 外周血CD4+細胞和CD4+/CD8+比值顯著高于硬膜外阻滯組，但CD8+細胞百分比和循環腫瘤細胞數顯著低于硬膜外阻滯組，表明PVB 可促進肝癌切除病人術后免疫功能的恢復及減少外周血循環腫瘤細胞數。本研究觀察了QLB 和PVB 對術后細胞免疫功能的影響，結果發現PVB 組病人術后第3d CD3+CD4+和CD3+CD8+水平較QLB 組增加，提示PVB 較QLB 更能有效地減輕腎癌切除術病人的術后細胞免疫抑制。

腹腔鏡腎癌根治術作為微創手術，仍存在不同程度組織創傷，激活機體體液免疫系統而導致炎癥反應[23]。研究表明，胸科手術病人應用PVB 可提供良好的鎮痛并減輕炎癥反應[24，25]。本研究中，PVB組病人術后第3d CRP 和hs-CRP 水平顯著低于QLB組，但兩組病人IgG、IgA、IgM 水平無明顯差異，提示PVB 更能有效降低腹腔鏡腎癌根治術病人的降低炎癥反應。同時，我們還發現PVB 組病人術后嗜睡、惡心嘔吐的發生率降低，可能與地佐辛的用量減少有關。

綜上所述，QLB 和PVB+術后靜脈自控鎮痛（地佐辛）均能為腹腔鏡腎癌根治術病人提供有效的術后鎮痛，但PVB+PCIA 可減輕術后免疫功能的抑制和炎癥反應，減少不良反應。本研究只是在腹腔鏡腎癌根治術病人觀察術后鎮痛等指標，鎮痛及減輕免疫抑制等具體機制仍需進一步研究。