新型冠狀病毒肺炎患者的呼吸康復

文/中日醫院呼吸與危重癥醫學科五部主任醫師 趙紅梅

新型冠狀病毒肺炎(簡稱“新冠肺炎”)是一種傳染性極強的呼吸道傳染病，會對患者造成呼吸功能、軀體功能和心理功能的障礙。隨著我國抗擊新冠肺炎疫情取得階段性勝利，許多新冠肺炎患者陸續出院，進行居家康復。那么，新冠肺炎患者究竟應該如何進行呼吸康復呢？

為了幫助新冠肺炎患者減少后遺癥、提高生活質量、更快地回歸正常生活，中國康復醫學會呼吸康復專業委員會、中華醫學會物理醫學與康復專委會心肺康復學組共同編寫了《2019 新型冠狀病毒肺炎呼吸康復指導意見》，并組織專家編寫了《輕癥新型冠狀病毒肺炎呼吸康復指導》《重癥新型冠狀病毒肺炎呼吸康復指導》《新型冠狀病毒肺炎患者出院后呼吸康復指導》等三個教學視頻。

輕癥患者怎樣進行呼吸康復

除了有基礎疾病的患者外，輕癥新冠肺炎患者通常不存在呼吸功能障礙。但是，疫情發生突然，患者會出現恐懼、焦慮、抑郁等心理障礙。呼吸康復能夠有效緩解患者焦慮抑郁情緒。

《輕癥新型冠狀病毒肺炎呼吸康復指導》的整套方案一共分為五個部分，前四部分以視頻的方式呈現，第五部分以音頻的形式呈現。

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第一至第三部分分別在臥位、坐位和直立位三個不同體位設計了呼吸動作及軀干、肢體動作。臥床時可以通過氣道管理、上下肢活動及體位變化預防身心機能的衰弱及血栓的發生；直立位的活動則能夠刺激交感神經系統，緩解因為臥床導致的血壓調控問題及機體代謝相關障礙。

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第四個部分是執行該方案過程中需要注意的事項。

●如果活動中出現不適感，如呼吸困難、胸痛、頭暈及視物不清等，應及時暫停并休息。

●對于體能較差不能維持站位的患者，建議進行臥位和坐位訓練；坐位不能完成從臥位開始。

●對于糖尿病患者，建議在餐后1 小時以后開始活動，活動中出現頭暈、出冷汗等癥狀，及時暫停活動，并且檢測血糖；近期血壓偏高者，避免活動過快，并減少活動量；存在低血壓的患者，建議增加雙手快速握拳-放松活動，活動中避免快速從臥位轉移到坐位或者站立位。

第五部分的音頻可以幫助患者緩解緊張、焦慮情緒，喚醒其內在生命力。

新冠肺炎除了常規的藥物治療和氧療，呼吸康復也是一個重要的非藥物治療手段，在減少患者臥床時間、促進康復的同時，還會帶來情緒上的安撫。輕癥和普通患者出院后，還可以自己跟著視頻進行練習。

我們還發現，對于居家的普通老年人或者有慢性呼吸系統疾病的患者而言，這套呼吸康復操也同樣適用。

重癥和危重癥患者怎樣進行呼吸康復

其實，重癥和危重癥患者從呼吸康復中更能獲益。對于這部分患者，從我們的臨床經驗來看，早期干預可以有效避免后續出現嚴重的功能障礙。當然，需要由醫務人員結合患者情況進行綜合評估后，決定哪些患者可以開始呼吸康復介入，以及進行何種形式、何種強度的呼吸康復訓練。

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在《重癥新型冠狀病毒肺炎呼吸康復指導》里，我們制定了呼吸康復治療的排除標準、患者判斷終止活動的標準以及醫務人員判斷終止活動的標準等。

呼吸康復治療排除標準

●心率＜40 次/ 分或＞130次/分。

●新發心肌缺血或心律失常。

●血壓：平均動脈壓(MAP)＜65mmHg 或＞110mmHg(毫米汞柱)。

●體溫≥38.5℃。

●血氧飽和度≤93%。

●機械通氣參數：吸入氧濃度(FiO2)≥0.6；呼氣末正壓通氣(PEEP)≥10cmH2O(厘米水柱)。

●呼吸頻率＞40 次/分或＜5次/分。

●血流動力學不穩定。

●嚴重的肝腎功能障礙或新出現的進行性加重的肝腎功能障礙。

●不安全的氣道。

●存在不適合呼吸康復的其他并發癥和疾病。

●患者非清醒或不能按照指令進行合作。

終止活動標準(患者判斷)

出現以下任何情況時建議立即終止活動。

●自覺心悸。

●呼吸困難或氣短加重。

●出現大汗、疼痛(胸痛、劇烈頭痛或腹痛)或疲勞等不適。

終止活動標準(醫務人員判斷)

出現以下任何情況時應立即終止活動。

●心率＜40 次/ 分或＞130次/分。

●血壓：MAP＜65mmHg或＞110mmHg，或較基線值變化20%以上。

●呼吸頻率＞40 次/分或＜5次/分。

●血氧飽和度≤88% 或下降＞4%。

●新發心律失常。

●新發心肌缺血。

●臨床表現：意識狀態變差、大汗、面色異常、疼痛、疲勞。

●造成人機對抗。

●任何治療管線的脫離。

對于重癥沒有上呼吸機的患者，只要病情相對穩定，不在排除范圍之內，在住院時就可以開始進行呼吸康復。

此外，如果患者轉成危重癥的風險特別高，就不適合做呼吸康復。危重癥患者，尤其是在重癥監護病房(ICU)住院時間較長的患者，往往存在一定程度的功能障礙，出院后如果功能障礙仍然較重，建議到醫院康復科進行系統的康復治療。《新型冠狀病毒肺炎患者出院后呼吸康復指導》主要就是針對這部分患者的康復提出指導意見。

呼吸康復治療的頻率和強度

一般來說，呼吸康復建議一天做兩次，上、下午各一次，一般在飯后1 小時左右。當然也要根據患者的情況，例如老年人或本身狀態不是很好的患者，可以選擇臥位或坐位，年輕人或狀態尚好的患者可以選擇站立位。根據患者自己的體能情況，一節做8 拍或4 拍均可。

對于重癥患者，也是主張上、下午各做一次，要注意選擇合適的強度。如果出現不良事件，需要停止訓練；經過休息后可很快緩解的，可以適當降低強度或改為間歇訓練繼續進行。

如果重癥患者沒有轉成危重癥，一般情況還可以，回家后可以慢慢進行康復，包括跟著呼吸康復操進行練習。久住ICU、存在嚴重功能障礙(包括呼吸功能障礙、肢體無力、肌肉萎縮等)的危重癥患者，還是需要到康復科去接受更專業的指導。當然，在進行康復訓練之前需要呼吸科醫生對患者的心肺功能進行評估，并與康復科醫生和治療師共同制訂呼吸康復方案。

對呼吸康復應有正確的認識

提到呼吸康復，通常大家都認為是呼吸功能出現問題時才需要做。這里需要澄清一個概念，其實，呼吸康復并不只是針對患者的呼吸功能進行訓練，其涵蓋了四方面內容：患者教育、運動、營養和心理。其中，心理是非常重要的一個部分，通過呼吸康復能夠在很大程度上緩解患者的焦慮和抑郁情緒。同時，呼吸康復操中增加的一些呼吸調整和控制，包括節能呼吸、痰液廓清等，可以幫助患者在疾病的早期將氣道內的分泌物排出去，減少痰液或分泌物在肺內的蓄積，避免病情加重。

重癥患者除了肢體訓練外，可以做一些呼吸的控制。根據以往經驗，重癥患者在雙肺大面積感染的情況下，可能會出現嚴重的限制性通氣功能障礙。呼吸康復通過指導患者氣道廓清技術幫助痰液排出，通過節能呼吸技術指導患者減少呼吸做功、緩解呼吸困難，通過肢體活動增強肌肉，包括呼吸肌的力量，預防血栓的發生。

現在，國際上對于ICU 患者的功能康復越來越重視，部分ICU出院患者存在軀體功能障礙和認知、心理功能障礙，這種情況被稱為“后ICU 綜合征”。因此，對于ICU 患者，呼吸康復不僅僅針對單純的呼吸功能障礙，還要緩解患者的心理、情緒問題，以幫助患者離開ICU后，能夠盡快恢復正常生活。

所以，并不是像通常人們所理解的，出現慢阻肺或有了間質性肺疾病時，才需要去做呼吸康復。呼吸康復通過教育、運動和患者行為的改變，來改善患者軀體和心理健康，并能夠使這種改變長期維持。

中醫呼吸康復

中醫呼吸康復主要針對人群為輕癥、普通患者及出院后患者，如果沒有禁忌證(如四肢功能障礙、意識異常等)，經專業人員評估后建議進行八段錦、簡化太極拳、呼吸導引操、六字訣等訓練，可選擇1 種或2 種。推薦意見如下。

八段錦

練習時注意要松靜自然、準確靈活、練養相兼、循序漸進。8 個動作分別重復6 ～8 次，時間共計30 分鐘左右，每天1 套。

二十四式太極拳

動作柔和，強調意識引導呼吸，配合全身動作。每套時間(包括訓練前準備活動及結束后的放松活動)共需50 分鐘左右，每天1 套。

呼吸導引操

包括松靜站立、兩田呼吸、調理肺腎、轉身側指、摩運腎堂、養氣收功6 節。每套時間共需30 分鐘左右，每天1 套。

六字訣

六字訣是通過呬、呵、呼、噓、吹、嘻六個字的不同發音口型，調節臟腑經絡氣血運行的呼吸吐納法。每套將每個字各練習6 遍，共需30 分鐘左右，每天1 套。