Ⅲ期心臟康復現狀與發展

王楠楠 樸雪蓮 孫輝 牛秀春 朱芳

（天津市寶坻區人民醫院，天津 301800）

隨著社會經濟的發展， 心血管病危險因素流行趨勢明顯，心血管病發病人數持續增加。 現我國心血管患病人數約2.9 億，病死率占居民疾病死亡構成的40%以上[1]。 心臟康復作為心血管疾病重要的預防和治療手段，可以提高心血管患者的生活質量，降低再入院率及病死率，減少醫療費用，節省社會資源[2]。 然而傳統Ⅰ期、 Ⅱ期心臟康復主要是以醫院為中心進行的，存在參與率低、患者依從性差等問題[3]。 Ⅲ期心臟康復在家庭或社區中進行， 更側重于患者的自我管理，維持良好行為習慣，對患者完成從積極干預到終生自我管理的轉變有著重要作用。 因此近年來受到國內外學者更廣泛的關注，其在控制危險因素、降低并發癥與病死率等方面效果與以醫院為中心Ⅰ期、Ⅱ期心臟康復相近，且成本更低，更易被患者接受[4]。 現對Ⅲ期心臟康復現狀及進展進行綜述，為我國開展心臟康復工作提供依據。

1 Ⅲ期心臟康復概念

心臟康復是全面持續的長期計劃， 開展項目包括病情評估、運動處方、糾正疾病危險因素、健康教育、 心理護理及行為干預等。 心臟康復分為3 個階段，即Ⅰ期康復（住院患者心臟康復）、Ⅱ期康復（早期門診康復）和Ⅲ期康復（心臟康復的維持與隨訪）。Ⅰ期、 Ⅱ期心臟康復為患者在院內監護下進行的康復治療， 專業康復人員根據心肺功能評估結果親自監督患者進行心臟康復運動，是心臟康復核心階段。Ⅲ期心臟康復是Ⅰ期、Ⅱ期心臟康復的延續階段，患者在康復人員指導或自我管理下在家中或社區等非臨床訓練設施場所進行運動，以維持Ⅰ期、Ⅱ期心臟康復的運動習慣， 培養患者養成良好的健康生活方式和社會心理狀態[5]。 與Ⅰ期、Ⅱ期心臟康復相比，Ⅲ期心臟康復更側重于患者的自我管理， 需更高程度自我監測和無監督的鍛煉， 完成從積極干預到終生自我管理的轉變[6]。

2 Ⅲ期心臟康復現狀

相關研究顯示全球心臟康復覆蓋率低， 只有38.8%國家擁有心臟康復項目，且主要集中于高收入和中等收入國家[7]。 一項針對22 個歐洲國家心臟康復調查研究中發現心臟康復治療使用不足， 參與率低，約36.5%，且存在轉診不良的問題[8]。 英國一項研究顯示42.7%心臟康復患者未能完成最低標準的8周心臟康復課程[9]。 我國心臟康復開展較晚，在20 世紀80 年代才開始發展。2018 年美國心臟病學會公布了我國心臟康復現狀， 調查數據顯示僅22%的醫院開展了心臟康復項目， 且以醫院為中心的心臟康復為主[10]。 國內外心臟康復均存在參與率低、依從性差且發展不平衡等問題。 因此成本相對更低、 方式靈活、 易被患者接受的Ⅲ期心臟康復受到了國內外學者的關注。 Ⅲ期心臟康復在加拿大、英國、澳大利亞等國家已經相繼開展，且已經納入醫療保險范圍內。美國退伍軍人健康管理局開發新的Ⅲ期心臟康復參與率達到43%，遠高于13%的Ⅰ期、Ⅱ期心臟康復參與率[11]。相關研究結果表明女性患者參加Ⅲ期心臟康復后依從性更高，達到54.46%。 綜上所述，Ⅲ期心臟康復比Ⅰ期、 Ⅱ期心臟康復參與率更高， 且依從性更好，更利于患者進行疾病自我管理。

3 Ⅲ期心臟康復優勢與不足

3.1 Ⅲ期心臟康復優勢 相關研究證明Ⅲ期心臟康復與Ⅰ期、 Ⅱ期心臟康復在提高患者心肺運動能力上、安全性、改變風險因素可能性、提高患者生活質量及醫療成本上有相似的效果，并沒有差異[6,12]。Ⅲ期心臟康復還可以提高患者自我管理能力[13]，減少焦慮[14]，降低患者再入院和病死率[15]。 且其模式更加靈活、實施方便、減少交通的障礙和日程安排沖突。 在康復時有更好的隱私，對患者具有吸引力，依從性更高[10]。 Ⅰ期、Ⅱ期心臟康復通常每周只有3～4 個小時時間與醫護人員接觸。 遠程監控在Ⅲ期心臟康復應用使患者可以實時進行心臟康復。 使其在加強健康教育廣度和深度、 患者咨詢、 運動監控上更具有優勢。 研究結果表明增加Ⅲ期心臟康復計劃是具有成本效益的醫療選擇[16]，支持使用Ⅲ期心臟康復替代以醫院為中心的Ⅰ期、Ⅱ期心臟康復[17-18]。

3.2 Ⅲ期心臟康復不足 Ⅲ期心臟康復在評估高危患者嚴重心血管事件風險能力上存在著不足， 因此現階段的Ⅲ期心臟康復主要針對于低、 中等危險的心臟康復患者開展[6]。 由于缺乏實時監控而較少對患者進行高強度運動訓練。 為了解決實時監控的缺乏，近年來信息化遠程監控技術迅速發展， 將遠程監控技術應用到Ⅲ期心臟康復模式中， 以增加患者安全性。 然而信息化遠程監控Ⅲ期心臟康復尚未大規模普及， 對于缺乏使用移動應用設備能力的患者來說信息化遠程監控設備使用存在一定困難[19]。Ⅲ期心臟康復仍處于起步階段，其公開標準尚未制定，專業鍛煉設備相關研究缺乏。 大多數Ⅲ期心臟康復是靠護士及康復專業人員進行監督管理的， 因此需要更多的醫生、營養師、藥劑師、心理學家等綜合人員來共同參與Ⅲ期心臟康復的管理。 因此如何將Ⅲ期心臟康復程序變得更加標準化、 專業化是亟需解決的問題。 雖然Ⅲ期心臟康復已納入了澳大利亞、加拿大、英國的醫保報銷范圍內， 但到目前為止美國等其它的國家仍不能報銷費用[20]。這也是其阻止發展的一個重要原因。

4 國內外Ⅲ期心臟康復發展

4.1 國外Ⅲ期心臟康復發展

4.1.1 傳統宣教康復 Ⅲ期心臟康復早期相關研究多采用傳統宣教康復模式。 主要通過專業康復人員及護士電話或家訪指導患者進行漸進式運動， 并給予生活方式指導和心理社會咨詢。 英國開展的The Heart Manual Program 是較早的Ⅲ期心臟康復項目。該項目由接受過培訓的專業人員通過電話或親自指導的形式為患者提供為期6 周的自我管理項目。 主要包括健康教育、鍛煉訓練和壓力管理[6]。 各國學者相繼開展了Ⅲ期心臟康復相關研究， 加拿大學者對低風險冠狀動脈旁路移植術手術患者開展6 個月的家庭運動訓練， 每2 周由提供者打電話監測運動程度，修改運動處方，提供支持和教育[21]。美國一項針對心肌梗死患者進行12 周家庭心臟康復研究，提供個性化鍛煉計劃加以生活方式改變方面的家庭教育課程， 并側重于應用動機性訪談個體化加強患者健康教育[22]。 傳統Ⅲ期心臟康復以健康宣教為主體，為患者制定活動計劃，并定期監督實施效果。 其為未參加以醫院為中心的心臟康復患者提供了一定選擇性，且取得了較好的效果。 但因運動過程中缺乏面對面的監督和指導， 對高危患者的運動及進行高強度運動訓練存在安全性問題。

4.1.2 信息化遠程監控 近年來越來越多學者將信息化遠程監控技術應用于Ⅲ期心臟康復以克服早期家庭心臟康復中缺乏專業人員實時監控和指導的缺點。 荷蘭學者通過遠程心電監護監測患者居家心臟康復， 通過互聯網共享所測量心率數據并實時為患者調整運動計劃[23]。新一代智能手表和腕表被廣泛應用在Ⅲ期心臟康復患者居家監測， 研究人員通過不斷改進傳感器心率測量質量， 測量心率誤差已低于5%[24]。 西班牙學者開發了一種可穿戴設備與無線網絡結合的新型醫療數字平臺。 通過可穿戴電子紡織品監測患者心電圖、心率、體溫等生理參數，并通過無線傳感器傳送實時數據至專業康復人員， 為Ⅲ期心臟康復提供了更有效的支持[25]。以色列研究人員近期開展一項應用于Ⅲ期心臟康復的人工智能和支持性服務新型數字平臺計劃， 個人通過手機實時向醫生咨詢，通過視頻和音頻通信通道對身體活動、行為健康、藥物和營養等相關知識進行學習。 并通過可穿戴智能數字服裝及佩戴特殊腕帶將心率、心電圖情況、步數、行走距離、爬樓層數、活動時間、鍛煉、消耗的卡路里以及睡眠質量等結果傳至專業康復人員，可以更加精確地跟蹤運動情況，精準制定康復計劃[26]。信息化遠程監控模式應用增加患者Ⅲ期心臟康復安全性，加強了康復人員與患者間的聯系和合作，加深了患者對康復過程參與情況及身體狀況的認識，提高了患者心臟康復的依從性。 信息化遠程監控模式發展增加了Ⅲ期心臟康復的精準度， 為其提供了更多發展空間。 然而信息化遠程監控需要較發達的信息技術和穩定的網絡進行支持， 患者需要掌握相關設備、智能手機操作技術，這對于信息化遠程心臟康復普及存在著一定挑戰[19]。

4.2 國內Ⅲ期心臟康復發展 我國心臟康復開展較晚， 但我國學者從未停止對于適合我國國情的心臟康復模式的探索。 多數學者通過“延續護理模式”開展Ⅲ期心臟康復，以護士為主導健康宣教為主，對患者進行全面護理評估后制訂個性化康復方案， 通過電話及家訪予以指導監督[27-29]。 隨著信息化技術發展，相關研究者通過由醫生、護士、康復師、營養師、心理治療師組成專業康復小組對患者制定個性化的心臟康復方案， 并基于微信或APP 信息管理平臺實時對患者進行個性化指導、評估及監督[30-32]。 近期我國學者開始關注從醫院到社區到家庭的三級心臟康復體系， 聯合家庭醫生上門隨訪的心臟康復模式[33]，并逐漸開展互聯網加三級醫院與社區衛生服務中心心臟康復轉診模式[34]。 我國學者還將太極拳、八段錦等具有中國特色的傳統運動應用于Ⅲ期心臟康復中，也取得了較好的臨床療效[35-37]。 由于社會、經濟、醫療水平各種綜合因素影響， 我國Ⅲ期心臟康復仍處于初級階段，尚未形成完善的心臟康復模式。 高質量、大規模Ⅲ期心臟康復研究相對缺乏，信息化遠程醫療技術應用的相關研究較少。 隨著國家醫療衛生體制改革、信息化遠程醫療技術發展，為Ⅲ期心臟康復的普及及推廣創造了良好的機遇。

5 小結

Ⅲ期心臟康復可以有效減少心血管病對患者身心的不良影響，有效控制危險因素，降低猝死和再梗死的危險，其發展前景廣闊，其形式靈活、實施方便、依從性高，更有利于長期心臟康復的實施，具有較大的社會經濟效益。 今后需要加快我國Ⅲ期心臟康復的應用步伐，完善從醫院到社區、家庭的三級心臟康復體系建立，加強Ⅲ期心臟康復模式標準化、專業化及信息化遠程化，促進Ⅲ期心臟康復模式在我國的推廣與發展。