視網膜靜脈阻塞與頸動脈形態及血流動力學的相關研究

楊大勇，崇曉霞

（內蒙古醫科大學附屬醫院眼科，內蒙古 呼和浩特 010050）

視網膜靜脈阻塞（retinal vein occlusion，RVO）是一組臨床上常見的危害視功能的視網膜血管性疾病，是血栓形成導致的視網膜靜脈系統阻塞，可累及中央（CRVO）、半中央（HRVO）或分支視網膜靜脈（BRVO）。發病率僅次于糖尿病性視網膜病變，位居第二位[1，2]。全球大約有1600萬人患有這種血管疾病，BRVO的發病率大約CRVO的4倍。RVO的發病機制是多因素的，最常見的病因學是受鄰近的發生粥樣硬化視網膜動脈的壓迫所致。其他可能的原因是靜脈壁的外部壓迫或疾病，例如血管炎。明確的高危因素有:高齡；全身血管疾病，如高血壓（HTN）、高脂血癥（HLD）、高同型半胱氨酸血癥、外周動脈疾病（PAD）和糖尿?。―M）等代謝性疾病[2～6]；血液動力學異常[7～10]。眼部血流分布:眼動脈是頸內動脈分支，在顱腔內，頸內動脈剛離開海綿竇時分出的。其重要分支為淚腺動脈和視網膜中央動脈，其中視網膜中央動脈并入視神經軸部，在視網膜上形成分支，營養視網膜內層。所以頸動脈多發粥樣斑塊形成、嚴重者導致的頸動脈狹窄，均會導致視網膜終末血管血流速度減慢、血流瘀滯、視網膜內層供血、供氧不足。頸動脈狹窄是最為常見的血管性病變之一，中重度狹窄也是腦卒中重要發病原因之一。許多首診于眼科的RVO及部分缺血性眼病的病人同時伴有頸動脈血流異常。本次研究我們采用彩色多普勒超聲檢查顱外頸動脈形態及血流相關參數，并作對比分析，為此類疾病的個體化治療及相關的系統疾病診治提供參考。

1 一般資料

選取2017-06～2018-12在內蒙古醫科大學附屬醫院就診并住院治療的視網膜靜脈阻塞病人約55例，男性26例，女29例。年齡（55.89±11.94）歲。全部病例經視力、裂隙燈顯微鏡、眼壓、OCT（相干光斷層激光掃描）、眼底照相、眼底血管造影確立RVO診斷，根據眼底造影結果將其分為CRVO/BRVO（視網膜中央靜脈阻塞/視網膜分支靜脈阻塞）。對照組40例40眼為我院同期健康體檢者，男性20例，女20例；年齡（51.12±9.43）歲；年齡性別均無統計學差異（P＞0.05）。無糖尿病及高血壓病等全身疾病史，且均經眼科檢查排除RVO及其它眼部血管性疾病及其他視網膜疾病。

2 實驗方法

頸動脈彩超的測量采用西門子Vivid－E9型彩色多普勒超聲儀，7-11赫茲高頻探頭。（1）采用灰階顯像方式，右側自無名動脈分叉處、左側從主動脈弓起始處開始，連續觀察頸總動脈（近、中、遠段）、頸總動脈分叉處、頸內動脈（近、中、遠段）、頸外動脈主干及分支；（2）觀察頸總動脈、頸動脈球部、頸內動脈血管壁的三層結構，包括內膜、中膜、外膜，測量內-中膜厚度，雙側均測量2次，取平均值記錄；（3）采用脈沖多普勒超聲測量頸總動脈、頸內動脈、頸外動脈的血流峰值（PSV），舒張末期血流速度（EDV），然后根據公式計算出頸內動脈阻力指數[RI=（PSV-EDV）/PSV]；（4）同時記錄頸總動脈、頸內動脈斑塊位置、形態及數目；（5）有無頸動脈狹窄及狹窄程度。該檢查由同一經驗豐富的高年資醫師使用同一臺機器測得。

3 統計學方法

采用SPSS 21.0軟件進行統計分析，計數資料比較采用卡方檢驗，頻數＜1時，率檢驗采用Fisher's確切概率法。使用logistic線性回歸分析頸總動脈內膜－中層厚度、RI與RVO的相關性，以P＜0.05為差異有統計學意義。

4 結果

55受檢病人當中，發病眼別分別是（右眼26例，左眼29例，其中雙眼發病者3例）；CRVO32例，BRVO23例；全部病人中高血壓病史33例（CRVO16例，BRVO17例）；糖尿病史10例（CRVO8例，BRVO2例）；高脂血癥10例（CRVO7例，BRVO3例）；高同型半胱氨酸血癥10例（CRVO7例，BRVO3例）；青光眼病史3例（均為CRVO）（見表1）。

表1 風險因素分類（n，%）

患眼同側頸動脈彩超結果顯示:兩組病人的頸動脈粥樣斑塊發生率分別為56.4%和12.5%（P＜0.001）；RVO組頸動脈狹窄3例，狹窄率為5.5%，對照組無頸動脈狹窄；RVO組平均RI為0.65±0.19，其中有2例病人RI＞0.75，對照組平均RI為0.63±0.05，兩組比較無顯著差異（見表2、圖1）。

表2 RVO組與對照組患者頸動脈彩超結果比較（n，%）

彩色超聲檢查結果顯示，55例RVO病人患眼同側頸總動脈內膜－中層厚度均不同程度增厚為0.83±0.16，其中雙側內膜厚度≥0.95mm均為13例，對 照 組 為0.70±0.14（P＜0.001）；PSV值78.10±24.42，對照組64.93±11.13（P＜0.05）；EDV值30.89±11.45，對照組23.79±7.95（P＜0.05）（見表3）。CRVO組與BRVO組病人頸動脈超聲檢查結果比較，各項參數均無統計學意義（P＞0.05）（見表4）。

表3 RVO組與對照組患者頸動脈超聲檢查結果比較

表4 CRVO組與BRVO組患者頸動脈超聲檢查結果比較

5 討論

流行病學研究結果顯示，我國的BRVO的發病率為1.3%，CRVO的發病率為0.1%[11]。國外一項前瞻性研究觀察RVO病人自然病程，隨訪3年，發現初始視力低于0.1的病人，80%最終視力仍然低于0.1；1/3的非缺血型RVO最終轉變為缺血型[12]。可見，RVO是一種臨床常見但預后不良的疾病[13]。

目前已知的RVO相關的眼部和全身危險因素包括高血壓（HTN）、高脂血癥（HLD）和外周動脈疾病（PAD）和糖尿病（DM）等代謝性疾病[14～17]。既往Meta分析表明，在BRVO中，HTN、HLD和DM的優勢比分別為3.0、2.3和1.1[18]。還有研究顯示RVO與脂代謝異常、高同型半胱氨酸血癥、青光眼等因素相關[19～21]。本組研究顯示既往患有高血壓的比例為60%；糖尿病、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥均為18.1%；青光眼病史3例（5.5%）。其中，部分病人同時患有多種疾病。

眼動脈是頸內動脈分支，在顱腔內，頸內動脈剛離開海綿竇時分出的。視網膜中央動脈并入視神經軸部，在視網膜上形成分支，營養視網膜內層。因為視網膜中央動脈及其分支是營養視網膜內層的唯一血管系統，所以內層視網膜對微小的血液循環障礙都非常敏感。頸動脈多發粥樣斑塊形成、嚴重者導致的頸動脈狹窄，均會導致視網膜終末血管血流速度減慢、血流瘀滯、視網膜內層供血、供氧不足。頸內動脈狹窄引起的慢性缺血性表現，主要與持續眼部血流動力學異常有關。既往相關研究顯示，頸內動脈狹窄病人當中，有29%伴發靜脈瘀滯性視網膜病變，推測這種眼部慢性缺血是由于眼動脈慢性低灌注壓導致視網膜動靜脈循環時間增加、彌漫性視網膜缺血所致[22]。無明顯狹窄病人，血流速度沒有明顯變化，但中重度狹窄病人，狹窄近端血流速度明顯加快，遠端動脈血流速度降低，會導致血流瘀滯。本實驗結果顯示，56.4%RVO病人伴有頸動脈粥樣硬化斑塊，5.5%出現了頸內動脈血管狹窄，均高于對照組；頸內動脈PSV（73.48±24.54）和EDV（29.22±12.33）值變化幅度很大（P＜0.05）；但兩組RI無顯著差異；CRVO與BRVO組間比較，各項參數均無顯著差異。

動脈粥樣硬化共同特點是動脈管壁增厚變硬、失去彈性、管腔縮小。受累動脈從內膜開始，繼而動脈中層逐漸退變，可出現斑塊破裂、血栓形成。有報道發現，動脈粥樣硬化導致的腦卒中、外周動脈疾病會增加CRVO的患病風險。頸動脈是動脈粥樣硬化最常累及的部位之一，好發部位主要在雙側頸總動脈、頸總動脈分叉處及頸內動脈顱外段的管壁，主要以僵硬、內中膜增厚、內下膜脂質沉積為主。

頸動脈的內膜-中層增厚是早期頸動脈粥樣硬化的標志[23]。IMT增厚是頸動脈粥樣硬化的早期病理學指征，而粥樣斑塊形成則是頸動脈粥樣硬化最具特征性的改變，斑塊突入管腔內可導致管腔狹窄。本研究結果顯示RVO組IMT（0.84±0.14）顯著高于對照組（0.70±0.14）（P＜0.001）。說明RVO組確實存在頸動脈粥樣硬化的早期改變，CRVO與BRVO組間比較，無顯著差異。與此同時，我們的研究發現，在55例病人當中有31例出現頸動脈粥樣斑塊，其中26例為雙側斑塊，患眼同側與對側頸動脈各項參數比較無統計學差異，提示頸動脈狹窄多為雙側性，臨床上應重視對這些病人進行頸動脈系統檢查。

值得注意的是在3例雙側RVO的病人當中，均為雙側頸動脈多發粥樣斑塊，并伴不同程度狹窄；同時患有高血壓、糖尿病、高同型半胱氨酸血癥；其中1例有青光眼病史；1例后期進行了頸動脈狹窄的手術治療。

6 結論

綜上所述，視網膜靜脈阻塞與頸動脈粥樣斑塊形成及頸動脈狹窄存在相關性，同時與全身系統疾病也存在一定相關性。眼部癥狀（RVO或眼部缺血性疾病）有時是頸動脈狹窄的首發癥狀，頸動脈動脈粥樣硬化與冠狀動脈、腦動脈血管動脈粥樣硬化有著共同或相似的病理、病理生理基礎。同時，研究發現動脈粥樣硬化與缺血性心臟病及腦卒中發生相關。因此，進一步研究頸動脈動脈粥樣硬化對預防心腦血管意外有著重要意義。頸動脈多普勒超聲檢查具有操作簡便、無創、可反復動態觀察頸部血流動力學信息等特點，可作為理想的動態觀察頸部血流動力學的方法。