經(jīng)輸尿管導(dǎo)管高位注水在輸尿管中上段結(jié)石輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)中的應(yīng)用

鄭振 伍春 劉緒冬 蘭淑美

[摘要] 目的 分析經(jīng)輸尿管導(dǎo)管高位注水在輸尿管中上段結(jié)石輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)中的應(yīng)用。方法 該次課題研究對(duì)象為隨機(jī)選取于2018年1月—2019年11月來該院收治的輸尿管結(jié)石患者80例，并采用隨機(jī)分配法將其分為觀察組和參照組，每組患者40例，采用經(jīng)輸尿管導(dǎo)管高位注水的輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療觀察組患者，采用常規(guī)手術(shù)治療參照組患者，對(duì)比觀察組與參照組的最終治療效果。結(jié)果 經(jīng)過治療后，觀察組患者的治療有效率95.00%高于參照組67.50%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=9.928，P<0.05），觀察組患者的相關(guān)臨床指標(biāo)、滿意程度與發(fā)生并發(fā)癥的概率均優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 輸尿管結(jié)石患者應(yīng)用經(jīng)輸尿管導(dǎo)管高位注水的輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療效果更佳，特別是輸尿管中上段結(jié)石患者，能夠改善患者的臨床指標(biāo)，降低結(jié)石上移等并發(fā)癥的發(fā)生概率，且安全性高、預(yù)后良好。

[關(guān)鍵詞] 輸尿管導(dǎo)管高位注水;輸尿管中上段結(jié)石;輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)

[中圖分類號(hào)] R4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1674-0742（2020）10（b）-0058-03

[Abstract] Objective To analyze the application of high-position water injection through a ureteral catheter in ureteroscopic pneumatic lithotripsy for stones in the upper and middle ureter. Methods The research object of this project is a random selection of 80 patients with ureteral calculi who came to the hospital from January 2018 to November 2019， and they were divided into observation group and reference group by random allocation method， each group of 40 patients， patients in the observation group were treated with ureteroscope pneumatic lithotripsy with high water injection through a ureteral catheter， and patients in the reference group were treated with conventional surgery， and the final treatment effects of the observation group and the reference group were compared. Results After treatment， the effective rate of treatment in 95.00% of the observation group was higher than that of 67.50% in the reference group， and the difference was statistically significant （χ2=9.928， P<0.05）. Related clinical indicators of the observation group The degree of satisfaction and the probability of complications were better than those of the reference group， and the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Patients with ureteral calculi are better treated with ureteroscopic pneumatic lithotripsy with high water injection through a ureteral catheter， especially for patients with middle and upper ureteral calculi， which can improve the patients clinical indicators and reduce the probability of complications such as upward movement of the stone， with high safety and good prognosis， it is worthy of application and promotion.

[Key words] Ureteral catheter high water injection; Middle and upper ureteral calculi; Ureteroscope pneumatic lithotripsy

輸尿管結(jié)石是常見的泌尿外科疾病，臨床常采用輸尿管鏡碎石術(shù)等方式對(duì)患者進(jìn)行治療，但在治療的過程中，會(huì)出現(xiàn)結(jié)石上移等問題[1]。因此，輸尿管鏡碎石術(shù)多用于治療下、中段結(jié)石，對(duì)于上段結(jié)石則僅為體外沖擊波碎石術(shù)失敗后的處理[2]。近年來，該院在臨床實(shí)踐中不斷總結(jié)，提出了改進(jìn)的經(jīng)輸尿管導(dǎo)管高位注水輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)，在輸尿管中上段結(jié)石的治療中取得了較好的療效，使輸尿管鏡碎石術(shù)在中上段結(jié)石治療的成功率上得到了大幅的提升[3]?；诖耍撐膶?duì)比和分析了輸尿管結(jié)石患者應(yīng)用經(jīng)輸尿管導(dǎo)管高位注水的輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療與常規(guī)輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療的效果，現(xiàn)將2018年1月—2019年11月該院收治的輸尿管中上段結(jié)石80例患者研究結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料與方法

1.1? 一般資料

該次課題研究對(duì)象為隨機(jī)選取來該院收治的輸尿管中上段結(jié)石患者80例，均系藥物排石治療無效或者無指征，患者同意直接行輸尿管鏡碎石取石或者體外沖擊波碎石治療失敗者，術(shù)前完成靜脈尿路造影、CT及KUB檢查，明確無輸尿管鏡手術(shù)禁忌證，測(cè)量輸尿管結(jié)石位置位于L4以下，更高位的結(jié)石按照中國泌尿外科疾病診斷治療指南采取經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)等其他治療方案。在充分告知患者研究目的與具體情況的條件下與患者簽訂知情同意書及該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)獲取使用相關(guān)數(shù)據(jù)，并采用隨機(jī)分配法將其分為觀察組和參照組，每組患者40例，術(shù)后隨訪1年，對(duì)比兩組患者的最終治療效果。該次研究中，觀察組患者中男性患者24例，女性患者16例，年齡范圍在20～68歲之間，平均年齡為（46.25±2.74）歲;參照組患者中男性患者23例，女性患者17例，患者年齡范圍在22～67歲之間，平均年齡為（45.22±2.33）歲。兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可以用作對(duì)比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：腎功能正常;輸尿管形態(tài)正常;經(jīng)確診為輸尿管中上段結(jié)石;無手術(shù)與麻醉禁忌證;無合并感染與側(cè)腎結(jié)石;未經(jīng)過抗感治療;患者及家屬同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：結(jié)石直接大于2 cm或直接小于0.9 cm的患者;合并感染或側(cè)腎結(jié)石;腎功能障礙;輸尿管開口狹窄無法進(jìn)鏡;有手術(shù)與麻醉禁忌證。

1.2? 方法

參照組行輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療：術(shù)前禁食、禁水，并給予抗生素處理以預(yù)防術(shù)中、術(shù)后感染;加強(qiáng)與患者之間的溝通交流，對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)體位指導(dǎo)。觀察組患者在此基礎(chǔ)上采用經(jīng)輸尿管導(dǎo)管高位注水的輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療：使用的設(shè)備為wolf 6.5/9.8F輸尿管硬鏡與EMS氣壓彈道碎石機(jī)。經(jīng)常規(guī)麻醉后對(duì)患者進(jìn)行輸尿管導(dǎo)管引導(dǎo)，但輸尿管管腔直徑較窄，為防輸尿管損傷甚至輸尿管脫套也采用斑馬導(dǎo)絲進(jìn)行引導(dǎo)，然后將輸尿管硬鏡置入起到擴(kuò)張作用，同時(shí)尋找患者體內(nèi)結(jié)石。找到結(jié)石后保持10～15 cm的4～6 F輸尿管導(dǎo)管跨越距離，在維持輸尿管導(dǎo)管穩(wěn)定不發(fā)生位移的條件下退出輸尿管鏡。重新置入輸尿管鏡，待找到結(jié)石后觀察輸尿管導(dǎo)管上的刻度，可適當(dāng)調(diào)節(jié)輸尿管導(dǎo)管位置以滿足手術(shù)需求。觀察穩(wěn)定后將注水系統(tǒng)接在輸尿管導(dǎo)管上注水處理，利用水壓抵消碎石過程的作用力以保障結(jié)石的穩(wěn)定性，并以水流壓力幫助碎石排出。

1.3? 觀察指標(biāo)

①對(duì)比兩組患者的治療有效率，分為顯效、有效、無效，總有效率=顯效率+有效率，具體的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)如下：顯效為患者的結(jié)石完全清除，臨床癥狀消失，無并發(fā)癥發(fā)生;有效為患者的結(jié)石有殘留，但可自行或者藥物排石治療后可排出，并發(fā)癥少或輕微;無效為結(jié)石殘留，部分或者完全上移退回腎臟內(nèi)，必須接受體外沖擊波碎石等進(jìn)一步治療，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。②觀察兩組患者的相關(guān)指標(biāo)，包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間（住院日）。③觀察并記錄兩組患者的滿意程度，分為：非常滿意、一般滿意、不滿意。④觀察兩組患者發(fā)生并發(fā)癥的概率，包括：疼痛，血尿，感染或發(fā)熱，輸尿管損傷及狹窄等其他嚴(yán)重并發(fā)癥。

1.4? 統(tǒng)計(jì)方法

采集兩組輸尿管中上段結(jié)石患者的治療數(shù)據(jù)與信息，將所有研究數(shù)據(jù)納入SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，其中計(jì)量資料以（x±s）表示，行t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1? 兩組輸尿管中上段結(jié)石患者經(jīng)治療后的總有效率

95.00%為觀察組患者的總有效率，67.50%為參照組患者的總有效率，觀察組的治療有效率明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2? 兩組患者接受治療后的相關(guān)指標(biāo)

患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間（住院日），觀察組治療效果更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3? 兩組患者經(jīng)治療后的滿意程度

97.50%為觀察組患者的滿意度，65.00%為參照組患者的總滿意度，觀察組的滿意程度更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4? 兩組患者經(jīng)治療后發(fā)生并發(fā)癥的概率

37.50%為觀察組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，60.00%為參照組患者的并發(fā)癥發(fā)生率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3? 討論

在常規(guī)的輸尿管鏡碎石術(shù)中，最常見的問題即為結(jié)石上移，這在一定程度上影響了治療的有效性，沒有達(dá)到預(yù)期的治療目的[4]。產(chǎn)生結(jié)石上移存在多種因素的影響，可大致分為以下四種類型：梗阻近端的輸尿管擴(kuò)張程度、用于碎石的能量類型、術(shù)中的灌注壓力、結(jié)石的嵌頓位置及程度等[5]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，鈥激光配合輸尿管軟鏡治療輸尿管結(jié)石逐步取代了傳統(tǒng)的輸尿管硬鏡下氣壓彈道碎石術(shù)[6]。但輸尿管硬鏡下氣壓彈道碎石術(shù)具有創(chuàng)傷小、碎石率高的優(yōu)勢(shì)，且在價(jià)格方面較為低廉，性價(jià)比高，仍在臨床中有廣泛的應(yīng)用[7]。輸尿管硬鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石存在的重點(diǎn)問題即為結(jié)石上移，缺乏高效的結(jié)石清除率。套石籃（The Escape TM nitinol stone retrieval basket）或阻石網(wǎng)籃（Ntrap）被泌尿外科常用于臨床輔助治療，以增加碎石取石的有效率，但這在一定程度上增加了患者的治療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，且較易產(chǎn)生輸尿管脫套等手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。因此，并未被廣泛的使用與推廣與臨床治療當(dāng)中。龔宗永[8]研究數(shù)據(jù)表明，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管高位注水的輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療輸尿管中上段結(jié)石治療總有效率為94.58%，該研究觀察組患者治療中上段結(jié)石總有效率為95.00%，高于參照組的67.50%，與其研究相比，數(shù)據(jù)結(jié)論相同，因此，該文在此基礎(chǔ)上研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)輸尿管導(dǎo)管高位注水的輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)利用灌注壓力抵消了碎石過程中使結(jié)石發(fā)生位移的能量，并借助水流壓力幫助排石，不僅使患者的輸尿管有著清晰的視野，也促進(jìn)了梗阻近端的輸尿管擴(kuò)張，有效控制了結(jié)石上移的風(fēng)險(xiǎn)，取得滿意的碎石效果，可有效預(yù)防結(jié)石退回腎臟，減少結(jié)石殘留的風(fēng)險(xiǎn)。因此，經(jīng)輸尿管導(dǎo)管高位注水在輸尿管中上段結(jié)石輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)中應(yīng)用效果顯著。通過該文論述可知，觀察組的并發(fā)癥發(fā)生率更低，體現(xiàn)出更佳的治療效果，分析原因與手術(shù)時(shí)間得到控制，且術(shù)中引流更為通暢、灌注壓力明顯降低有關(guān)。特別是輸尿管損傷及狹窄等其他嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率并無增加，該院在開展經(jīng)輸尿管導(dǎo)管高位注水輸尿管硬鏡下輸尿管中上段結(jié)石氣壓彈道碎石術(shù)前期一直擔(dān)心經(jīng)輸尿管導(dǎo)管注水的手術(shù)方式增加了輸尿管管腔的擴(kuò)張程度，會(huì)增加輸尿管損傷的風(fēng)險(xiǎn)，但實(shí)際上通過小心操作，更換更細(xì)的輸尿管導(dǎo)管及硬鏡，并且手術(shù)方式的改變有效的控制了手術(shù)時(shí)間，此類風(fēng)險(xiǎn)并無增加，對(duì)比兩組患者的治療有效率、相關(guān)指標(biāo)、患者的滿意程度與發(fā)生并發(fā)癥的概率，觀察組患者均優(yōu)于參照組（P<0.05）。

綜上所述，輸尿管結(jié)石患者應(yīng)用經(jīng)輸尿管導(dǎo)管高位注水的輸尿管鏡下氣壓彈道碎石術(shù)治療效果良好，能夠有效減少結(jié)石上移導(dǎo)致手術(shù)失敗、碎石殘留，減輕患者的疼痛，提高手術(shù)效果，降低患者出現(xiàn)術(shù)后出現(xiàn)血尿，感染或發(fā)熱，輸尿管損傷及狹窄等其他嚴(yán)重并發(fā)癥的概率，且患者的治療滿意度高。

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（收稿日期：2020-07-20）