“他汀”是良藥！排除干擾用好“他汀”

文/中日醫院干部保健科主任醫師 鄭知剛 圖片提供/站酷海洛

前幾日，有位患者給我發來一個評說他汀類降脂藥的視頻。他說：“我的腎臟很重要，我還能用他汀類藥物嗎？”視頻講者的觀點是：他汀類藥物(如瑞舒伐他汀、阿托伐他汀、辛伐他汀等)不能預防心血管?。挥卸靖弊饔茫缫鸺∪獠?，表現為肌痛、肌無力，肌酶升高，甚至肌肉溶解并導致腎衰竭，還可傷害肝臟、引發糖尿病、引起認知障礙或癡呆癥等。發來視頻的先生61 歲，患有高血壓、糖尿病、慢性腎病(肌酐150 毫摩爾/升)、高脂血癥等疾病。有此疑問的患者我在臨床上經常能遇到?？磥?，他也“中招”了。好在他沒有相信視頻里的說辭，而是選擇了咨詢。我寫了幾點意見給他發了過去。想到有此類疑問的患者不少，做些修改后刊登，供大家參考。

首先，我要說，請您繼續降脂治療，理由如下。

1.您的情況是：年齡較高，又患有糖尿病、高脂血癥、高血壓、慢性腎病。這些因素決定了您以后罹患冠心病(包括心肌梗死、心絞痛、猝死)、腦血管病(如腦梗死等)、外周血管病(如肢體血管狹窄、閉塞)的風險很高，或者說罹患這些疾病的可能性很大。眾所周知，這些心腦血管病危害很大，致死率、致殘率非常高。要提醒您的是：這些心腦血管病有個共同的發病基礎，即動脈粥樣硬化癥。

2.對于您來說，防治動脈粥樣硬化癥至關重要?？梢哉f，防治動脈粥樣硬化癥您多做一分努力，您的預后就會好一分。研究顯示，高血壓、糖尿病、高脂血癥、慢性腎病均為動脈粥樣硬化癥的重要危險因素。您的確患有腎病，實際上慢性腎病患者的主要并發癥和最多見的死亡原因就是心血管病，老年腎病患者更是如此。

3.在防治動脈粥樣硬化癥的措施中，除醫生叮囑的健康生活方式外，努力做到降血壓達標、降血糖達標、降血脂(尤其是低密度脂蛋白膽固醇)達標，是防治動脈粥樣硬化癥的關鍵所在。這些舉措同樣是保護腎臟的重要措施，因為高血壓、糖尿病、高脂血癥、腎動脈硬化是導致腎損害、促使腎病持續進展的主要原因。

4.為防治動脈粥樣硬化癥，降脂達標尤為重要。因為動脈粥樣硬化癥的發病原理就是血液中的膽固醇透過血管的內皮細胞，在血管的內膜中聚集形成斑塊，斑塊發展長大堵塞血管腔引發相應組織、器官缺血或梗死，導致心腦血管病。因此，血中膽固醇(特別是低密度脂蛋白膽固醇)濃度越高，透入內膜中的膽固醇就會越多，動脈粥樣硬化癥就會發病更早、進展更快、病變更嚴重。因此，用他汀類藥物做到降脂達標，有極為重要的意義，堪稱關鍵性的舉措。

那么，為何用“他汀”進行降脂治療？

臨床應用他汀類藥物已近40年，長盛不衰。全球每天約有2 億人服用他汀。多年來學者們對他汀進行了深入的研究，有數十項高質量的研究成果問世?！奥愤b知馬力”，現如今，人們對他汀已有較為充分的了解，并有以下共識。

1.他汀類藥物可顯著降低血中的總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇25%～55%，是目前應用最多且效果卓著的降膽固醇藥物，是當前治療高膽固醇血癥的首選藥物。

2.他汀主要通過降低血膽固醇，抑制粥樣硬化斑塊的進展，減小斑塊的體積，促進斑塊穩定而不易破裂，可顯著減少心腦血管病的發病風險與死亡風險。如北歐的一項大規模研究顯示，一組冠心病患者每天服辛伐他汀20～40 毫克，平均持續5.4年。與不用辛伐他汀的隨機對照組患者相比，他汀組的冠心病事件減少34%、冠心病死亡減少42%、心血管病死亡減少35%、總死亡減少30%。

研究證據表明，用他汀使低密度脂蛋白膽固醇降低40毫克/分升(1毫摩爾/升)，心腦血管病的發病風險可減少21%；加大他汀的劑量，可使低密度脂蛋白膽固醇降得更低，心血管病發病風險會減少更多。

因此，他汀治療已成為防治心腦血管病的基石、金標準。他汀既可用于急性和慢性心腦血管病的治療，也可用于心腦血管病的預防，效果優異，證據充分。

如何看待視頻講者的說辭？

和其他藥物一樣，他汀也有不良反應，主要有以下幾項。

1.肝功能損害：主要表現為轉氨酶升高，發生率為0.5%～3%，即用他汀后發生肝功異常的可能性不足3%，而肝功正常的可能性在97%以上。大劑量用藥易發生肝功異常，故提倡從小劑量或中等劑量開始用藥，并在用藥后1 個月檢查肝功能。肝功能結果如正常，可繼續用藥；如有異常，請醫生評估處理。

2.肌?。嚎杀憩F為肌痛、肌無力、抽筋、肌酶升高等，總的發生率為0.1%～0.5%。肌溶解是最嚴重的肌病，連續用藥1年的發病率0.06‰～0.12‰?？梢?，肌病發生的幾率很小。建議遵醫囑用藥，用藥后1 個月檢查肌酶，如有肌病癥狀可及時檢查處理。

3.糖尿?。核】稍黾犹悄虿〉陌l病風險9%～12%，但大多發生在易患糖尿病者，如肥胖、少運動、患有高血壓/高脂血癥、有糖尿病家族史等。故在他汀治療時，要實行健康生活方式，定期檢查血糖。匹伐他汀是個例外，研究顯示匹伐他汀并不增加糖尿病的發病率，還有研究提示該藥可減少糖尿病的發病率。故易患糖尿病又需使用他汀者可考慮此藥。

4.認知功能障礙：有少量病例報告和研究提示，他汀對患者的認知、記憶力有不利的影響，但停藥后可好轉。大規模臨床研究和薈萃分析則未發現他汀與認知功能減低有關聯性，而且有些研究顯示他汀有助于改善癡呆患者的認知功能。美國國家脂質學會的研究指出，目前存在的證據表明，他汀和認知障礙無相關性。

5.腫瘤：研究與薈萃分析顯示，他汀與肺癌、乳腺癌、前列腺癌等許多腫瘤并無相關性。

6.腎功能損害：目前無確切證據說明他汀會造成腎損害。反之許多研究顯示，他汀可延緩慢性腎病的進展；非透析腎病患者使用他汀，可降低死亡率和心血管事件20%。所以慢性腎病患者可用他汀治療并做到降脂達標。達標標準：輕中度腎損害者LDL-C ＜2.6 毫摩爾/升；若合并有高血壓、糖尿病等，LDL-C ＜1.8 毫摩爾/升。

亞洲人對他汀類藥物較敏感，表現為中小劑量用藥可得到良好的療效；劑量偏大易引發不良反應。故不宜大劑量用他??；若用某個他汀藥物出現了不良反應，可換用另一個藥，因為不同他汀的代謝特點有所不同。

綜上所述，對有適應證的患者，他汀治療獲益顯著，但也可能發生不良反應，重要的是權衡利弊，看孰重孰輕。有一份報告：對10 000例患者用他汀類藥物治療5年，進行利弊評估。獲益方面：在其中已患有心血管病的患者中，可減少1000 次再發心血管事件；在無心血管病但有心血管危險因素的患者中，可減少500 次心血管事件。發生不良反應方面：1例橫紋肌溶解，5 例肌病，7 例出血性卒中，75 例新發糖尿病?？偟慕Y果是：減少1500 次心血管事件，發生88 次不良事件，以糖尿病為最多。顯而易見，獲益遠超過不良事件。另有報道指出，他汀治療每減少9 例心血管事件，可發生1 例糖尿病，同樣是獲益更多。

正因上述理由，在多種版本的防治動脈粥樣硬化癥的指南中，均將降低低密度脂蛋白膽固醇作為首要舉措；將他汀作為降膽固醇藥物的第一選擇，且有降低使用他汀治療的門檻、增大他汀治療強度、追求更為嚴格的降脂目標的趨勢。而干擾他汀治療的諸多悖論并未影響到專家學者們的正確理念和臨床實踐。

最后提醒患者一句，如果用他汀已多年，并未感受到不良反應，應排除干擾，繼續應用他汀治療。