小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療基底節(jié)區(qū)高血壓腦出血的臨床療效分析

陳洋洋，孫曉陽

（南京醫(yī)科大學附屬淮安第一醫(yī)院 神經(jīng)外科，江蘇 淮安 223300）

高血壓性腦出血是一種非外傷性腦實質(zhì)出血性的疾病。該疾病在中老年中發(fā)病率較高，并且近年來出現(xiàn)了青年化現(xiàn)象。由于該疾病自身特性導致的高致死致殘率，且我國高鹽飲食、肥胖、不規(guī)律服藥等因素使高血壓腦出血呈高發(fā)狀態(tài)，兩者相互影響導致了該疾病對于社會和病患家屬都造成了極大的痛苦與負擔。盡管高血壓腦出血在發(fā)病概率上低于缺血性腦卒中，但是該疾病給病人造成的傷害比缺血性腦卒中更加嚴重，尤其是病人的預后，遠遠差于缺血性腦卒中，首先生存率不達50%，其次能夠恢復正常生活的概率更小于20%。而現(xiàn)今在臨床上對于高血壓腦出血的治療手段也在不斷增加，但一般將治療手段分為兩種，一種為保守治療，另外一種為手術(shù)治療。其中手術(shù)治療又分為以大骨瓣開顱以及小骨窗開顱手術(shù)，但是對于兩個手術(shù)方法的治療效果一直都無法得到醫(yī)學界的廣泛統(tǒng)一意見。因此本文通過對于兩種手術(shù)方法的優(yōu)劣以及適用性進行探討分析。

1 資料與方法

1.1 病理基礎

病人患有高血壓后，顱內(nèi)動脈由于一直受到巨大的壓力，血管為了適應這種巨大的壓力，結(jié)構(gòu)與功能不斷進行改變，出現(xiàn)退化形變和血管硬化甚至微小動脈瘤。高血壓腦出血不僅會產(chǎn)生原發(fā)性損傷，更嚴重的是其導致的繼發(fā)性損傷。原發(fā)性損傷主要是腦血管破裂后血液對于腦組織的物理傷害，其損害大小主要取決于具體位置，血液流速等具體因素。而繼發(fā)性損傷更多的是在血腫出現(xiàn)后導致的炎癥以及并發(fā)癥。因此及時清除血腫不僅可以降低對于腦組織的物理壓力傷害，也可以有效的降低繼發(fā)性損傷的出現(xiàn)以及嚴重后果。

1.2 納入標準

（1）所有病患都符合《現(xiàn)代神經(jīng)外科學》中的診斷標準；（2）血腫位于基底節(jié)且血腫量＞30mL；（3）所有病人都由淮安市第一人民醫(yī)院確診為基底節(jié)區(qū)腦出血；（4）發(fā)病后48h 內(nèi)進行入院手術(shù)，且既往有明確的高血壓病史；（5）術(shù)后由淮安市第一人民醫(yī)院進行隨訪，時間超過半年以上。

1.3 排除標準

（1）小腦及腦干梗死；（2）有明確的心、肺、腎等器官重大疾病；（3）凝血功能或者血糖控制無法穩(wěn)定的病人；（4）手術(shù)前來自他院或其他原因?qū)е沦Y料不全面的病人。

1.4 臨床資料

按照上述條件選擇于2017-03～2018-09 在淮安第一人民醫(yī)院住院治療的病患共計80 例，分組依據(jù)主要為采取的手術(shù)方式，將手術(shù)方式采取小骨窗作為對照組，手術(shù)方式為大骨瓣治療作為研究組，兩組均為40 例。手術(shù)方式選擇主要依靠于病人的基本情況以及血腫程度。若病人情況只適合一種手術(shù)治療方式，無法在兩種手術(shù)治療方式選擇，則剔除該病人數(shù)據(jù)（見表1）。

表1 兩組病人的一般臨床資料比較

1.5 手術(shù)方案

大骨瓣與小骨窗開顱手術(shù)方法都是先通過CT來確定血腫的具體位置，然后通過使用顯微鏡進行血腫清除，從而達到減少物理壓迫，降低炎癥與毒性產(chǎn)生的負作用。不同之處在于大骨瓣開顱手術(shù)在確定位置之后，采用全身麻醉，進行標準大骨瓣開顱，該手術(shù)方法范圍更大，視野也更加清晰，傷口的清除也更加全面，對于病人的減壓效果也更明顯，但也正是因為如此，導致對于腦部的影響范圍也更大，損傷有可能會更加嚴重。而小骨窗開顱是在確定位置之后，在位置附近選擇直徑4cm 的骨窗進行開顱，在顯微鏡的幫助下對血腫進行抽吸從而達到清除血腫的效果，該手術(shù)由于手術(shù)范圍小，對于腦內(nèi)組織相較于大骨瓣而言損傷更小。

1.6 評價標準

對于兩種手術(shù)方式治療進行統(tǒng)計比較分析，主要對比因素包括手術(shù)時間，住院天數(shù)，血腫清除率，術(shù)后再出血與并發(fā)癥發(fā)病等。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)時間與住院天數(shù)比較

采用小骨窗開顱的手術(shù)治療時間為193.75±22.27min，采用大骨瓣開顱的手術(shù)治療時間為232.75±38.70min；采用小骨窗開顱的住院時長為20.825 ± 5.13d，采用大骨瓣開顱的住院時長為31.325±12.18d，對兩組不同手術(shù)方法的手術(shù)時間與住院天數(shù)作對比分析，明顯發(fā)現(xiàn)采用大骨瓣開顱手術(shù)方法的手術(shù)治療時間與住院天數(shù)更長，小骨窗開顱手術(shù)的手術(shù)時間與恢復時間都更短（見表2）。

表2 兩組手術(shù)時間（min）與住院天數(shù)（d）比較

2.2 血腫清除率清除率比較

其中定義VB為術(shù)前血腫體積大小，定義VA為術(shù)后血腫體積大小。由表可以看出兩種手術(shù)治療手段對于血腫清除都具有較好的效果，而小骨窗開顱手術(shù)對于血腫清除率更高的原因是因為其在進行開顱抽吸血腫后，會通過不斷抽吸生理鹽水的方式使消除血腫的效果更加徹底（見表3）。

表3 兩組血腫清除率比較（n，%）

2.3 再出血與并發(fā)癥發(fā)病率比較

由于兩種手術(shù)治療方式都需要進行開顱清除血腫，因此容易造成對于腦組織的損傷感染，但小骨窗手術(shù)治療相較于大骨瓣手術(shù)治療無論是再出血率或者并發(fā)癥發(fā)病率都具有一定的降低（見表4）。

表4 兩組術(shù)后再出血與并發(fā)癥發(fā)病比較（n，%）

2.4 術(shù)后1mo GOS評分與術(shù)后6mo ADL評分比較

從下面兩表可以看出，兩種手術(shù)治療方法相比，小骨窗開顱手術(shù)的病人術(shù)后恢復程度具有一定的提升（見表5，6）。

表5 兩組術(shù)后1mo GOS評分比較（n，%）

表6 兩組術(shù)后6mo ADL評分比較

綜上所述，從臨床統(tǒng)計數(shù)據(jù)中可以得知，對于高血壓腦出血病人而言，采用小骨窗血腫清除手術(shù)無論在手術(shù)效果，預后等方面具有一定的優(yōu)勢，在恢復時間，并發(fā)癥發(fā)病風險上存在部分降低，血腫清除也更加徹底。但是本文仍有不足，一是由于本文所選的病例數(shù)較少，因此還需要更多的臨床數(shù)據(jù)進行佐證，二是小骨窗手術(shù)相對于大骨瓣手術(shù)更加復雜精細，需要不斷的學習與練習，醫(yī)療資源較差的醫(yī)院可能會缺少相應的資源。