小兒重度燒傷行Meek 植皮術的圍手術期護理

浦曼恬 宋均輝

（安徽醫科大學第一附屬醫院，安徽 合肥 230022）

小兒是燒燙傷的高危群體， 在小兒意外傷害中燒傷排名第三位，僅次于交通事故及溺水。 對于重度燒傷患兒來說， 手術植皮封閉創面是治療的有效方法。近年來，Meek 微型皮片移植技術（以下簡稱Meek植皮術）在大面積燒傷創面修復中得到了越來越廣泛的應用。 有研究報道，Meek 植皮術在小兒重度燒傷創面修復中取得了明顯效果[1]。 對于重度燒傷患兒大面積切削痂手術會帶來嚴重的二次打擊。 我院燒傷科于 2015 年 1 月至 2018 年 6 月共對 34 例重度燒傷患兒進行了Meek 植皮手術，術后恢復良好，治療效果滿意，現將圍手術期的護理體會總結如下。

1 臨床資料

本組 34 例患兒，男 21 例，女 13 例，年齡 1～12歲；總體表燒傷面積為15%～70%，有深Ⅱ～Ⅲ度燒傷創面；按照小兒燒傷嚴重程度分類，均為重度或特重度燒傷。 致傷原因：熱液燙傷19 例，火焰燒傷15 例，其中有6 例合并有吸入性損傷，8 例合并有休克，2例發生多器官功能損傷。2 例患兒術前行氣管切開，1例肢體行切開減張手術。 所有患兒均在術前進行有效的液體復蘇抗休克、預防感染、保護臟器、保護創面等對癥支持治療。生命體征穩定后擇期行Meek 植皮手術。 Meek 植皮手術后21 例一期愈合出院，9 例患兒部分創面二期再次植皮， 愈合后出院，4 例發生創面感染及膿毒癥，經對癥治療后，二期再次植皮，愈合出院。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 入院后治療 患兒入院后均給予液體復蘇抗休克治療。 液體復蘇的同時對心、肺、腎等重要臟器功能進行保護治療并監測內環境等；糾正低蛋白血癥、糾正貧血；氣管切開、環形焦痂創面切開減張，留置導尿管，保留導尿；應用抗菌藥物，預防感染。 輸液泵補液以保證液體的勻速輸注， 根據小便量及時調節補液速度，一般認為，小兒燒傷后休克期尿量維持在1.0～2.0 mL/（kg·h）[2]即可；監測患兒生命體征變化，異常時告知醫師。 本組中2 例行氣管切開，1 例肢體環形焦痂切開減張手術，8 例合并有明顯休克， 經對癥治療，均平穩度過休克期。

2.1.2 完善術前準備 完善心電圖、胸部X 線片、血常規、肝腎功能及電解質檢查，排除手術禁忌證。 術前1日密切觀察病情變化，尤其是呼吸、體溫等生命體征的變化，如出現異常應及時通知醫師，以便及時有效處理。 術前遵醫囑備血、備皮；備皮主要是頭皮，對于大面積重度燒傷患兒來說， 頭皮是非常重要的供皮區，可多次反復切取，有研究報道，頭皮可反復切取刃厚皮10 次以上。本組患兒經積極有效的治療，均未出現絕對手術禁忌證，均按計劃如期進行手術。

2.1.3 創面護理 對于早期燒傷創面主要給予保護性包扎處理。 在休克期度過后，即可肢體給予包扎，其余創面可給予暴露和半暴露治療。 對家長進行健康宣教以正確認識燒傷及燒傷創面， 指導家長對于暴露創面的正確用藥方法及涂藥時間， 教會家長基本消毒措施，如手衛生消毒、穿脫一次性防護服、穿戴醫用口罩及帽子等。 定時觀察包扎外敷料有無滲液、滲血，必要時通知醫師及時更換外敷料。

2.1.4 合并癥的護理

2.1.4.1 氣管切開護理 本組6 例患兒合并有吸入性損傷，2 例行氣管切開手術，切開后予以：①及時清除呼吸道分泌物， 痰痂脫落時， 迅速有效的將痰痂吸出，出現氣管套管堵塞或管腔狹窄時更換氣管套管，以保持呼吸道通暢；②妥善固定氣管套管，防止氣管套管滑脫，固定線松緊合適；③加強氣道濕化，痰多且黏稠時應用化痰藥物，以利于痰液的排出；④利用翻身拍背，促進分泌物引流；⑤嚴格執行消毒隔離，預防氣道感染。 患兒經過以上處理，均未給予呼吸機輔助治療。

2.1.4.2 高熱護理 本組所有患兒入院后均有不同程度的發熱，體溫 37.8～40.0 ℃。 首先給予物理降溫，20例降至37.5 ℃以下，14 例患兒經1 個多小時的物理降溫效果不明顯，體溫仍在38.5 ℃以上，給予物理降溫的同時輔以藥物降溫，并密切觀察患兒情況，若出現大汗淋漓的情況，注意補水，同時注意保暖。 經過對癥處理，所有患兒均平穩降溫，無高熱驚厥情況出現。

2.2 術中護理

2.2.1 一般護理 確保輸液通道的通暢， 且能保證多路液體或血液的同時輸注。 術中削痂、 取皮等操作時，常需要變換體位，此時配合醫師、麻醉師，改變患兒體位，使其受壓部位均勻受力，并確保各個管路在位通暢。

2.2.2 預防低體溫 大面積燒傷患兒由于皮膚受損保護層喪失、手術操作過程中大面積身體裸露、麻醉狀態下機體體溫調節中樞受抑制， 輸入低于體溫的血液或其他液體，均會影響患兒體溫，使體溫降低，因此術中保溫十分重要。 主要的保溫措施：①手術室內溫度維持在26～30 ℃[3]；②應用加溫毯，調節適當的溫度，給予持續加溫，防止患兒術中低體溫的發生[4]；③血液和液體用前先預熱，液體預熱至35 ℃，血液預熱至32 ℃，但輸血加溫不能超過38 ℃[5]，以免發生溶血；④手術結束后，及時去除手術區浸濕的手術單及無菌紗布，并給予暖棉被保暖。 本組患兒經過有效的預防措施，均未出現術中低體溫的情況。

2.3 術后護理

2.3.1 一般護理 與手術室人員做好交接工作， 并了解手術全過程，做好麻醉術后護理。 燒傷患兒全身麻醉術后6 小時內禁飲禁食， 反復告知患兒家長密切關注患兒情況，避免發生誤吸。 密切觀察患兒情況，監測生命體征變化，按需檢測血常規、肝腎功能及電解質情況。 麻醉清醒后每2～3 小時翻身1 次，翻身過程中注意動作輕柔，避免拖拉，防止外敷料搓動，以致于Meek 皮片移位，影響其成活；另外，保持患肢在功能位，制動并予以抬高，以減輕組織水腫。

2.3.2 創面護理 患兒手術后密切觀察包扎敷料是否有滲血或滲液，并注意患兒血壓、脈搏變化；如出血、滲液較多應通知醫師給予有效處理。 術后主要是做好供皮區及Meek 植皮區護理。 供皮區創面護理：早期滲出較多，及時更換外敷料，保護創面避免感染，3～5 天后可去除外敷料，留取最內層敷料，給予半暴露治療，此時保持清潔、干燥，適度應用表皮生長因子，以促進愈合。 Meek 植皮區護理：在術后早期注意外敷料的清潔情況及干燥程度， 明顯污染或滲液及時更換； 一般于術后7 天左右換藥1 次，Meek 的聚酰胺薄紗引流效果較差， 換藥時注意薄紗下是否有積血或積液，有無膿性分泌物，同時觀察薄紗下皮片情況；無菌敷料包扎時，適度給予加壓包扎，注意肢端末梢的血運情況， 避免因過度加壓而導致肢端的缺血壞死。 本組4 例患兒發生創面感染，部分移植皮因感染成活率較低；4 例皮下積血， 經妥善去除血凝塊、引流、加壓包扎等處理后，未引起明顯的移植皮壞死。

2.3.3 營養支持 重度燒傷患兒， 營養支持治療是液體復蘇、 燒傷創面處理之后最重要的支持治療措施之一[6]。 燒傷后機體需要消耗大量的能量及營養物質來修復創面，Meek 植皮后更需要大量營養物質的支持，促進移植皮片的生長。 而大面積燒傷患兒的營養攝入主要途徑是腸內營養，腸內營養首選經口喂養。當有腸內營養禁忌證且已導致腸內營養所供給的能量不能滿足機體需要時，可以考慮腸外營養途徑。 本組3 例患兒經腸內營養后腹脹明顯，改為腸外營養，胃腸道功能恢復后，繼續改為腸內營養。 幼小患兒喂養應少量多次，如1 歲患兒，每次喂奶50～100 mL，2～4 小時1 次，以避免嘔吐誤吸等情況的發生，另外護理時注意觀察大便情況， 以免出現營養吸收差等情況的發生。

2.3.4 康復護理及健康教育 燒傷治療不僅為了修復創面，更是為了回歸生活，盡可能的恢復容貌、外觀和功能。 對小兒燒傷患者來說，盡早的康復鍛煉將大大減少后期瘢痕增生程度[7]。 因此，在創面基本愈合后，即可進行關節功能鍛煉及抗瘢痕治療， 如制作彈力套，關節部位功能鍛煉等。 出院時對家長做好康復鍛煉指導，講解康復治療的重要性及康復過程中應了解的注意事項，并告知堅持長期抗瘢痕治療、定期隨訪。

3 小結

通過對34 例Meek 植皮術患兒的護理， 做好圍手術期護理，可以很大程度提高患兒的治愈率。 因此在患兒入院后及時有效的液體復蘇抗休克、 預防感染、臟器保護、創面處理等對癥支持治療，全面深入評估患兒的全身狀態和手術耐受能力， 充分做好術前準備；術中積極的護理配合、保暖、安全的體位變動等多項護理措施的實施，全方位的給予術中守護；術后嚴密的生命體征監測，全身營養支持，創面及時換藥，并發癥預防和護理，保障術后順利愈合。 還需指導患兒出院后繼續康復治療， 以最大程度恢復患兒外觀及功能是圍手術期的關鍵環節。