33 例色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎回顧性分析

李 瑞，李鴻斌，薛文貴，葛麗紅，海 玲

（1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科；內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050；2.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 核磁室；3.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 病理科）

PVNS 是一種關(guān)節(jié)滑膜、粘液滑囊和腱鞘的慢性良性增生性疾病，病變分為彌漫性和局限性，病因尚不清楚。PVNS 中病變的滑膜可能侵入和破壞關(guān)節(jié)周圍軟骨和骨骼[1]，造成關(guān)節(jié)及周圍組織的病變，但PVNS 的病變幾乎完全是良性的，很少有惡性腫瘤的報(bào)告[2]。此病最常發(fā)病于膝關(guān)節(jié)[3]，其次為踝、髖、肩等關(guān)節(jié)[4]。Mohsen Karami 等[5]發(fā)現(xiàn)PVNS的發(fā)病率約為每百萬人中1.8 例，通常存在于20～50 歲的成年人中。本文回顧性分析33 例經(jīng)病理證實(shí)的PVNS 病人實(shí)驗(yàn)室檢查及MRI 檢查對疾病的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

本研究選取2009-09～2019-10 就診于內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的PVNS病人33例作為回顧性分析對象，33 例病人中男性17 例，女性16例，年齡21～77 歲，平均年齡50.94±18.68 歲，病程0.5～10a，平均4.08±2.70a，發(fā)病部位膝關(guān)節(jié)27 例（左膝關(guān)節(jié)12 例，右膝關(guān)節(jié)13 例，雙膝關(guān)節(jié)2 例），踝關(guān)節(jié)3 例，肘關(guān)節(jié)2 例，腕關(guān)節(jié)1 例。臨床表現(xiàn)以關(guān)節(jié)腫痛、局部腫物、關(guān)節(jié)局部色素沉著、活動受限、浮髕試驗(yàn)陽性為主，其中膝關(guān)節(jié)受累病人中有3 例曾有外傷史，1 例合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，余病人既往均無腫瘤、結(jié)核病史及外傷史。

1.2 儀器與方法

病理學(xué)檢查采取常規(guī)HE 染色，200 倍光學(xué)顯微鏡下觀察。實(shí)驗(yàn)室檢查中ESR 采取魏氏法獲得，CRP、RF 采用免疫散射比濁分析法獲得，抗CCP 抗體采用酶聯(lián)免疫吸附法獲得，TB-SPOT 采用酶聯(lián)免疫斑點(diǎn)法獲得，PPD 試驗(yàn)使用結(jié)核菌素純蛋白衍生物50iu/mL，取0.1mL 藥液原液，在前臂屈側(cè)做皮內(nèi)注射，注射后觀察48h，72h，結(jié)果判定：硬結(jié) 4mm為陰性（-），硬結(jié)平均直徑5mm～9mm 為弱陽性（+），硬結(jié)平均直徑10mm～19mm 為陽性（++），硬結(jié)平均直徑 20mm，或＜20mm 但局部出現(xiàn)水泡、壞死或淋巴結(jié)炎為強(qiáng)陽性（+++）；關(guān)節(jié)液培養(yǎng)采用血瓊脂平板培養(yǎng)基、巧克力平板培養(yǎng)基或麥康凱瓊脂培養(yǎng)基完成細(xì)菌學(xué)檢測；MRI 采用美國GE 公司1.5T（Singa HDX）/3.0 T（Discovery750）超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)，采取常規(guī)矢狀位、冠狀位及軸位進(jìn)行掃描，掃描序列采用矢狀位T1WI、T2WI，冠狀位T1WI、T2WI，軸位增強(qiáng)T1WI、T2WI，增強(qiáng)掃描采用釓噴替酸葡甲胺（Gd- GTPA）劑 量0.2mL/kg，層 厚4mm，層 間 距0.1mm，矩陣320×224，激勵(lì)2次。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 26.0 軟件，計(jì)量資料采用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計(jì)數(shù)資料采用率表示，采用ROC曲線計(jì)算曲線下面積（AUC）評價(jià)ESR、CRP、RF、抗CCP 抗體、TB-SPOT、PPD 對PVNS的診斷價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)驗(yàn)室結(jié)果

結(jié)果顯示：ROC 曲線下面積ESR=0.617，CRP =0.571，RF =0.477，抗CCP 抗體=0.445，TB- SPOT =0.471，PPD = 0.5，漸近顯著性均＞0.05（見圖1）。

2.2 病理檢查結(jié)果

33 例PVNS 病人中30 例在硬膜外麻醉下行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)或關(guān)節(jié)內(nèi)腫物切除術(shù)，3 例行開放性滑膜切除術(shù)并關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)中可見少量至大量關(guān)節(jié)腔積液，呈黃色、暗褐色或暗紅色；不同程度的髕上囊、髕骨內(nèi)側(cè)、內(nèi)外側(cè)間溝、髁間窩、關(guān)節(jié)腔滑膜充血、水腫，絨毛狀或結(jié)節(jié)狀增生、肥厚，顏色呈棕褐色或暗紅色等，不同程度的股骨頸、脛骨、髕股關(guān)節(jié)軟骨負(fù)重面軟骨剝脫，殘存關(guān)節(jié)軟骨面有色素沉著，部分伴有內(nèi)外側(cè)半月板退變，部分病人可見前后交叉韌帶、半月板受累，1 例可見雙側(cè)股骨前髁骨大片蟲蝕樣破壞，1 例可見大量軟骨樣腫物及游離體，1 例可見右踝關(guān)節(jié)內(nèi)大小約6×3×4cm棕褐色腫物，累及距骨、足舟骨、距骨關(guān)節(jié)囊韌帶，距骨、舟骨外側(cè)面廣泛破壞，骨面外露，小隱靜脈、腓骨長短肌腱、腓腸神經(jīng)由腫物處穿出。

33 例病人均行病理檢查，采用常規(guī)HE 染色，100 倍光學(xué)顯微鏡下可見滑膜細(xì)胞增生肥厚呈絨毛狀結(jié)構(gòu)，可見裂隙樣結(jié)構(gòu)，可見不同程度的血管增生及含鐵血黃素沉著，200 倍光學(xué)顯微鏡下觀察，可見間質(zhì)內(nèi)大量淋巴細(xì)胞浸潤，有不同程度的體積較小、胞質(zhì)淡染和體積較大、多邊形、胞質(zhì)透亮的兩種單核細(xì)胞浸潤，在非典型病灶區(qū)可見較少的泡沫樣組織細(xì)胞。

2.3 MRI結(jié)果

33 例病人中：膝關(guān)節(jié)27 例，均有不同程度的關(guān)節(jié)滑膜增生肥厚，沿關(guān)節(jié)腔、髕上囊可見：11 例結(jié)節(jié)狀、4 例條狀、1 例囊狀、1 例條帶狀、1 例梭形、1 例不規(guī)則形長T1、長T2 信號；2 例結(jié)節(jié)狀、1 例斑點(diǎn)狀長T1、短T2 信號；1 例多發(fā)類圓形短T1、長T2 信號，1例多發(fā)結(jié)節(jié)狀長T1、短/長T2 信號；1 例多發(fā)結(jié)節(jié)狀混雜長T1、短/等/稍長T2 信號，1 例散在結(jié)節(jié)樣雙低信號；1 例等T1、混雜長T2 信號；增強(qiáng)掃描見滑膜圓形或不規(guī)則形強(qiáng)化。19 例髕骨、股骨下端、脛骨上端不同程度的片狀、斑片狀、點(diǎn)狀、點(diǎn)片狀、不規(guī)則性、小圓形、地圖樣或線樣長T1、長T2 信號，1 例脛骨上段后方見結(jié)節(jié)狀雙低信號，增強(qiáng)掃描，部分病變輕度強(qiáng)化。18 例不同程度關(guān)節(jié)腔積液，于關(guān)節(jié)腔、髕上囊可見短T1、長T2 信號。16 例關(guān)節(jié)周圍軟組織累及，在關(guān)節(jié)周圍、髕下脂肪墊可見結(jié)節(jié)狀、不規(guī)則、條片狀、片狀、團(tuán)塊狀、類圓形等/長T1、等/長/短T2 信號，2 例可見明顯分隔，1 例見半膜肌、鵝足滑囊條狀長T1、長T2 信號，增強(qiáng)掃描見不均勻或條狀強(qiáng)化，1 例右腘窩內(nèi)側(cè)皮下軟組織囊樣長T1、長T2 信號，病變向下延伸至小腿中段水平，周圍肌肉呈受壓改變。12 例半月板受累，其中8 例條狀或線狀長T1、長T2 信號，2 例條狀長T1、等/長T2 信號，1例條狀稍長T1、長T2 信號，1 例條狀短T1、長T2 信號。11 例關(guān)節(jié)間隙不同程度狹窄。8 例不同程度骨髓水腫，T2 呈斑片狀或斑點(diǎn)狀高信號，5 例前交叉韌帶增寬，內(nèi)部信號增高。

踝關(guān)節(jié)3 例；關(guān)節(jié)間隙、脛腓骨下段間隙2 例可見多發(fā)小結(jié)節(jié)狀、團(tuán)塊狀雙低信號，1 例不規(guī)則長T1、長T2 信號，1 例團(tuán)塊狀以等T1、等T2 為主的混雜信號，其內(nèi)可見部分長T2 信號，可見關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)面硬化及關(guān)節(jié)腔積液組成骨質(zhì)未見異常信號，增強(qiáng)掃描病變呈不均勻中度強(qiáng)化。

肘關(guān)節(jié)2 例：關(guān)節(jié)周圍軟組織內(nèi)見：1 例團(tuán)塊狀以等T1、長T2 信號，其內(nèi)可見分隔影，外側(cè)壁可見雙低信號結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描病變明顯強(qiáng)化，1 例條帶狀長T1、長T2 信號，1 例關(guān)節(jié)間隙局部變窄，均未見明顯關(guān)節(jié)腔積液。

腕關(guān)節(jié)1 例：右腕關(guān)節(jié)舟骨、月骨、三角骨、頭狀骨、尺骨遠(yuǎn)端、第1 掌骨近端骨質(zhì)內(nèi)見斑片狀長T1、長T2 信號，腕骨周圍、尺橈關(guān)節(jié)見長T1、長T2 信號，增強(qiáng)掃描病變明顯不均勻強(qiáng)化。

3 討論

PVNS 是一種慢性良性增生性疾病，目前病因不明，主要累及膝關(guān)節(jié)，其次為踝、肘、腕等其他關(guān)節(jié)，也可累及髖、肩等，本研究中未發(fā)現(xiàn)后兩種關(guān)節(jié)受累者，33 例病人中膝關(guān)節(jié)受累者27 例，占81.8%，與文獻(xiàn)報(bào)道[6]相近。

3.1 實(shí)驗(yàn)室檢查

ESR 及CRP 的AUC 介于0.5～0.7 之間，提示對于PVNS 有較低準(zhǔn)確性，但考慮33 例PVNS 病人中1例合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，且該病人處于疾病活動期，上述炎性指標(biāo)均明顯升高，由此可能導(dǎo)致AUC 值出現(xiàn)了偏差；RF、抗CCP 抗體、TB-SPOT AUC＜0.5，PPD AUC=0.5，提示上述指標(biāo)對于PVNS 無診斷價(jià)值；該6 項(xiàng)指標(biāo)漸近顯著性均＞0.05 提示其對于PVNS 及健康人群診斷價(jià)值的差異性無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。一般來說，上述實(shí)驗(yàn)室檢查在炎性或免疫相關(guān)性因素導(dǎo)致的關(guān)節(jié)滑膜增生性疾病中可能會有不同程度的升高，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，此病亦可有明顯的滑膜增生、血管翳形成及軟組織腫脹，以對稱性手足小關(guān)節(jié)受累為主，如掌指關(guān)節(jié)、近端指間關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)等，滑膜增厚相對比較均勻，一般不形成結(jié)節(jié)或團(tuán)塊，無含鐵血黃素沉著，病變早期可有骨髓水腫[7]，中晚期出現(xiàn)不同程度骨質(zhì)疏松及骨質(zhì)破壞，可在骨端看到囊狀破壞，臨床表現(xiàn)上主要為手足等多關(guān)節(jié)對稱性腫痛及明顯晨僵，偶有皮下類風(fēng)濕結(jié)節(jié)出現(xiàn)，在實(shí)驗(yàn)室檢查中可有ESR、CRP 等炎性指標(biāo)升高，以及RF、抗CCP 抗體等特異性免疫指標(biāo)升高。本研究中1 例73 歲女性病人合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，以手關(guān)節(jié)受累3a 后出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)明顯腫痛，完善關(guān)節(jié)MRI 后提示右膝關(guān)節(jié)腔、髕上囊多發(fā)類圓形長T1、長T2 信號，進(jìn)一步行病理檢查發(fā)現(xiàn)滑膜絨毛狀增生及色素沉著及慢性炎改變，33 例病人僅1 例合并類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，因此，PVNS 與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎是否有直接相關(guān)性需待更多數(shù)據(jù)及更進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)。

33 例病人中關(guān)節(jié)液細(xì)菌培養(yǎng)均為陰性，無TBSPOT 結(jié)果異常及PPD 實(shí)驗(yàn)強(qiáng)陽性者，上述檢查一般在關(guān)節(jié)結(jié)核病人中結(jié)果異?；蜿栃哉呔佣?。關(guān)節(jié)結(jié)核一般為關(guān)節(jié)單發(fā)，最常好發(fā)于脊柱，其次是膝、髖等關(guān)節(jié)，伴滑膜增厚，關(guān)節(jié)骨質(zhì)的破壞一般從骨的兩側(cè)開始，中央的關(guān)節(jié)板面較輕，可在骨端內(nèi)形成囊狀破壞區(qū)，可有死骨形成，在MRI 上滑膜增厚在T1WI 上呈現(xiàn)低信號，T2WI 呈現(xiàn)高信號，若有干酪樣壞死物存在則在T2WI 上呈現(xiàn)中心低、周邊高信號[8]。骨質(zhì)破壞出現(xiàn)較早，間隙狹窄更明顯，以非負(fù)重關(guān)節(jié)為著，PVNS 則相反，在關(guān)節(jié)積液T1WI信號上PVNS 的血性積液較關(guān)節(jié)結(jié)核的滲出性積液高。在臨床表現(xiàn)上關(guān)節(jié)結(jié)核可有典型的結(jié)核中毒癥狀，如低熱、乏力、盜汗、消瘦以及關(guān)節(jié)局部的疼痛、扣痛、壓痛及肌肉攣縮等，在實(shí)驗(yàn)室檢查中可見ESR、CRP 等炎性指標(biāo)明顯升高、TB-SPOT 結(jié)果異常及PPD 強(qiáng)陽性，關(guān)節(jié)積液查找結(jié)核菌可陽性。因此，除炎性指標(biāo)外，上述感染相關(guān)指標(biāo)對于PVNS 區(qū)別于關(guān)節(jié)結(jié)核有一定意義。

因此，炎性指標(biāo)、感染指標(biāo)及免疫相關(guān)指標(biāo)雖然對于PVNS 的診斷意義不大，但在PVNS 與其他疾病的鑒別診斷中發(fā)揮著重要作用，建議不能除外類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)結(jié)核的病人可行上述檢查進(jìn)一步排除診斷。

3.2 病理檢查

本研究中33 例病人均行病理檢查，病理結(jié)果以關(guān)節(jié)滑膜不同程度的絨毛狀或結(jié)節(jié)狀增生，以及含鐵血黃素沉積為主要特征，同時(shí)伴有不同程度的炎性細(xì)胞浸潤，包括淋巴細(xì)胞及兩種不同染色形態(tài)的單核細(xì)胞，與[9，10]文獻(xiàn)報(bào)道相一致。與文獻(xiàn)報(bào)道不同的是在色素沉著區(qū)域未發(fā)現(xiàn)明顯的泡沫樣組織細(xì)胞，而在周邊臨近組織發(fā)現(xiàn)該組織細(xì)胞。在病理上明確排除了滑膜肉瘤可能，后者是一種源于關(guān)節(jié)滑膜或腱鞘滑膜的惡性腫瘤，好發(fā)于四肢大關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)最為常見，可有關(guān)節(jié)周圍軟組織腫塊，腫塊內(nèi)可見不定形、不規(guī)則鈣化影，病理上可表現(xiàn)為典型雙相分化型：上皮樣細(xì)胞聚集成團(tuán)，或有向腺管狀結(jié)構(gòu)排列的趨勢；梭形細(xì)胞與上皮樣細(xì)胞之間可有移行；單相纖維型：主要為梭形細(xì)胞，上皮樣細(xì)胞呈小灶性或幾乎沒有，肥大細(xì)胞在梭形細(xì)胞區(qū)域多見可作為滑膜肉瘤的一個(gè)典型特征及重要診斷依據(jù)[11]。

3.3 MRI檢查

MRI 檢查對PVNS 的顯像表現(xiàn)是通過其脂質(zhì)、含鐵血黃素、纖維組織、血管翳、液體及細(xì)胞成分的比例來反映的類型及組織成分[10]。

3.3.1 滑膜增厚及色素沉著PVNS 的病理基礎(chǔ)是滑膜增厚及色素沉著，在關(guān)節(jié)病變的早期，關(guān)節(jié)滑膜增生肥厚，在T1WI 及T2WI 上為等或低信號，隨著疾病進(jìn)展，滑膜彌漫性增生肥大，沿著關(guān)節(jié)囊及腱鞘浸潤生長，T2WI 可呈現(xiàn)高信號，此后肥厚增生的滑膜形成結(jié)節(jié)，并出血破裂，在T1WI 呈現(xiàn)等或高信號，此為在疾病不同時(shí)期，滑膜增生在T1WI 上呈現(xiàn)不同信號原因。色素沉著結(jié)節(jié)內(nèi)含有含鐵血黃素及類脂質(zhì)，基于含鐵血黃素本身順磁性特性，在T1WI 及T2WI 上均表現(xiàn)為低信號[12，13]，但在STIR 序列上，由于含鐵血黃素的T1 時(shí)間與脂肪不同，當(dāng)脂肪信號被抑制后，含鐵血黃素的信號被突顯出來。病灶中吞噬類脂質(zhì)的巨噬細(xì)胞可出現(xiàn)斑點(diǎn)狀或結(jié)節(jié)狀T1WI 等或高信號[14]，本研究中多種MRI 混雜信號與此相符。

3.3.2 關(guān)節(jié)腔積液PVNS 病灶中關(guān)節(jié)表面滑膜增厚，組織充血水腫，毛細(xì)血管擴(kuò)張伴管壁通透性增加，關(guān)節(jié)囊及腱鞘的滑液膜過度分泌滑液，而吸收減少導(dǎo)致關(guān)節(jié)腔積液，在T1WI 呈低信號，T2WI 上呈高信號，STIR 上仍是高信號，當(dāng)積液中的成分改變時(shí)，可出現(xiàn)不同信號，如脂質(zhì)、色素結(jié)節(jié)等增多時(shí)，信號可為稍長T1、稍長T2 信號[5]。本文中大多數(shù)病例有不同程度關(guān)節(jié)腔積液，其MRI 表現(xiàn)與此相符。

3.3.3 關(guān)節(jié)軟骨及骨質(zhì)破壞PVNS 病灶中關(guān)節(jié)滑膜過度增生及血管翳形成，覆蓋于關(guān)節(jié)軟骨表面，并侵蝕性生長，造成關(guān)節(jié)軟骨破壞及軟骨下骨質(zhì)破壞，同時(shí)增生滑膜占用關(guān)節(jié)腔內(nèi)空間，造成關(guān)節(jié)內(nèi)壓力增加，上述病理改變可導(dǎo)致關(guān)節(jié)骨面缺損、關(guān)節(jié)間隙狹窄，在MRI 上可有相應(yīng)表現(xiàn)，本文中各受累關(guān)節(jié)均有不同程度骨質(zhì)破壞，在MRI 上亦有相應(yīng)表現(xiàn)。

3.3.4 骨髓水腫及周圍軟組織不同程度腫脹PVNS病灶中關(guān)節(jié)滑膜增生，病灶侵犯鄰近骨質(zhì)及軟組織，炎性累及可出現(xiàn)不同程度骨髓水腫及軟組織腫脹，在STIR 上呈現(xiàn)高信號。本文中骨髓水腫者8例，與上述表現(xiàn)相符。

綜上，病理診斷仍是PVNS 的金標(biāo)準(zhǔn)，對于醫(yī)療條件允許可行病理活檢或滑膜切除手術(shù)的醫(yī)院建議盡量完善病理檢查以進(jìn)一步明確診斷，但對于醫(yī)療條件有限，不能完善病理檢查的醫(yī)院，建議完善ESR、CRP、IgA、IgG、IgM、RF、CCP、TB-SPOT、PPD、關(guān)節(jié)液培養(yǎng)等相關(guān)檢查作為PVNS與其他感染性疾病或免疫相關(guān)疾病相鑒別的常規(guī)檢查，以減少誤診及漏診率。MRI檢查對PVNS在滑膜增厚、色素沉著、關(guān)節(jié)腔積液、關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)破壞、骨髓水腫及周圍軟組織腫脹中有相對特異性表現(xiàn)，在一定程度上提高了PVNS的診出率。