骨科術后譫妄老年病人的康復預防及治療效果

孫全義，張曉強，賈曉麗，王亞強，王 旭

（北京老年醫院 康復醫學科，北京100095）

術后譫妄（postoperative delirium，POD）是指發生于外科手術后的譫妄，以非特異性、急性注意力、睡眠覺醒周期紊亂、意識水平、認知能力變化等為主要表現，發病率約為30%～50%，是外科手術常見并發癥之一[1，2]。Mazzola P[3]、Hesse S 等[4]研究顯示，POD 可明顯延長病人住院時間，增加再入院、肺部感染、壓瘡等發生風險，影響病人術后恢復，降低病人生活質量，因此加強對POD 管理意義重大。康復醫學是一門新興的學科，是20 世紀中期出現的一個新的概念。它是一門以消除和減輕人的功能障礙，彌補和重建人的功能缺失，設法改善和提高人的各方面功能的醫學學科，也就是功能障礙的預防、診斷、評估、治療、訓練和護理的醫學學科。康復科是骨折病人術后恢復最常接觸科室，但其相關康復干預措施應用于POD 病人效果尚不明確。鑒于此本研究選取56 例骨折術后轉入康復科住院POD 病人，探討骨科術后譫妄老年病人的康復預防及治療效果，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取我院2016-08～2019-06 骨折術后轉入康復科住院POD 病人56 例，根據是否接受康復干預分組，各28 例。年齡范圍對照組60～72 歲，觀察組62～72 歲。兩組年齡、性別、吸煙史、飲酒史、鎮痛藥物應用情況、基礎疾病病史等資料均衡可比（P＞0.05），基礎疾病高血壓病、冠心病、帕金森病、腦卒中病史無明顯統計學差異（P＞0.05）。入選病人均為髖部及下肢骨折病人，骨折情況無明顯統計學差異（P＞0.05）。

1.2 納入標準及排除標準

（1）納入標準：于我院接受診治骨折病人；年齡 60 歲；符合POD 診斷標準[5]；骨折前均無癡呆；可進行正常溝通交流；無先天性肢體殘疾；自愿簽署知情同意書；無言語、聽力障礙；肝、腎、肺等無明顯異常；（2）排除標準：骨折前伴有精神疾病者；不認可干預方法者；生命體征不平穩者；伴有急性期疾病者；合并哮喘者；存在惡性腫瘤者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 為未進行康復干預的POD 病人，給予常規康復指導，如告知病人按醫囑自主進行功能鍛煉、囑病人鍛煉時循序漸進、不可盲目增加鍛煉強度、出現不適時及時向醫生與護士尋求幫助、囑病人注意預防跌倒等。

1.3.2 觀察組 為術后轉入康復科治療的POD 病人，干預方法包括：（1）加強基礎護理與心理干預。為病人提供干凈整潔住院環境，臥床期間定時為病人翻身，保持皮膚、床單位干燥整潔，并協助病人進行傷口清理、皮膚清潔等；對病人四肢進行按摩推拿，促進血液循環；到午休與睡眠時，為病人提供安靜睡眠環境，盡力減小各項護理操作發出聲音；耐心解答病人疑問，充分理解病人困惑與茫然，創造一種真實、有希望康復治療感覺，緩解病人焦慮情緒，并向病人講解康復治療注意事項、對骨折術后功能恢復重要性，配合以往成功案例，協助病人樹立治療信心，促進其保持良好依從性；（2）運動功能訓練。①肌力訓練：早期臥床階段時，根據骨折類型，選取特定肌群進行等長收縮訓練，并指導病人進行床上訓練，改善臀部、腹部、下肢肌力；在功能恢復階段，可協助、指導病人下床行走，做助力運動或主動運動，注意保證病人安全，避免發生關節脫位，如站立訓練、步行訓練，同時增加雙下肢肌肉耐力訓練、協調性訓練，病情允許后，可通過抗阻訓練增加肌力；②關節活動度訓練：需結合病人病情，早期可進行松解、理療，患肢有疼痛時，通過Ⅰ、Ⅱ級松動法活動關節，每次15 min，預防關節粘連，后期隨著關節活動度與疼痛感變化，可改用Ⅲ、Ⅳ級手法進行松動，1 次/d，并指導病人進行床上趾關節屈伸、踝關節活動、上肢肌力訓練、擴胸運動；③日常生活動作訓練：包括穿衣、端杯、喝水、進餐、洗漱等訓練，采用場景模擬方法進行，如穿衣訓練時，請家屬提供病人外套一件，病人取合適體位，按平時穿衣動作進行穿衣，遇到難以完成動作時，由護理人員進行協助，并與病人共同探討解決方案，同時重復穿衣動作1 次，驗證解決方案可行性；（3）心肺功能訓練。①指導病人進行床上自主訓練：包括縮唇呼吸、吹氣球訓練、咳嗽、腹式呼吸，0.5 h/次，1 次/d；②協助病人進行康復踏車訓練：術后病人病情與生命體征平穩后，協助病人進行早期離床訓練，以安全無疲勞感、痛感、為準，循序漸進調節運動量；③指導病人進行跑臺訓練：根據病人體重、骨折類型、步態特點等，靈活選取治療方案，早期治療，注意支撐、安全；（4）物理因子治療。提供脈沖磁療、氣壓式血液循環驅動器、超聲波治療、超激光等，用于改善疼痛、腫脹，促進骨折愈合。避免使用熱療，根據病情選擇冷敷減輕術區炎癥滲出等；（5）營養干預。監測并保持病人水電解質平衡，囑病人飲食宜選取高蛋白、高熱量、高膳食纖維、富含維生素與微量元素食物，如早餐1～2 枚雞蛋加一盒酸奶或純牛奶，配合適量粥、包子等，午餐、晚餐適當攝入瘦肉與蔬菜，早中餐后2 h 可攝入適量果汁、水果，并囑病人白天多飲水。

1.4 觀察指標

（1）比較兩組術后8 h、24 h、32 h、48 h 疼痛程度：通過疼痛視覺模擬評分法（VAS）[6]評估，該量表分值范圍0～10 分，分值越低，提示疼痛程度越輕；（2）比較兩組干預前后營養狀況、日常生活能力：通過微型營養評價法（MNA）[7]評估營養狀況，該量表包括人體測量、主觀評價、整體評價、膳食問卷，可在10 min 左右完成，以14 分為分界，分值越低，營養不良越嚴重；通過改良Barthel 指數（BI）[8]評估日常生活能力，包括洗澡、進食、穿衣、個人衛生等項目，取分范圍0～100 分，分值越低，日常生活能力越低；（3）比較兩組干預后POD 陽性率與陰性率：通過意識模糊評定量表（CAM）[9]評估，該量表是目前診斷POD 金標準，包括急性智力狀態變化、注意力不集中、思維混亂、意識狀態改變四項，其中前兩項為必備項，后兩者滿足其一即可診斷為POD。

1.5 統計學方法

采用SPSS22.0 統計學軟件處理數據，計量資料以（x±s）表示、t 檢驗，計數資料用（n，%）表示、χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 疼痛程度

觀察組術后給予疼痛管理，術后8h 疼痛評分和對照組無明顯統計學差異（P＞0.05）。觀察組在24 h、32 h、48 h后疼痛VAS評分低于對照組（P＜0.05）。

表1 兩組疼痛VAS評分比較（x±s，分）

2.2 營養狀況、日常生活能力

對照組干預前后MNA 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05）；對照組干預后BI 評分較干預前升高（P＜0.05）；觀察組干預后MNA、BI 評分均較干預前升高，且高于對照組（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組MNA、BI評分比較（x±s，分）

2.3 POD陽性率與陰性率

觀察組干預后POD 陽性率（17.86%）低于對照組（64.29%），陰性率（82.14%）高于對照組（35.71%）（P＜0.05）（見表3）。

表3 兩組干預后POD陽性率與陰性率比較（n，%）

3 討論

POD 是由手術應激造成的急性中樞神經系統功能障礙，在臨床工作中，老年骨折病人POD 發病率常被低估而不能及時得到有效干預[11]。康復科護理人員作為骨折病人術后最直接與經常接觸者，對POD 重視度及相關干預措施，可直接影響病人預后。本研究結果顯示，觀察組干預后POD 陽性率（17.86%）低于對照組（64.29%），陰性率（82.14%）高于對照組（35.71%）（P＜0.05），提示骨折術后康復干預可緩解病人臨床癥狀，降低POD 陽性率，促進POD 恢復。

以往大量研究證實，圍手術期疼痛是POD 發生獨立危險因素，靜止痛評分越高，發生POD 概率越大[12～14]。本研究發現，觀察組術后24 h、32 h、48 h 疼痛VAS 評分低于對照組（P＜0.05），提示骨折術后康復干預可減輕病人術后早期疼痛程度，有利于減少POD 的發生。雖然圍手術期疼痛控制欠佳與POD 間關系密切，但通過阿片類藥物鎮痛是否會造成POD 目前尚存在爭議。故本研究康復干預措施避開爭議所在，通過物理因子治療如超激光疼痛治療儀等進行鎮痛，可透射人體組織達5 cm，具有光化學、熱、電磁波等效應，可改善血液循環，促進細胞再生，解除局部肌肉痙攣，促進水腫消退與炎癥吸收，緩解關節僵硬，達到解痙止痛效果，同時可通過降低神經興奮性、五-羥色胺水平，起到鎮痛作用，故能減輕病人術后早期疼痛，促進POD 恢復。

有證據顯示，營養狀況與POD 發生密切相關[15]。Mazzola P 等[16]指出，與營養狀態良好病人相比，營養不良風險病人POD 發生率明顯增加。本研究發現，觀察組干預后MNA 評分較干預前升高，且高于對照組（P＜0.05），表明骨折術后康復干預可改善病人營養狀況，有利于促進POD 恢復。康復干預通過營養干預，監測并保持病人水電解質平衡，指導病人攝入高蛋白、高熱量、高膳食纖維、富含維生素與微量元素食物，可提高病人對營養攝入重視性，確保機體所需營養的攝入，從而預防由營養不良加重POD 發生。此外，圍手術期抑郁情緒、睡眠障礙亦是外科術后POD 獨立預測指標。幫助病人樹立治療信心，克服內心不良情緒；通過為病人提供安靜睡眠環境，盡力減小各項護理操作發出聲音等，可避免或減少外界環境對病人睡眠影響，保證病人基本睡眠環境，故有助于降低POD 陽性率，促進POD 恢復。

骨折術后患肢功能完全恢復是一個漫長過程，因此病人日常生活能力的提高，可減少對他人依賴，減輕病人心理負擔，提高生活質量。本研究發現，觀察組干預后BI 評分較干預前升高，且高于對照組（P＜0.05），提示康復干預可提高病人日常生活能力。康復干預通過肌力訓練、關節活動度訓練等，可預防肌肉萎縮、關節粘連，增加關節活動度，并通過場景模擬方法進行日常生活動作訓練，如穿衣、端杯、喝水、進餐、洗漱等訓練，可針對性提高病人日常生活活動能力。 另觀察組護理滿意度（96.43%）較對照組（67.86%）高（P＜0.05），表明康復干預可提高病人護理滿意度。本研究不足之處在于，納入樣本量較小，更可靠結果有待后續進行多中心、大樣本量研究進一步驗證。

綜上所述，骨科術后譫妄老年病人應用康復干預，可減輕病人術后早期疼痛程度，改善病人營養狀況，緩解病人臨床癥狀，降低POD 陽性率，促進POD 恢復，提高病人日常生活能力與護理滿意度。