升降散丸劑配合常規療法治療社區獲得性肺炎40例臨床研究

奚肇慶 張思瑤

（南京中醫藥大學附屬醫院，江蘇南京210029）

社區獲得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP）是指在院外、社區受病原侵襲后發生的肺部連續性改變，其中包含肺泡壁或是肺間質的炎癥，有時伴有間質的改變，也有部分患者胸片表現不典型。CAP多由細菌、病毒或其他非典型病原體侵犯導致，臨床發病率高，死亡率高，是全球性公共衛生難題，即使在發達國家，CAP也是常見的感染死因[1]。目前對本病的治療以抗感染為主，隨著空氣污染、慢性支氣管炎、冠心病、高血壓病等基礎疾病發病率的升高，普通細菌抗藥性增強，超級細菌不斷進化，為抗感染治療帶來挑戰。CAP患者臨床多見惡寒發熱、寒戰高熱、咳嗽、咯痰、氣短、胸痛、咽痛、大便干結等，我們認為本病屬表里同病，三焦火郁，以溫疫立論，擬升降散辨治，取得了較好的療效，并入選第一批國家外感發熱（上呼吸道感染）診療方案、臨床路徑[2-3]。現將相關臨床研究結果報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018年10月至2020年3月江蘇省中醫院急診科病區、EICU收治的社區獲得性肺炎（中醫病名：外感高熱）患者80例，按隨機數字表法隨機分為治療組與對照組，每組40例。治療組男23例，女17例；年齡30～75歲，平均年齡（58.63±13.58）歲；平均病程（1.73±2.09）d；伴高血壓病13例，糖尿病5例，冠心病2例，腦梗死6例；因基礎疾病需合并用藥者15例。對照組男25例，女15例；年齡31～72歲，平均年齡（56.15±14.33）歲；平均病程（2.11±1.83）d；伴高血壓病12例，糖尿病4例，冠心病2例，腦梗死4例；因基礎疾病需合并用藥者13例。2組患者性別、年齡、病程、基礎疾病、合并用藥等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《中國成人社區獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》中CAP診斷標準[4]。

1.2.2 中醫診斷標準 參照《社區獲得性肺炎中醫診療指南（2018修訂版）》[5]、《風溫肺熱病（下呼吸道病毒感染）診療標準》[6]擬定。體溫在38.5 ℃及以上（腋溫）；伴或不伴惡寒，咳嗽咯痰，胸痛，氣促，心煩，口渴，小便黃，便秘等。

1.3 納入標準 符合CAP中西醫診斷標準；年齡在20～75歲；性別不限；患者自愿參加本研究并簽署知情同意書。

1.4 排除標準 重癥CAP患者；患其他呼吸、心腦血管、消化、泌尿、血液系統等疾病致發熱者；妊娠期、哺乳期婦女；患有影響生存的疾病者，如腫瘤或艾滋病患者；對本研究所用藥物過敏或疑似過敏者。

2 治療方法

2.1 對照組 采用階段抗感染處理，對病情嚴重者進行聯合治療。抗感染治療：初始予經驗性治療，左氧氟沙星氯化鈉注射液100 mL（第一三共制藥有限公司），靜脈滴注，每日2次；獲得藥敏結果后予目標性抗感染。化痰治療：鹽酸氨溴索60 mg靜推，每日2次。吸氧、營養支持等支持治療。體溫升高時首選物理降溫；若體溫連續2 h超過39 ℃以上，給予對乙酰氨基酚0.5 g口服，并記錄在合并用藥表上。

2.2 治療組 在對照組治療的基礎上加用中藥升降散丸劑。藥物組成：白僵蠶、全蟬蛻、姜黃、生大黃。上述藥物按照5∶3∶5∶5，經粉碎混合制成粉劑成丸（蘇藥制備字Z20190004000）。每次口服10 g，每日2次。

2組療程均為7 d。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 體溫 統計2組患者給藥后4 h內體溫降低0.5 ℃的例數。評價解熱效果：治療72 h內體溫降至37.2 ℃以下，且未再上升，即認為有效。

3.1.2 血常規及超敏C反應蛋白、降鈣素原 治療前和治療4 d、7 d后檢測2組患者白細胞計數、中性粒細胞比例及超敏C反應蛋白含量；治療前與治療7 d后檢測2組患者降鈣素原含量。

3.1.3 中醫癥候積分 選取體溫、咳嗽、咯痰（痰量、顏色）、汗出、神志、大便干結、胸痛、胸悶、氣短、胃納情況、苔膩等癥狀，根據無、輕、重分別計0、1、2分。

3.1.4 影像學觀察 治療前后行胸部CT檢查，明確診斷及比較片狀或斑片狀陰影或磨玻璃影變化情況。

3.1.5 安全性指標 治療期間密切觀察患者，治療前后檢測2組患者血、尿常規及肝腎功能，評價藥物安全性。

3.2 綜合療效判定標準 參考《內科疾病診斷標準》[7]。治愈：咳嗽、咯痰等臨床癥狀消失，肺部啰音未聞及，影像學顯示實變影消失，C反應蛋白、白細胞計數和中性粒細胞比例在正常范圍；顯效：咳嗽、咯痰等臨床癥狀較前明顯好轉，肺部啰音、影像學顯示實變影明顯減輕，C反應蛋白、白細胞計數和中性粒細胞比例恢復正常；有效：咳嗽、咯痰等臨床癥狀較前減輕，肺部啰音、影像學顯示實變影較前減輕，C反應蛋白、白細胞計數和中性粒細胞比例較前好轉；無效：咳嗽、咯痰等臨床癥狀未見減輕，肺部啰音、影像學顯示實變影沒有變化甚至惡化，C反應蛋白、白細胞計數和中性粒細胞比例沒有變化甚至惡化。

3.3 統計學方法 數據采用SPSS 24.0軟件進行統計分析。計量資料以（±s）描述，根據正態情況選用t檢驗或非參數檢驗。計數資料以例數和百分比描述，選用卡方檢驗、Fisher精確概率法或Wilcoxon秩和檢驗進行分析。以P＜0.05為差異具有統計學意義。

3.4 治療結果

3.4.1 2組患者即刻退熱情況比較 見表1。

3.4.2 2組患者解熱效果比較 治療組有效36例（占90.0%），對照組有效21例（占52.5%），組間比較差異有統計學意義（P＜0.01）。

3.4.3 2組患者治療前后各時期白細胞計數、中性粒細胞比例及超敏C反應蛋白含量比較 見表2。

表1 治療組與對照組患者即刻退熱情況比較 單位：例（%）

表2 治療組與對照組患者治療前后各時期白細胞計數、中性粒細胞比例及超敏C反應蛋白含量比較（±s）

表2 治療組與對照組患者治療前后各時期白細胞計數、中性粒細胞比例及超敏C反應蛋白含量比較（±s）

注： 與本組治療前比較，#P＜0.05，##P＜0.01；與對照組治療同時期比較，*P＜0.05，**P＜0.01。

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3.4.4 2組患者治療前后降鈣素原含量比較 治療組治療前降鈣素原含量為（2.76±5.38）ng/mL，治療后為（0.34±1.07）ng/mL；對照組治療前為（2.86±6.83）ng/mL，治療后為（0.52±0.68）ng/mL。2組患者治療后降鈣素原含量均較治療前明顯降低（P＜0.01），治療前后組間比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。

3.4.5 2組患者治療前后影像學療效比較 治療組治療后吸收36例（占90.0%），無明顯改善4例（占10.0%）；對照組（脫落4例）治療后吸收27例（75.0%），無明顯改善9例（占25.0%）。組間比較經卡方檢驗，P＜0.01，差異有統計學意義。

3.4.6 2組患者治療前后中醫癥候積分比較 治療組治療前中醫癥候總積分為（12.13±2.77）分，治療后為（4.38±2.34）分；對照組治療前為（13.10±3.19）分，治療后為（6.90±3.23）分。2組患者治療后中醫癥候總積分均明顯低于治療前（P＜0.01），治療組治療后總積分明顯低于對照組（P＜0.01）。

3.4.7 2組綜合療效比較 見表3。

3.5 安全性觀察 治療組有2例，對照組有3例出現大便溏軟，其余未見明顯與藥物相關的不良反應。2組患者血、尿常規與肝腎功能治療后較治療前均無明顯變化。

4 討論

中醫學無社區獲得性肺炎的病名，高熱是感染性和傳染性疾病的常見表現，可以外感高熱、溫疫、風溫肺熱病立論。清代張聿青《溫疫說·補》中云：“夫炎者，熱也，肺炎者，肺熱之謂也。”本病病位在肺，其病理轉變也屬于溫病的范疇。風溫之名，源于《傷寒論》：“太陽病，發熱……不惡寒者，為溫病”，“身灼熱者……名風溫。”外感高熱多為外感六淫、疫毒，諸邪客于肺衛，正邪劇爭，病邪由表及里，起病急，進展快，也是大多數CAP患者的首發癥狀。肺熱病首見于《素問·刺熱》：“肺熱病者……惡風寒……身熱……痛走胸膺……汗出而寒。”本病從溫病辨治，多宗仲景麻杏石甘湯、白虎湯等方[8-9]。近來我們以溫疫立論，認為本病可辨為表里三焦火郁、肺氣宣肅失暢的風溫肺熱病證，擬升降散辨治，取得了較好的療效。

升降散，又名“內府仙方”“太極丸”“賠賑散”“溫證解毒散”，清代楊璿《傷寒瘟疫條辨》[10]將其命名為升降散，為瘟疫十五方之首方。方中僵蠶性平味咸辛，氣味薄，辛則有清化之功，味薄而輕浮，其性上趨，祛風化痰，清熱解郁，化濁逆結滯之痰，破怫郁諸邪，為君藥；蟬蛻性寒，味咸甘，無毒，歸肺肝經，祛風滌邪，咸甘解毒，止咳化痰，平喘解痙，為臣藥；姜黃味辛、苦，性寒，辛能攻邪伐惡、行氣散邪，苦能泄熱辟穢，姜黃既屬血分，又兼達氣分，活血行氣散郁，為佐藥；大黃性苦，大寒，味重，苦降下行，走而不守，瀉熱通滯，為使藥。諸藥合用共奏解郁宣透、降火瀉熱、表里兩解之功。現代藥理學研究表明，僵蠶有抗驚厥、抗菌、抗病毒、抗癌、降糖的作用，可治療外感發熱、驚厥、頭痛、面癱、咳嗽等病癥[11]。蟬蛻具有止咳化痰、平喘解痙之功，可以降低白介素-2（IL-2）、IL-5等炎癥因子含量，緩解炎癥反應，改善血凝，改善預后[11]。姜黃有抗炎抑菌、抗病毒作用，能減輕肺部纖維化的進程，延緩多種肺部疾病的進展，實驗證實其能抑制大腸桿菌、金葡菌、真菌的生長[12-13]。升降散具有抗炎抑菌、抗病毒、緩解變態反應、解熱鎮痛等效果，能激活人體免疫，增強機體的耐受力[14-15]。

降鈣素原是一種蛋白質，嚴重細菌、真菌感染以及膿毒癥時在血漿中水平升高，是反映全身炎癥反應程度的一個參數。

表3 治療組與對照組綜合療效比較 單位：例（%）

本研究結果表明，在常規治療的基礎上加用升降散丸劑治療CAP，可明顯增強退熱及解熱效果，抑制炎癥，且用藥安全。升降散初為溫疫而設，具解郁宣透之功，降火泄熱之力，藥僅四味，但配伍精巧，今后將進一步擴大樣本量并探討其療效機制。