后路腰椎Wilste 入路腰椎融合聯(lián)合超聲骨刀治療腰椎退行性病變臨床研究

朱文虎，陳國(guó)平，劉永征

（張家港市香山醫(yī)院 骨傷科，江蘇 張家港 215600）

腰椎退行性病變是指椎旁組織、關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)及椎間盤發(fā)生退行性病變，可引發(fā)坐骨神經(jīng)痛、腰痛等癥狀，若治療不及時(shí)或不當(dāng)，嚴(yán)重者可致殘[1，2]。目前臨床治療腰椎退行性病變主要以外科手術(shù)為主，而后路腰椎椎間植骨融合術(shù)（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）作為既往經(jīng)典術(shù)式，一定程度上可緩解腰痛等癥狀，但臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，PLIF 術(shù)需廣泛剝離椎旁肌，易破壞脊柱穩(wěn)定性，且部分病人可遺留腰背肌肉無力等綜合征，影響日常生活活動(dòng)能力[3]。椎旁肌間隙入路因微創(chuàng)、暴露時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)在臨床腰、胸椎疾病中得到廣泛關(guān)注?；诖?，本研究選取120 例腰椎退行性病變病人進(jìn)行對(duì)照研究，旨在明確后路腰椎Wilste 入路腰椎融合聯(lián)合超聲骨刀的應(yīng)用價(jià)值。具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院腰椎退行性病變病人120 例（2010-03～2018-02），手術(shù)方案不同分為聯(lián)合組（n =60）與參照組（n=60）。2 組基本資料（年齡、病程、性別、病變節(jié)段、疾病類型）均衡可比（P＞0.05）（見表1）。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 選取標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)（1）均經(jīng)CT 或磁共振成像（MRI）等影像學(xué)檢查顯示腰椎不穩(wěn)、椎間盤鈣化或椎間隙狹窄等；（2）坐骨神經(jīng)或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)呈陽性；（3）腰痛并伴有單側(cè)下肢不同程度放射性麻木或疼痛感；（4）臨床資料完整者；（5）符合手術(shù)指征者；（6）均知情本研究，并簽署同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)（1）非椎間盤源性或神經(jīng)根性疼痛者；（2）多節(jié)段明顯腰椎退行性病變者；（3）既往有介入或手術(shù)史者；（4）存在手術(shù)禁忌證者；（5）合并心、腦、肝、肺等重要臟器器質(zhì)性病變者；（6）存在明顯出血傾向、凝血機(jī)制功能障礙或活動(dòng)性出血等血液系統(tǒng)疾病者；（7）合并內(nèi)分泌系統(tǒng)或自身免疫系統(tǒng)疾病者；（8）合并視力模糊、聽力障礙、意識(shí)不清或精神疾病，無法配合研究者。

1.3 方法

1.3.1 實(shí)驗(yàn)組 實(shí)施PLIF 術(shù)治療。行俯臥位，C 型臂X 線透視機(jī)下明確病變節(jié)段，于后正中行1 個(gè)縱行切口，逐一切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜。分離椎旁肌至關(guān)節(jié)突外緣，放置椎弓根螺釘，C 型臂X線透視機(jī)下明確螺釘位置，切斷棘上與棘間韌帶，咬除2 側(cè)椎板（上位椎體）、部分增生關(guān)節(jié)突及黃韌帶，撐開患側(cè)側(cè)隱窩，實(shí)施神經(jīng)根管減壓，松弛神經(jīng)根，對(duì)側(cè)牽拉，注意神經(jīng)根、硬膜囊。打開后方纖維環(huán)，以髓核鉗摘除病變椎間盤組織，同時(shí)對(duì)椎間隙行刮匙、鉸刀處理。反復(fù)沖洗椎間隙，安裝螺釘尾部，連接預(yù)彎棒，縱向撐開，放置碎骨，適度加壓，于椎間隙置入椎間融合器，縱向加壓，保證椎間融合器貼近上下椎體終板。C 型臂X 線透視機(jī)下探查腰椎生理弧度與內(nèi)固定位置，反復(fù)沖洗切口，止血，留置1根負(fù)壓引流管，依次縫合切口。

表1 兩組一般資料對(duì)比

1.3.2 對(duì)照組 實(shí)施后路腰椎Wilste 入路腰椎融合聯(lián)合超聲骨刀治療。取全麻，行俯臥位，墊空腹部，行常規(guī)安爾碘消毒鋪巾。以責(zé)任節(jié)段為中心，經(jīng)C型臂X 線透視機(jī)確定椎弓根針進(jìn)入點(diǎn)，經(jīng)椎弓根將定位針置入椎體；于上下定位針間分別行1 個(gè)切口（長(zhǎng)度約為3cm）逐層切開皮膚、皮下組織及腰背筋膜，找到、分離并牽開多棘肌間隙，顯露關(guān)節(jié)突及部分椎板經(jīng)定位導(dǎo)針分別于責(zé)任椎體兩側(cè)各打入一枚可折斷式u 形椎弓釘，取1 根椎弓根系統(tǒng)連接棒預(yù)彎后，分別置入左右兩側(cè) 釘槽。適當(dāng)撐開健側(cè)椎間隙，選擇患側(cè)間隙進(jìn)入減壓，于上下關(guān)節(jié)突間，椎間隙平面用超聲骨刀（購(gòu)自北京水木天蓬醫(yī)療技術(shù)有限公司）開窗，切除上下關(guān)節(jié)突，保留上關(guān)節(jié)突外下1/4 部分，咬除部分內(nèi)側(cè)椎板（所有自體骨清除軟組織后備用植骨），探查椎管是否狹窄，黃韌帶是否鈣化，硬膜囊及神經(jīng)是否受壓水腫。切除關(guān)節(jié)突間隙黃韌帶，擴(kuò)大椎管、側(cè)隱窩減壓，后見硬膜囊及神經(jīng)根松解明顯，進(jìn)入椎間隙時(shí)先用尖頭刀切開后縱韌帶外側(cè)部，用刮勺由小到大鉆刮進(jìn)入至9mm時(shí)，改用髓腔擴(kuò)大器，向內(nèi)傾斜35°，鉆切髓核組織，再用刮匙將髓核及軟骨板刮除，保留上下終板，沖洗椎間隙。行椎間植骨融合術(shù)，選用大小適中融合器，取適量同側(cè)髂骨與異體骨髁粒混合后植入椎體間隙達(dá)前中2/3，再將間隙填滿松質(zhì)骨的融合器植入椎間隙（向?qū)?cè)前方傾斜35°），融合器后緣離椎體后緣2mm，沖洗并探查神經(jīng)根管，見神經(jīng)松解無張力，硬膜囊搏動(dòng)，止血紗布覆蓋。取1 根椎弓根系統(tǒng)連接棒預(yù)彎后置入患側(cè)，松健側(cè)調(diào)節(jié)棒螺帽，椎間隙自然回縮后適當(dāng)加壓，鎖緊螺帽?；紓?cè)調(diào)節(jié)棒適當(dāng)加壓后鎖緊螺帽，經(jīng)C 臂影響增強(qiáng)器透視再次證實(shí)內(nèi)固定物置入位置理想。用大量生理鹽水沖洗，嚴(yán)密止血后，清點(diǎn)器械及紗巾無誤，患側(cè)切口內(nèi)皮放置引流管后，逐層縫合切口，無菌敷料包敷。

1.3.3 術(shù)后處理 嚴(yán)格監(jiān)測(cè)病人呼吸、血壓等生命體征，術(shù)后1～2d 拔除引流管。拔管后經(jīng)X 線檢查明確內(nèi)固定與融合器狀況。根據(jù)體溫、血象等應(yīng)用1～3d 抗感染治療。術(shù)后48h 行直腿抬高訓(xùn)練，術(shù)后72h 行腰背肌功能訓(xùn)練。術(shù)后7～14d 佩戴腰圍，下床活動(dòng)。術(shù)后12wk嚴(yán)禁腰部扭轉(zhuǎn)、彎曲。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）對(duì)比2 組圍術(shù)期基本情況，包括手術(shù)用時(shí)、術(shù)中失血量、術(shù)后24 h 引流量、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)；（2）以視覺模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估對(duì)比2 組術(shù)前、術(shù)后3mo、1a 腰腿疼痛程度，共0～10 分，分?jǐn)?shù)與疼痛程度成正比；（3）以O(shè)swestry 功能障礙指數(shù)問卷表（oswestry dability index，ODI）對(duì)比2 組術(shù)前、術(shù)后3mo、1a 腰椎功能恢復(fù)程度，共計(jì)0～50 分，得分與腰椎功能恢復(fù)成反比[4]；（4）以日常生活活動(dòng)能力量表（ADL）對(duì)比2 組術(shù)前、術(shù)后3mo、1a 日常生活活動(dòng)能力，滿分100 分，得分越高，可見日常生活活動(dòng)能力越強(qiáng)；（5）統(tǒng)計(jì)2組并發(fā)癥（硬膜撕裂、切口脂肪液化、腦脊液漏、癥狀性鄰近節(jié)段退變）發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS25.0 軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用x±s表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用（n，%）表示，行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期基本情況

聯(lián)合組手術(shù)用時(shí)、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)較參照組短，術(shù)中失血量、術(shù)后24 h 引流量較參照組少（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組圍術(shù)期基本情況對(duì)比（x±s）

2.2 腰腿疼痛程度

兩組術(shù)前腰腿VAS 評(píng)分對(duì)比無顯著差異（P＞0.05）；聯(lián)合組術(shù)后3mo、1a 腰腿VAS 評(píng)分較參照組低（P＜0.05）（見表3）。

表3 兩組腰腿疼痛程度對(duì)比（x±s，分）

2.3 腰椎功能恢復(fù)程度

兩組術(shù)前ODI 評(píng)分對(duì)比無顯著差異（P＞0.05）；聯(lián)合組術(shù)后3mo、1a ODI 評(píng)分較參照組低（P＜0.05）（見表4）。

表4 兩組腰椎功能恢復(fù)程度對(duì)比（x±s，分）

2.4 日常生活活動(dòng)能力

兩組術(shù)前ADL 評(píng)分對(duì)比無顯著差異（P＞0.05）；聯(lián)合組術(shù)后3mo、1a ADL 評(píng)分較參照組高（P＜0.05）（見表5）。

表5 兩組日常生活活動(dòng)能力對(duì)比（x±s，分）

2.5 并發(fā)癥

聯(lián)合組硬膜撕裂、切口脂肪液化、腦脊液漏及癥狀性鄰近節(jié)段退變發(fā)生率與參照組對(duì)比無顯著差異（P＞0.05）（見表6）。

表6 兩組并發(fā)癥對(duì)比（n，%）

3 討論

近年來，隨著人口老齡化趨勢(shì)加劇，腰椎退行性病變發(fā)生率呈明顯增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)，若未予以及時(shí)干預(yù)，可發(fā)生間歇跛行、下肢疼痛麻木、大小便功能障礙等，降低病人生活質(zhì)量[5，6]。手術(shù)治療腰椎退行性病變目的在于融合、重建脊柱三維結(jié)構(gòu)穩(wěn)定性[7]。隨著國(guó)民對(duì)腰椎生物力學(xué)認(rèn)識(shí)不斷加深，椎間融合概念在臨床實(shí)踐中得到廣泛關(guān)注，具有手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低、減壓徹底等優(yōu)勢(shì)，可利用單一入路植骨，復(fù)位滑脫椎體，減少醫(yī)源性神經(jīng)根損傷，促進(jìn)腰椎椎間高度與生理曲度恢復(fù)，同時(shí)可有效避免后方棘突、棘間及棘上韌帶受損，最大限度維持脊柱后方穩(wěn)定性，但相關(guān)報(bào)道研究指出，PLIF 術(shù)可嚴(yán)重?fù)p傷腰椎及椎旁組織，誘發(fā)椎管狹窄，加重病人疼痛程度[8，9]。

隨著微創(chuàng)理念提出與醫(yī)療技術(shù)完善，Wiltse 入路在臨床治療腰椎疾病中廣受青睞，可快速找到關(guān)節(jié)突與橫突，縮短手術(shù)用時(shí)。另外，于后路腰椎Wilste 入路腰椎融合術(shù)中應(yīng)用超聲骨刀，可借助機(jī)械效應(yīng)，通過彈性振動(dòng)吸收量退讓機(jī)制，從而降低軟組織損傷發(fā)生率，減少脊髓與神經(jīng)損傷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。且與傳統(tǒng)工具相比，超聲骨刀可有效降低傳統(tǒng)骨刀對(duì)脊椎、椎管內(nèi)結(jié)構(gòu)振動(dòng)與沖擊，規(guī)避槍式咬骨鉗行椎板潛行減壓時(shí)所致不確定性，同時(shí)利用空化效應(yīng)與熱效應(yīng)，一定程度上還可收縮微血管，增強(qiáng)凝血酶活性，進(jìn)而減少切骨過程中骨面失血量。本研究結(jié)果表明，聯(lián)合組手術(shù)用時(shí)、術(shù)后首次下床活動(dòng)時(shí)間、住院天數(shù)較參照組短，術(shù)中失血量、術(shù)后24 h 引流量較參照組少（P＜0.05），與秦超等[10]研究相符?？梢姾舐费礧ilste 入路腰椎融合聯(lián)合超聲骨刀治療腰椎退行性病變，可顯著縮短手術(shù)用時(shí)，減少術(shù)中失血量，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程。原因在于，Wilste 入路切口較短，且無需剝離椎旁肌組織，可有效保護(hù)肌肉與神經(jīng)組織，加快術(shù)后功能恢復(fù)[11]。同時(shí)，后路腰椎Wilste 入路腰椎融合聯(lián)合超聲骨刀，可提高組織選擇性，增強(qiáng)截骨精準(zhǔn)度，輕微損傷周圍血管神經(jīng)組織，減少對(duì)骨及碎片的破壞，最大程度保留腰椎骨性結(jié)構(gòu)及后方韌帶復(fù)合體[12，13]。另外，陳洪濤等[14]研究發(fā)現(xiàn)，將Wiltse 入路下經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)應(yīng)用于復(fù)發(fā)性腰椎間盤突出癥病人，其術(shù)后VAS 及ODI 評(píng)分明顯優(yōu)于術(shù)前，說明Wiltse入路下經(jīng)椎間孔腰椎體間融合術(shù)一定程度上可顯著改善腰椎功能，緩解腰椎疼痛。本研究數(shù)據(jù)表明，聯(lián)合組術(shù)后3mo、1a 腰腿VAS 評(píng)分較參照組低（P＜0.05），與上述研究一致。提示腰椎退行性病變病人應(yīng)用后路腰椎Wilste 入路腰椎融合聯(lián)合超聲骨刀治療，可顯著減輕腰腿疼痛，恢復(fù)腰椎功能。此外，Wiltse 入路從最長(zhǎng)肌與多裂肌間隙進(jìn)入，利于增強(qiáng)脊柱各節(jié)段穩(wěn)定性，預(yù)防內(nèi)部失神經(jīng)、肌肉萎縮發(fā)生，促進(jìn)預(yù)后改善，提高病人自理能力[15]。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合組術(shù)后3mo、1a ADL 評(píng)分較參照組高（P＜0.05），且兩組并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比無顯著差異（P＞0.05）。表明后路腰椎Wilste 入路腰椎融合聯(lián)合超聲骨刀治療腰椎退行性病變病人，能顯著提高自理能力，且并發(fā)癥少，安全性高。

綜上可知，后路腰椎Wilste 入路腰椎融合聯(lián)合超聲骨刀治療腰椎退行性病變病人，能顯著縮短手術(shù)用時(shí)，減少術(shù)中失血量，加快術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，減輕腰腿疼痛，恢復(fù)腰椎功能，提高自理能力，且并發(fā)癥少，安全性高。但本研究樣本量較小，臨床還需擴(kuò)大樣本量作進(jìn)一步研究。