“化痰祛瘀散結湯”治療兒童腺樣體肥大30例臨床研究

劉 濤 余德釗

（1.廣州中醫藥大學，廣東廣州510030；2.廣東省第二中醫院，廣東廣州510030）

腺樣體又稱為咽扁桃體，屬于淋巴組織，是瓦爾代爾環的一部分，位于鼻咽頂部與后壁交界處，發揮著重要的免疫作用，是兒童呼吸系統第一道防護。腺樣體在小兒6個月時便已發育，6歲左右增生最為顯著，10歲以后開始逐漸退化。小兒時期反復的上呼吸道感染常常導致腺樣體增生，由此引發的相應癥狀被稱為腺樣體肥大（adenoid hypertrophy，AH）[1]，發病率為9.9%～29.9%[2]。其對兒童的危害主要是導致鼻塞、打鼾、張口呼吸，久病失治者可出現腺樣體面容、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征等，嚴重影響小兒的生長發育。現代醫學對腺樣體肥大的主要治療方法是鼻用激素、口服白三烯受體拮抗劑[3]及手術切除，但上述療法均存在較大爭議[4-6]，家長普遍存在對手術并發癥以及術后孩子免疫功能下降的擔心。因此，在臨床上尋找有效的中醫藥治療小兒腺樣體肥大方案，積極發揮中醫學的優勢，對患兒及家長均有著積極意義。近年來，筆者采用化痰祛瘀散結湯治療小兒腺樣體肥大，取得較好的療效，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2018年7月至2019年9月期間在深圳市龍崗區中醫院兒科及耳鼻喉科就診的腺樣體肥大患兒60例，且經過醫院倫理委員會批準同意[批件號：2020倫審人字（088）號]，隨機分為2組。對照組30例：男18例，女12例；平均年齡（5.25±1.32）歲；平均病程（6.87±3.18）個月。治療組30例：男19例，女11例；平均年齡（5.46±1.28）歲；平均病程（6.52±3.27）個月。2組患兒一般資料比較，無統計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫診斷標準 參照《耳鼻咽喉頭頸外科學》[7]中腺樣體肥大的診斷標準。主要癥狀包括鼻塞、打鼾、張口呼吸、聽力減退、咳嗽等，嚴重者可出現腺樣體面容、睡眠呼吸暫停，鼻內窺鏡下提示腺樣體肥大。

1.2.2 中醫證候診斷標準 參照《兒童腺樣體肥大引發睡眠呼吸障礙的中醫診療專家共識》中痰凝血瘀證標準：鼻塞日久，涕稠色黃，咳嗽咳痰，痰白黏量少，睡眠中鼾聲時作，張口呼吸等，舌紅或紫暗、苔膩，脈滑或澀[8]。

1.3 納入標準 （1）符合西醫腺樣體肥大診斷標準及痰凝血瘀證中醫辨證標準；（2）年齡為3～6周歲，男女不限；（3）患兒及家屬依從性較高，愿意接受中藥口服治療；（4）無合并其他全身性疾病。

1.4 排除標準 （1）患兒監護人不同意；（2）合并其他嚴重的心、肝、腎等疾病或急性感染性疾病患者；（3）患嚴重的鼻息肉、鼻中隔偏曲、咽喉或氣管疾患導致的呼吸不暢者。

2 治療方法

對2組患兒家長進行健康宣教，囑治療期間注意均衡飲食，適量鍛煉，預防外感。

2.1 治療組 給予化痰祛瘀散結湯口服。藥物組成：半夏5 g，厚樸5 g，茯苓10 g，紫蘇葉10 g，桂枝5 g，丹皮10 g，牡蠣20 g，玄參10 g，浙貝母10 g，赤芍10 g，桃仁3 g，陳皮5 g，毛冬青10 g，甘草3 g。此為5歲以上患兒用量，5歲以下患兒酌量減半。化裁法：鼻塞嚴重者，酌加白芷、蒼耳子、羌活；體虛多汗者，酌加黃芪、防風、五味子；納差便溏者，酌加炒白術、炒薏苡仁、炒三仙；大便干結者，酌加枳實、杏仁、瓜蔞仁。用法：每日1劑，上藥加水300 mL煎煮至100 mL，分早晚2次溫服。

2.2 對照組 給予孟魯司特鈉咀嚼片（默沙東公司生產，分為5 mg與4 mg兩類，進口藥品注冊證號分別為H20120366、H20120364），每日1次，3～5歲患兒用量為4 mg，5～6歲患兒用量為5 mg，睡前口服。

2組均治療4周。

3 療效觀察

3.1 觀察指標

3.1.1 單項癥狀積分及總積分 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[9]評價患兒鼻塞、打鼾、張口呼吸單項癥狀積分，按照無、輕、中、重四個等級分為0、1、2、3分，各個癥狀評分總和為癥狀總積分，評分越高，癥狀越重。

3.1.2 OSA-18量表評分 包括睡眠障礙、身體癥狀、情緒癥狀、白天功能及監護人關心的問題五個維度，總分值為18～126分，評分越高，表明生活質量受到越嚴重的影響。

3.1.3 腺樣體體積 使用電子鼻咽鏡觀察腺樣體體積治療前后的變化并進行分級。腺樣體分級：腺樣體體積占后鼻孔≤25%為Ⅰ度；腺樣體體積占后鼻孔＞25%，≤50%為Ⅱ度；腺樣體體積占后鼻孔＞50%，≤75%為Ⅲ度；腺樣體體積占后鼻孔＞75%為Ⅳ度。

3.2 療效判定標準 參照《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[9]進行臨床療效判定。臨床痊愈：無明顯臨床癥狀、體征，腺樣體體積無明顯增大或基本正常；顯效：臨床癥狀、體征明顯好轉，腺樣體體積縮小＞70%；有效：臨床癥狀、體征好轉，腺樣體體積縮小＞30%，≤70%；無效：臨床癥狀、體征無明顯好轉，腺樣體體積縮小≤30%。

3.3 統計學方法 本研究所有數據均采用SPSS 22.0軟件進行分析，計量資料以（±s）表示，符合正態資料分布的采用t檢驗，不符合正態分布的采用秩和檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，以P＜0.05為有顯著性差異。

3.4 治療結果

3.4.1 2組患兒單項癥狀積分及總積分比較 治療后2組患兒單項癥狀積分（鼻塞、打鼾、張口呼吸）及癥狀總積分均較治療前顯著下降（P＜0.01），且治療組各單項癥狀積分、癥狀總積分均顯著低于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 治療組與對照組治療前后單項癥狀積分及癥狀總積分比較（±s） 單位：分

表1 治療組與對照組治療前后單項癥狀積分及癥狀總積分比較（±s） 單位：分

注：與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組治療后比較，#P＜0.05。

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3.4.2 2組患兒OSA-18量表評分比較 治療后2組患兒OSA-18量表評分較治療前顯著下降（P＜0.01），且治療組評分顯著低于對照組（P＜0.01）。見表2。

表2 治療組與對照組治療前后OSA-18量表評分比較（±s） 單位：分

表2 治療組與對照組治療前后OSA-18量表評分比較（±s） 單位：分

注： 與本組治療前比較，**P＜0.01；與對照組治療后比較，##P＜0.01。

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3.4.3 2組患兒腺樣體體積比較 治療后2組患兒腺樣體體積Ⅰ、Ⅱ級例數較治療前明顯增多，Ⅳ級例數明顯減少（P＜0.01），且治療組腺樣體體積改善明顯優于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 治療組與對照組治療前后腺樣體體積分級比較 單位：例（%）

3.4.4 2組患兒臨床療效比較 治療組30例，臨床痊愈4例，顯效12例，有效11例，無效3例，總有效率90.0%；對照組30例，臨床痊愈1例，顯效6例，有效14例，無效9例，總有效率70.0%。2組總有效率比較具有顯著性差異（P＜0.05），說明治療組臨床療效顯著優于對照組。

4 討論

腺樣體的作用是誘發分泌性免疫和調節分泌性免疫球蛋白的產生，發揮了最早的防護作用。腺樣體可受到多種微生物的感染，病毒最為常見，而細菌感染中以A組β-溶血性鏈球菌為最主要的原因[10]。在炎癥的反復刺激下，腺樣體可持續增生，導致腺樣體肥大。腺樣體肥大阻塞后鼻孔，引起患兒鼻塞、打鼾、張口呼吸等一系列癥狀，嚴重者可出現腺樣體面容、睡眠呼吸暫停。兒童阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（OSA）最常見的原因是腺樣體肥大，嚴重者可引起兒童生長發育遲緩甚至導致死亡[8]。現代醫學對腺樣體肥大的主要治療方法是鼻用糖皮質激素、口服白三烯受體拮抗劑及手術切除。激素長期使用面臨鼻出血、疼痛等問題，還可能影響兒童身高[11]，而孟魯司特鈉長期服用也有可能對神經系統產生不良影響[12]。即使是手術切除后，仍有部分患兒持續存在OSA的癥狀，同時可能面臨腺樣體再次生長以及需要二次手術等問題[13]。

根據腺樣體肥大鼻塞、打鼾、張口呼吸等臨床特點，本病可歸屬于中醫學“乳蛾”“痰核”“鼻窒”“鼾癥”等范疇。筆者通過臨床實踐總結發現，本病多由小兒脾胃虛弱，運化失常而致痰濕內生，加之外感邪氣，遷延不愈，久病入絡，氣血瘀阻而致痰凝血瘀，痰瘀互結，搏結于咽喉所致。《丹溪心法》記載：“人頭面、頸頰、身中有結核，不紅不痛，不做膿者，皆痰注也……痰夾瘀血，遂成窠囊”，即指出“痰”“瘀”乃本病發病的關鍵。《諸病源候論》中記載：“鼾眠者，眠里咽喉間有聲也。人喉嚨，氣上下也，氣血若調，雖寤寐不妨宣暢……氣血沉厚，迫隘喉間，澀而不利亦作聲”，亦指出氣血不暢，迫于咽喉，阻塞凝滯，發為本病。《小兒衛生總微論方》提出“小兒苦咽喉者，皆因風熱攜痰，搏于氣血致瘀”，表明小兒咽喉久病多歸結于“痰”“瘀”，痰瘀互結，遂成本病。故擬化痰祛瘀散結為法，以半夏厚樸湯、桂枝茯苓丸、消瘰方三方化裁。半夏厚樸湯為歷代常用的理氣化痰方，可用于治療咽喉部占位性疾病[14]，其出自《金匱要略·婦人雜病篇》“婦人咽中如有炙臠，半夏厚樸湯主之”，臨床多數醫家用以治療痰氣郁滯、結于咽喉所致之“梅核氣”[15]，該方與腺樣體肥大臨床癥狀及病機相符，故選用半夏厚樸湯行氣化痰散結。方中半夏消痰散結，厚樸化痰燥濕，茯苓健脾利濕，紫蘇葉行氣解表。現代藥理研究表明，半夏厚樸湯可使白細胞介素-2、腫瘤壞死因子-α表達下調[16]，以抑制炎癥水平。桂枝茯苓丸原治“瘀血日久，癥痼為害”。腺樣體肥大病久入絡，腺樣體病理性增生，與癥痼相類，方中丹皮、赤芍、桃仁合用，發揮活血祛瘀作用，桂枝、茯苓通陽化氣、利水滲濕，增強行氣祛瘀作用，故選用桂枝茯苓丸祛瘀。藥理學研究表明，桂枝茯苓丸可使全血比黏度、全血高切比黏度、血漿比黏度及凝血因子Ⅰ的濃度降低，并且有提高機體免疫力，調節免疫功能的作用[17]。消瘰方由玄參、牡蠣、浙貝母組成，玄參清熱消腫，牡蠣、浙貝母軟堅散結化痰，臨床上消瘰方廣泛應用于增生性疾病[18]，故同時合用消瘰方以增強散結之力。方中加用毛冬青以增強清熱解毒、活血消腫之功，現代藥理學研究表明毛冬青具有抗炎、抗血小板聚集的作用[19]。同時加用陳皮增強理氣化痰散結之功，現代藥理學研究表明陳皮對呼吸系統有抗菌、抗變應性炎癥的作用[20]。諸藥合用，共奏化痰祛瘀散結之功。

OSA-18量表是評價腺樣體肥大患兒生活質量的重要主觀指標，包含睡眠障礙、身體癥狀、情緒不佳、白天功能以及對患兒監護人的影響五個維度共18個項目，依據癥狀出現的頻率，依次評為1～7分，評分越高，對生活質量的影響越明顯。本研究結果顯示，化痰祛瘀散結湯治療小兒腺樣體肥大，可明顯降低患兒鼻塞、打鼾、張口呼吸的癥狀積分，顯著縮小腺樣體腫大體積，改善患兒生活質量，臨床療效明顯優于對照組，表明中藥治療兒童腺樣體肥大療效明確且具有優勢，為臨床上保守治療兒童腺樣體肥大提供了新的有效途徑，值得臨床推廣。目前化痰祛瘀散結湯的具體作用機制尚未明確，需要進一步深入研究。