區域醫療聯合體背景下社區糖尿病精細化護理干預模式的應用

袁美娣 胡敏 周玲

摘 要 目的：探討在區域醫療聯合體（醫聯體）背景下應用社區糖尿病精細化護理干預模式的效果。方法：選取確診糖尿病患者120例，隨機分成對照組與干預組各60例。干預組有男性36例、女性24例；平均年齡為（72.8±2.3）歲；對照組有男性38例、女性22例；平均年齡為（72.3±2.5）歲。對照組是醫聯體背景下以家庭醫生團隊電話回訪為主的社區干預模式；干預組則采取醫聯體背景下社區糖尿病精細化護理干預模式。兩組均連續干預6個月，評價兩組干預前后的自我管理行為、血糖控制狀況、和低血糖發生情況。結果：兩組患者干預后的糖尿病自我管理行為量表（SDSCA）評分均較干預前有顯著提高，但干預組的SDSCA評分明顯高于對照組[（32.85±2.62）分比（27.85±2.61）分，P<0.001]。兩組患者干預3個月、6個月后空腹血糖和餐后2 h血糖水平均較干預前明顯下降，但干預組患者的空腹血糖和餐后2 h血糖水平明顯低于對照組（P<0.05）。干預組干預期間低血糖發生率明顯低于對照組（18.33%比45.00%，P<0.001）。結論：在醫聯體背景下社區糖尿病精細化護理干預模式不僅可提高社區糖尿病患者自我管理行為，同時還可更好地控制血糖水平，減少低血糖不良反應事件的發生，保障患者的安全。

關鍵詞 糖尿病；醫聯體；社區；精細化護理干預；應用

中圖分類號：R587.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2020）22-0043-03

Application of the refined nursing intervention mode for community diabetes under the background of regional medical consortium

YUAN Meidi， HU Min， ZHOU Ling（Outpatient Nursing Department of Shihmenerlu Community Health Service Center of Jingan District， Shanghai 200041， China）

ABSTRACT Objective： To explore the effect of applying the refined nursing intervention mode for community diabetes under the background of the regional medical consortium. Methods： One hundred and twenty patients with confirmed diabetes were selected and randomly divided into a control group and an intervention group with 60 cases each. There were 36 males and 24 females in the intervention group； the average age was （72.8±2.3） years； there were 38 males and 22 females in the control group； the average age was （72.3±2.5） years. The control group adopted a community intervention mode based on the family doctor teams telephone return visit under the background of medical consortia； the intervention group adopted the community refined nursing intervention mode under the background of medical consortium. Both groups continued to be intervened for 6 months， and the self-management behavior， blood sugar control status， and the occurrence of hypoglycemia of the two groups before and after the intervention were evaluated. Results： After intervention， the scores of self-management behavior scale（SDSCA） of the patients in the two groups were significantly improved， however， the SDSCA score in the intervention group was significantly higher than that in the control group [（32.85±2.62） points vs. （27.85±2.61） points， P<0.001]. The levels of fasting blood glucose and 2-hour postprandial blood glucose of the patients in the two groups were significantly lower than those before the intervention， but the levels of fasting blood glucose and 2 h postprandial blood glucose in the intervention group were significantly lower than those in the control group（P<0.05）. The incidence of hypoglycemia in the intervention group was significantly lower than that in the control group （18.33% vs. 45.00%， P<0.001）. Conclusion： Under the background of the medical consortium， the refined nursing intervention mode for community diabetes not only can improve the self-management behavior of community diabetes patients， but also better control the blood glucose level， reduce the occurrence of hypoglycemia adverse reactions， and ensure the safety of patients.

KEY WORDS diabetes； medical consortium； community； refined nursing intervention； application

糖尿病是一種慢性、終身性的代謝性疾病。國際糖尿病聯盟（IDF）發布的第八版全球糖尿病地圖顯示，目前全球有4.25億糖尿病患者，其中中國患病人數達1.14億人，排名世界第一，預計到2045年，全球將會有近7億糖尿病患者。2016年全球市場研究機構Trend Force集邦科技預計，到2030年全球糖尿病相關醫療支出超過7 700億美元[1]。目前尚無治愈糖尿病的方法，糖尿病相關并發癥有效控制則依賴于患者自我管理水平。有調查顯示，因缺乏專業知識和專業人員的幫助，多數糖尿病患者難以控制血糖水平[2]。另有研究表明，在社區醫護人員的協助下，糖尿病患者通過自我管理可有效控制血糖和血脂等，從而有效延緩或預防并發癥的發生[3]。區域醫療聯合體（醫聯體）是將區域內三級醫院、二級醫院及社區衛生機構資源有效整合。社區慢性疾病患者可在醫聯體內的社區衛生服務中心就診，并利用雙向轉診平臺促進患者合理分流。醫聯體模式下的家庭醫生利用“1+N+N”組團式支持平臺，發揮全科團隊優勢。精細化護理是一種全面而細致的護理方案，可改善患者生理和生化指標，控制危險因素，提高疾病相關知識知曉率[4]。本次研究旨在探討在醫聯體背景下應用社區糖尿病精細化護理干預模式的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取醫聯體范圍內被確診的糖尿病患者120例，按照隨機數字表法隨機分成對照組與干預組，每組60例。入選者均符合《中國2型糖尿病防治指南》糖尿病的診斷標準，餐后2 h血糖≥11.1 mmol/L或空腹血糖≥7.0 mmol/L[5]。入選標準：在上海石門二路街道社區居住時間>6個月、年齡50～80歲、可配合醫護人員正常開展工作、能正常交流、自愿參與研究并簽署知情同意書者。排除標準：資料不齊全、有嚴重心、肝、腎功能障礙或腦血管疾病、嚴重并發癥、精神疾病或神經疾病史者，或有神志不清、語言表達不清或思維欠缺者。干預組有男性36例、女性24例；年齡50～80歲，平均年齡為（72.8±2.3）歲；病程2～13年，平均病程為（5.8±1.3）年；初中及以下12例、高中或中專25例、大專及以上23例。對照組有男性38例、女性22例；年齡52～80歲，平均年齡為（72.3±2.5）歲；病程2～14年，平均病程為（5.9±1.5）年；初中及以下14例、高中或中專26例、大專及以上20例。兩組患者年齡、性別、文化程度、病程的差異沒有統計學意義（P>0.05）。

1.2 方法

對照組患者是在醫聯體背景下接受家庭醫生團隊以電話回訪為主的社區干預模式，每周1次，記錄患者病情，并告知患者定期來院復診等。由社區家庭醫生負責強化對患者上次電話隨訪講解的內容，并解答患者提出的疑問，同時預約下次隨訪時間。

干預組患者是在醫聯體背景下接受社區糖尿病精細化護理干預模式，主要內容：（1）組建糖尿病精細化護理干預團隊，由1名三級醫院醫生、1名社區醫生、2名護士組成。醫生負責制定診療方案和回答患者提出的疑問，護士負責執行健康宣教和為患者制定轉診計劃等，對社區醫院無法處理的問題，由社區醫院醫護人員整理患者病歷資料上傳給三級醫院，由三級醫院醫生負責線上診治；或轉診至上級醫院。（2）開展線上和線下糖尿病健康教育和個案干預。建立微信群，將患者納入群里，每日定時發送糖尿病健康知識，并安排醫生和專職護士負責回答患者群內提出的各種問題。健康信息內容包括糖尿病基本疾病、糖尿病服藥注意事項、糖尿病飲食和運動和自我護理、低血糖反應等。每月于線下開展1次健康講座，并組織患者開展1次討論。（3）與中心糖尿病專病門診形成聯動，并設立糖尿病健康教育門診，為患者提供心理干預和運動干預等，根據患者實際病情和飲食習慣制定合理的飲食和運動方案，護士耐心細致地講解糖尿病知識，并為患者提供下次預約復診；根據患者對終身服藥或注射胰島素存在的恐懼心理，用關懷和關愛的語言給予安慰和鼓勵，取得患者信任，增強自信心，穩定心情。兩組均連續干預6個月。

1.3 觀察指標

采用糖尿病患者自我管理行為量表（SDSCA）評價兩組干預前、干預6個月后自我管理行為，共6個維度，12個條目，分值0～84分，得分越高說明自我管理能力越強[6]。

采集空腹靜脈血3 ml檢測血糖水平，并記錄兩組干預前、干預3個月、6個月后血糖控制狀況和低血糖發生情況。低血糖：空腹血糖濃度<2.8 mmol/L，糖尿病患者血糖值≤3.9 mmol/L。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組患者干預前后SDSCA評分比較

兩組患者干預6個月后的SDSCA評分均高于干預前，差異均有統計學意義（P<0.001）。干預組干預6個月后平均SDSCA明顯高于對照組，差異均有統計學意義（P<0.001）。見表1。

2.2 兩組患者干預前后血糖水平比較

兩組患者干預3個月、6個月后空腹血糖、餐后2 h血糖水平均較干預前有明顯下降，且干預6個月后血糖水平均明顯低于干預3個月，差異均有統計學意義（P<0.05），干預組干預3個月、6個月時血糖水平均明顯低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.001），見表2。

2.3 低血糖發生情況

干預組干預期間的低血糖發生率為18.33%（11/60）明顯低于對照組45.0%（27/60），差異有統計學意義（χ2=9.86，P<0.001）。

3 討論

本次研究結果顯示，社區精細化護理干預可明顯提高糖尿病患者自我管理能力，這與臨床文獻報道結果一致[7-8]。社區精細化護理干預可有助于提高糖尿病患者的危機意識，增強疾病知識，從而幫助患者更好的認識疾病，提高自我管理能力。精細化護理是一種科學、規范的護理模式，注重護理干預中的各個環節，讓護理更具針對性，從而更好的滿足患者需求；同時強調以人為本，高度關注患者價值和心理，從而取得患者配合，提高護理干預效果。醫聯體背景下的社區精細化護理干預模式不僅有專業護理人員的護理服務，同時還有社區醫生和三級醫院醫生的指導，從而使護理干預效果明顯提高[9]。

本次研究結果顯示，干預后患者血糖水平得到較好的控制，且低血糖發生率明顯下降，說明社區精細化護理間接緩解了因血糖高所致并發癥，對改善患者生活質量具有積極作用。醫聯體背景下的社區精細化護理有三級醫院醫生的支持，可讓患者獲得更好的醫療服務，同時有社區醫生和護士的指導，為其提供針對性治療和護理服務。通過專業化的健康宣教，讓患者更好的掌握糖尿病知識和服藥知識以及低血糖不良反應癥狀等，有利于患者正確服藥和處理不良反應，避免不良事件的發生[10]。此外，本次精細化護理是線上、線下護理同時開展，線上護理服務可讓患者足不出戶則可獲取到疾病知識，同時線上護理打破時空限制，與中心糖尿病專病門診形成聯動；線下設立糖尿病健康教育門診為患者提供心理干預和運動干預等，進而更好的控制患者血糖水平，降低高血糖所致并發癥的風險。

醫療聯合體背景下的社區精細化護理可為社區糖尿病患者提供連續性、可及性、和針對性的護理服務，患者在家中即可享受各項醫療服務，隨時可與醫生和護士聯系，提高自我管理能力，避免發生低血糖等不良反應[11-12]。在醫聯體內通過雙向轉診機制來為社區糖尿病患者提供便捷醫療服務，患者如在社區無法處理時，則由社區醫護人員通過與三級醫院醫生聯系，將患者病歷資料上傳給三級醫院，并由三級醫院負責網上會診，更好地解決患者遇到的問題，有助于控制患者的血糖水平[13]。

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