局限性人工腹水在臨近胃腸管肝腫瘤消融中的應用

李勇 郭堅溪 孔健 沈新穎 張彥舫

近年來微波消融（microwave ablation，MWA）治療肝腫瘤在臨床中得到了廣泛的應用，其療效確切、安全可靠、可重復性等優點在臨床應用中得到證實[1]。但當肝腫瘤靠近腸管、膽囊、胃壁等重要結構時，因擔心微波消融熱能損傷臨近臟器，極大地限制了微波消融在臨床中應用[2-3]。人工腹水技術的應用可以很好地解決這一問題，利用引入的人工腹水在病灶和周邊臟器之間建立一個“液性隔離帶”，阻斷熱能對周邊臟器的熱損傷。雖然國內外已有文獻報導[4]傳統人工腹水輔助熱消融治療臨近腸道或膈肌肝腫瘤病灶，但是操作較為復雜，耗時長，相對并發癥多。為此我們改進了人工腹水的方法，使得操作更加簡便快捷，并稱之為局限性人工腹水。本文旨在探討局限性人工腹水輔助下微波消融對臨近胃腸道肝癌病灶行消融治療的安全性及有效性。

資料與方法

一、一般資料

2015年3月至2019年8月我科共有48例肝腫瘤患者接受局限性人工腹水聯合微波消融治療。其中男性患者23例，女性患者25例，年齡32～78歲，平均年齡51.4±5.8歲。入組條件：（1）經臨床標準或病理診斷為原發性肝癌或轉移性肝癌欲接受微波消融者；（2）至少有一個腫瘤病灶與腸管距離≤0.5 cm，且靠近胃腸道腫瘤直徑小于3 cm；（3）術前肝功能分級Child-Pugh A級或B級；（4）無明顯凝血功能障礙，術前凝血酶原時間≤25 s，活動度≥40%，血小板數量≥40×109/L[3-4]；（5）無廣泛轉移及門脈癌栓；（6）術前簽署手術知情同意書。

二、設備及方法

使用Siemens20排螺旋CT為引導設備，微波消融使用南京維京九州醫療的MTC-3CA微波消融治療儀，微波針型號為MTC-3CA-Ⅱ型，發射頻率為2 450 Hz。使用穿刺針為21G肝穿針（COOK公司，美國）。

局限性人工腹水方法：（1）先行CT掃描，確定病灶位置、腸管位置、進針點、進針方向及深度；（2）消毒鋪巾，局部麻醉后引入21 G肝穿針進入肝臟腫瘤病灶與腸管之間，確定穿刺針進入預定間隙內；（3）確定針尖位置準確后，拔出針芯，先行注入50 ml生理鹽水。若推注順利，固定肝穿針，連接輸液管，加壓狀態下持續注入生理鹽水；（4）間斷CT掃描觀察病灶與腸管之間是否產生液性隔離帶。若病灶與腸管之間產生液性隔離帶，則局限性人工腹水引入成功，之后按計劃穿刺病灶行微波消融術；（5）若病灶和腸管之間液性隔離帶產生不理想，則可另尋方位再進入一根或多根穿刺針入病灶與腸管間隙內，多針同時注入生理鹽水，直到產生理想液性隔離帶。若仍不能分開病灶與腸管，則人工腹水失敗。

術中及術后觀察患者有無不良反應及并發癥發生情況。術后患者均未禁食水，當天流質飲食，若無腸管受損情況，第二天改一般性飲食。術后1月患者行增強CT或MRI檢查，了解腫瘤是否完全消融。

結 果

本文中48例患者中之前全部接受1～3次TACE治療，28例患者之前有肝臟外科手術史。48例患者中47例（97.9%）成功完成了局部人工腹水技術,有1例患者術后局部腸管粘連嚴重，注入生理鹽水后局部無液性隔離帶產生，導致人工腹水失敗。48例患者輸注生理鹽水量約300～900 ml，平均生理鹽水用量約450 ml。47例患者成功行微波消融，術后拔出穿刺針，均未行腹水引流。1例患者術中CT掃描可見少量腹腔高密度影，考慮腹腔出血可能，觀察未見繼續出血，未行特殊處理；術后患者無腹脹、腹痛癥狀，無胃腸道相關并發癥，無腹腔感染發生，術后患者均未使用利尿劑。術后1月復查增強CT或MRI提示局部腫瘤均無強化，完全消融率100%。見圖1。

討 論

Hayashida K等[5]最先報道在經皮酒精注射治療右膈頂肝癌時使用人工腹水技術。近年來，隨著微波及射頻消融在肝腫瘤治療的發展，人工腹水這項輔助技術得到越來越多的使用，國內外已有不少文獻報導[6-9]。上述文獻中，均認為人工腹水聯合微波或射頻消融對高危部位肝腫瘤消融取得良好療效，人工腹水技術成功率78%～100%。人工腹水技術失敗的原因大都認為是外科術后導致局部粘連，粘連腸管不能被腹水推開無法形成液性隔離帶。也有研究[10]提出多次腹腔手術粘連嚴重患者，人工腹水技術使用受限。但國內有文章[11]報導對有外科手術史患者鄰近胃腸道肝腫瘤病灶成功行人工腹水輔助下微波或射頻消融。本篇報道病例中，28例患者之前有外科手術史及多次TACE史，但僅有1例病灶未能成功行人工腹水，局部人工腹水成功率與文獻報導相近。

雖然人工腹水方法大致相同，但不同的方法之間還存在差異。有文獻報導[12]其方法是B超引導下經皮穿刺，根據是否有突破感及患者疼痛反應來判斷穿刺針是否進入肝包膜和腹壁之間，然后注入生理鹽水或5%葡萄糖后，然后引入導絲置入導管引入人工腹水；有文獻報導其根據呼吸配合引入穿刺針進入肝包膜和腹壁之間，先推注部分人工腹水后，再引入導絲導管后持續引入人工腹水[6]。有報導采用穿刺針穿刺至病灶與胃腸道之間間隙內，然后注入人工腹水，之后再引入導絲及導管后持續注入人工腹水[10]，也有人置入5F動脈鞘來替代導管引入人工腹水[13]。本文所采取的方法是CT引導下直接用21 G穿刺針穿刺入肝癌病灶與腸管之間后，先行注入50 ml生理鹽水，若患者無不適、鹽水推注順利后，然后直接連接軟質輸液管加壓下持續輸注生理鹽水，待形成液性隔離帶后開始行微波消融。我們的技術是穿刺針更細，且一次性完成人工腹水，操作時間短；整個過程只需要確定穿刺針位置正確后開始輸注生理鹽水，不需要利用導絲導管技術置入引流管或動脈鞘來輸注腹水，過程簡單，即使初學者也能很快掌握人工腹水技術。因為穿刺針較細（21 G），穿刺過程中即使誤穿腸管或肝臟也無需擔心穿刺損傷或出血風險。有學者質疑僅用穿刺針固定于腹壁容易存在穿刺針移位、穿刺深度變化導致人工腹水引入失敗或需要重新穿刺風險[14]。但本組患者行人工腹水過程中，無一例發生穿刺針移位。因為我們穿刺針連接一較長軟質輸液管來輸注生理鹽水，固定輸液管后輸液管對穿刺針無明顯牽拉，一般狀態下穿刺針不會輕易移位，而且用穿刺針針桿刻度來標記進針深度，確保穿刺針進針深度更為準確。

本文中人工腹水的用量為300～900 ml，平均用量僅450 ml，人工腹水量低于文獻報導。Nishimura M等[6]報導人工腹水用量最少為500 ml，最大達到了2 000 ml。李凱[8]所報導33例病灶中，人工腹水量400～2 000 ml。周進學等[12]報導一組病例人工腹水用量250～2 000 ml，黃倩楠等[11]報導的一組病例為400～2 000 ml。文獻報道與本文的人工腹水量的差異可能與所使用人工腹水方法不同有關。本文所使用人工腹水是細針直接穿刺注射鹽水入病灶與腸管之間，很快形成液性隔離帶，減少了人工腹水的用量。

本組病例中手術結束后即刻拔出穿刺針，無需引流出人工腹水。術中有一例術中CT發現少量腹腔出血，未行任何干預措施，自行停止，沒有腸道損傷等嚴重并發癥發生。術后患者返病房后可正常進食，無需禁食水，術后沒有患者出現腹脹感，未使用利尿劑，術后無寒冷感。Nishimura M[6]在其文中指出人工腹水量超過1 000 ml病人中少量病人出現術后寒冷感以及術后因腹脹感而使用利尿。本組病例輸注人工腹水量較少而無相關不適癥狀。

鄰近胃腸道的肝臟腫瘤，以往被視為消融高風險部位腫瘤。空腔臟器穿孔是鄰近胃腸道肝腫瘤行微波消融治療的嚴重并發癥,發生的原因是消融過程中熱損傷導致胃腸道直接或遲發性穿孔。一旦發生穿孔就會出現腹膜炎、腹腔感染、感染性休克甚至死亡[15]。近年來，有醫生利用腹腔鏡下消融治療特殊位置的肝腫瘤，取得良好效果[16]。Lao OB等[17]曾報道有病例熱消融術后一周后發生延遲結腸穿孔，因此他們建議對于距離結腸壁1 cm內的肝腫瘤和有腹部手術史的患者使用腹腔鏡下消融術。雖然腹腔鏡下消融治療的安全性及有效性毋庸置疑，但是腹腔鏡輔助的技術復雜性、手術時間長、經濟費用等都遠遠高于CT引導。

本研究47例患者成功形成局限性人工腹水并行微波消融，術后1月復查增強CT或MRI提示局部腫瘤無強化，完全消融率100%。

綜上所述，對于鄰近胃腸道的肝臟腫瘤可通過人工腹水的建立避免微波消融對胃腸道的熱損傷，保證治療的安全，使得鄰近胃腸道的肝腫瘤得以治療。