短暫性腦缺血發(fā)作患者腦血管反應(yīng)性與認(rèn)知的相關(guān)研究進(jìn)展

馬俊雯，拜承萍

（1.青海大學(xué)研究生院，青海 西寧 810000；2.青海大學(xué)附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，青海 西寧 810000）

根據(jù)定義，TIA不會(huì)留下持續(xù)的功能缺陷，但有很多證據(jù)表明，TIA患者在隨訪(fǎng)和卒中后環(huán)境中更容易出現(xiàn)認(rèn)知障礙，在事件發(fā)生后3個(gè)月，30%的患者發(fā)現(xiàn)了持續(xù)的認(rèn)知缺陷。而且越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)了CVR與認(rèn)知水平之間的重要關(guān)系，這種關(guān)聯(lián)在具有認(rèn)知功能障礙的個(gè)體中更加確定。目前對(duì)于TIA患者腦血管反應(yīng)性與認(rèn)知之間的相關(guān)研究知之甚少，需進(jìn)一步進(jìn)行研究。

1 腦血管反應(yīng)性與認(rèn)知的相關(guān)性

腦血管反應(yīng)性(CVR)是指腦血管對(duì)血管活性刺激（例如神經(jīng)活動(dòng)）的反應(yīng)性，反映了腦阻力血管的舒張性?xún)?chǔ)備，是評(píng)估腦血管病的重要標(biāo)志。正常的腦血管反應(yīng)性可在執(zhí)行包括認(rèn)知功能在內(nèi)的不同任務(wù)時(shí)將腦血流重新分配到神經(jīng)元活動(dòng)增強(qiáng)的區(qū)域，其正常活動(dòng)依賴(lài)于神經(jīng)血管單元中完整的內(nèi)皮對(duì)CO2和其他代謝產(chǎn)物的變化作出反應(yīng)。通常采用屏氣指數(shù)(BHI)評(píng)價(jià)血管運(yùn)動(dòng)反應(yīng)性，BHI降低可反映患者腦血流量變化及腦儲(chǔ)備功能障礙。在頸動(dòng)脈閉塞的患者中，當(dāng)BHI小于0.69時(shí)，CVR受損被認(rèn)為是缺血性事件的預(yù)測(cè)。對(duì)于無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄的患者，CVR受損與發(fā)生缺血性腦卒中的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)。

受損的CVR表示微血管血流動(dòng)力學(xué)功能障礙，其中大腦的代謝活躍區(qū)域?qū)o(wú)法充分供應(yīng)以滿(mǎn)足需求。隨著時(shí)間的流逝，這種灌注不足會(huì)導(dǎo)致慢性缺血，潛在地導(dǎo)致神經(jīng)和認(rèn)知功能障礙。認(rèn)知能力下降與眾多血管異常之間的關(guān)系在文獻(xiàn)中已得到很好的證實(shí)，其中包括周?chē)鷦?dòng)脈和主動(dòng)脈的僵硬，灌注不足，腦血管疾病和頸動(dòng)脈病變[1]。越來(lái)越多的證據(jù)表明，腦血管系統(tǒng)完整性的改變可因功能失調(diào)的神經(jīng)血管耦合而引起認(rèn)知改變。動(dòng)脈健康已成為認(rèn)知表現(xiàn)的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)，并且表明動(dòng)脈健康和認(rèn)知表現(xiàn)會(huì)隨著年齡的增長(zhǎng)而下降，兩者之間存在年齡相關(guān)性。隨著年齡的增長(zhǎng)，腦血流量（CBF）會(huì)下降，而CBF的下降與認(rèn)知能力下降有關(guān)。

盡管多種研究結(jié)果不一致，但大多數(shù)相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)隨時(shí)間變化在不同的大腦血管區(qū)域中血管反應(yīng)性表現(xiàn)不同，表現(xiàn)出明顯的跨區(qū)域異質(zhì)性。與額葉、顳葉和腦島皮層相比，頂葉和枕葉區(qū)域的區(qū)域CVR更高，而另一些在小腦和視覺(jué)皮層中則具有最高的反應(yīng)性，而在額葉中則最低。

2 短暫性腦缺血發(fā)作認(rèn)知障礙

即使沒(méi)有影像學(xué)證據(jù)顯示的缺血性組織損傷，發(fā)生短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的患者后期也會(huì)出現(xiàn)一些缺陷，如認(rèn)知功能損傷等，這種認(rèn)知缺陷可能會(huì)持續(xù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)臨床癥狀的緩解，可能是對(duì)大腦結(jié)構(gòu)和/或功能的微妙擾動(dòng)的結(jié)果。TIA后患者認(rèn)知功能水平會(huì)下降，主要表現(xiàn)為言語(yǔ)流利性受損，記憶回憶，抽象和視覺(jué)空間/執(zhí)行能力，在較小程度上還表現(xiàn)出注意力異常、命名和方向異常，這些認(rèn)知功能水平的下降可是持續(xù)性的也可能隨著時(shí)間的推移會(huì)逐漸恢復(fù)。其中，TIA患者的運(yùn)動(dòng)速度障礙是最常見(jiàn)的障礙，其次是注意力/執(zhí)行功能，視覺(jué)空間能力，視覺(jué)記憶，語(yǔ)言和言語(yǔ)記憶。急性缺血性病變可能導(dǎo)致認(rèn)知過(guò)程中涉及的網(wǎng)絡(luò)中斷，從而導(dǎo)致執(zhí)行功能降低。缺血性病變破壞了腦干以及下丘腦和丘腦區(qū)域的覺(jué)醒調(diào)節(jié)回路，可能是引起注意力損害的重要機(jī)制。此類(lèi)病變可能損害基底神經(jīng)節(jié)和前內(nèi)側(cè)丘腦的皮質(zhì)下額葉激活注意網(wǎng)絡(luò)，而影響外側(cè)膽堿能途徑的病變可能影響選擇的執(zhí)行功能和視覺(jué)空間注意。

TIA后認(rèn)知功能的損傷可以在臨床癥狀緩解后很長(zhǎng)一段時(shí)間內(nèi)采用傳統(tǒng)的床旁認(rèn)知篩查測(cè)試，例如簡(jiǎn)易智能精神狀態(tài)檢查量表（MMSE）或蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）來(lái)進(jìn)行評(píng)估。MoCA量表是一種相對(duì)較新的篩查工具，旨在檢測(cè)輕度認(rèn)知障礙。與MMSE不同，MoCA包括執(zhí)行，關(guān)注和抽象任務(wù)，因此可能會(huì)對(duì)TIA后的認(rèn)知功能損傷更為敏感。最近的一項(xiàng)前瞻性觀察性研究報(bào)告稱(chēng)，在100例TIA和輕度卒中患者中的54例（54%）中，在第7天檢測(cè)到了中位MOCA評(píng)分26分和認(rèn)知障礙。另一項(xiàng)研究報(bào)告說(shuō)，在發(fā)作后7天內(nèi)，缺血性和出血性卒中患者中有43%的患者M(jìn)oCA得分中位數(shù)為26，認(rèn)知障礙（MoCA＜26）。相關(guān)研究表明，雙側(cè)前額葉皮層，雙側(cè)扣帶狀皮層，右尾狀核和右丘腦的總MoCA評(píng)分與局部腦血流量（rCBF）呈顯著正相關(guān)，這對(duì)應(yīng)于前額皮層下皮質(zhì)電路。額前-皮層下回路起源于額葉前皮層，然后進(jìn)行到紋狀體，蒼白球和丘腦，通過(guò)最后的回路返回到額葉前皮層。通過(guò)VOI分析，視覺(jué)執(zhí)行功能，注意力，語(yǔ)言和延遲回憶分?jǐn)?shù)與前額葉皮層中的rCBF呈正相關(guān)（P＜0.05）[2]。

TIA后認(rèn)知功能損傷的病因目前尚不明確，但可能與TIA或輕度卒中后急性期血壓，內(nèi)皮功能或血小板活化引起的短暫性全球血流紊亂有關(guān)。早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)對(duì)TIA患病人群進(jìn)行血管危險(xiǎn)因素的干預(yù)對(duì)于改善預(yù)后至關(guān)重要。

3 腦血管反應(yīng)性對(duì)缺血性腦血管病的影響

缺血性腦卒中是最常見(jiàn)的腦中風(fēng)類(lèi)型，約占所有病例的70%；而CVR降低是腦血管儲(chǔ)備功能受損的表現(xiàn)之一，并且還影響缺血性中風(fēng)的復(fù)發(fā)和恢復(fù)。因此CVR與缺血性腦血管病患者的預(yù)后相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)對(duì)于癥狀性單側(cè)MCA≥50%的患者，非CVR損傷病例和CVR損傷病例的中風(fēng)和短暫性腦缺血發(fā)作發(fā)生率之間存在顯著差異，這表明CVR損傷增加了不良長(zhǎng)期結(jié)果的風(fēng)險(xiǎn)。缺血性卒中后的睡眠障礙是導(dǎo)致CVR的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，增加了中風(fēng)復(fù)發(fā)并阻礙功能恢復(fù)。且CVR受損已被確定為狹窄閉塞性疾病中風(fēng)復(fù)發(fā)的有力且獨(dú)立的預(yù)測(cè)因素。另外，人們發(fā)現(xiàn)屏氣指數(shù)與早期認(rèn)知障礙以及從輕度認(rèn)知功能障礙轉(zhuǎn)換為血管性癡呆的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)。越來(lái)越多的證據(jù)表明，隨著年齡的增長(zhǎng)，神經(jīng)血管單元各個(gè)組成部分之間的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)功能失調(diào)，從而導(dǎo)致神經(jīng)血管解偶聯(lián)和腦血流量對(duì)神經(jīng)元和代謝需求的失調(diào)[3]，因此腦血流量減少和腦血管反應(yīng)性下降對(duì)缺血性腦血管疾病患者的認(rèn)知功能可能有不利影響。

4 總 結(jié)

短暫性腦缺血發(fā)作患者認(rèn)知功能障礙涉及語(yǔ)言、記憶、注意力等多個(gè)方面，如果不及時(shí)治療及預(yù)防持續(xù)存在的認(rèn)知功能障礙可能對(duì)患者的生活質(zhì)量及預(yù)后產(chǎn)生一定的影響，增加社會(huì)及家庭的經(jīng)濟(jì)及心理負(fù)擔(dān)。而腦血管反應(yīng)性與TIA發(fā)作患者認(rèn)知功能之間可能存在直接關(guān)聯(lián)，故明確腦血管反應(yīng)性的變化與TIA患者認(rèn)知功能的關(guān)系，可能對(duì)TIA患者的治療和預(yù)后具有重要臨床意義。