中毒性表皮壞死松解癥患者的基于多學科協作診療的靜脈通路管理

鄧秋霞，張立娟，顏秀麗，曹 杰，王永紅

(吉林大學第一醫院 吉林長春130021)

抗N-甲基-D-天冬氨酸(NMDA)受體腦炎，簡稱抗NMDA受體腦炎，是一種進展迅速、病情復雜的副腫瘤綜合征，多數患者(75%)病情危重，需要重癥監護治療[1-2]。中毒性表皮壞死松解癥(TEN)是一種嚴重罕見的急性皮膚黏膜疾病,主要由藥物引起,其特征性表現為全身大面積皮膚黏膜松解脫落及糜爛，預期病死率可達50%[3-4]。因此，對重癥抗NMDA受體腦炎并發TEN的患者，有效的靜脈通路的建立與維護是患者成功救治的關鍵。但TEN患者由于全身皮損廣泛，導致靜脈穿刺困難、靜脈通路難固定、血液高凝易堵管，導管相關性感染風險高，給治療和護理帶來了極大的困難和挑戰。2018年8月23日，我院收治1例重癥抗NMDA受體腦炎患者，治療期間因抗癲癇藥物的毒副作用發生中毒性表皮壞死松解癥，通過多學科協作診療的靜脈通路管理方案，成功維護患者靜脈通路，使患者得到及時有效的救治，最終病情好轉出院。現報告如下。

1 臨床資料

患者女，19歲，因發熱8 d，發作性抽搐1 d，于2018年 8月 23日收治我院神經內科重癥監護病房。26日腦脊液及血清中抗NMDA受體檢測為陽性，確診為抗NMDA受體腦炎。給予脫水降顱壓、免疫抑制、抗癲癇、鎮靜等對癥支持治療。26日動脈血氣中PaCO268 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，給予氣管插管并行呼吸機輔助通氣；為滿足患者多通道疊加給藥及血流動力學監測的需求，27日在超聲引導下于右上肢貴要靜脈留置雙腔Power PICC，給予同時泵入丙泊酚、咪達唑侖、多巴胺等藥物，并行中心靜脈壓監測；患者于31日行氣管切開繼續機械通氣輔助治療。由于抗癲癇藥物副作用和患者特殊的免疫性，于9月8日患者出現皮疹，表現為顏面部、雙手多發對稱性紅斑；9日雙手指腹、雙腳趾腹出現水泡，且紅斑逐漸增多。11日紅斑遍布于患者顏面部、頸肩部、胸前、背部及四肢，且紅斑上開始出現水泡、部分水泡融合為大泡，且多處出現表皮脫落；上述癥狀進行性加重，至18日患者全身60%以上表皮松解脫落伴黏膜損害，形成多處創面。皮膚科會診后確診為藥物不良反應所致TEN，給予停用可疑致敏藥物奧卡西平，應用甲強龍，并使用復方黃柏液保護創面等對癥支持治療。患者于10月2日停用全部鎮靜藥物及多巴胺，8日成功撤離呼吸機，12日拔除雙腔Power PICC導管，24日TEN基本治愈，創面逐漸愈合。25日轉至普通病房繼續治療，21 d后康復出院。3個月后隨訪，患者未遺留后遺癥，回歸家庭與社會后可進行正常生活學習，并繼續返校讀書。

2 靜脈通路管理方案

2.1 多學科協作團隊的組建 本例患者病情危重，并發TEN導致全身皮損廣泛，創面大量滲液，血流動力學不穩定，維持有效的靜脈通路是治療成敗的關鍵。但患者中心靜脈置管部位皮膚出現剝脫，導致導管維護困難、導管相關血流感染發生風險高、堵管風險大，且無法進行其他部位靜脈穿刺等問題。為了能夠成功保留并使用已留置的雙腔Power PICC，繼續為患者提供安全有效的靜脈治療，于9月12日，以神經內科重癥監護病房護士長為組長，我院燒傷科、皮膚科、感控科專家及醫院危重癥護理小組、傷口護理小組、Ⅳ team的護理專家組成了多學科協作團隊，針對患者靜脈通路的安全維護問題進行了探討，制定了個體化靜脈通路維護方案。由我科4位PICC專科護士全面負責本例患者雙腔Power PICC的維護。

2.2 靜脈通路維護方案

2.2.1 敷料的選擇與導管固定 本例患者在雙腔Power PICC留置后12 d并發了TEN，且在置管后15 d穿刺點周圍出現皮膚剝脫。在穿刺點周圍<5 cm皮膚完整無破損時，按照常規護理方法使用透氣透明敷貼及思樂扣固定導管。而當穿刺點周圍<5 cm皮膚發生破損時，借鑒重度燒傷患者中心靜脈通路的固定方法，首先使用縫線將導管進行固定；參照皮膚科專家建議，再使用復方黃柏液浸透4層無菌紗布覆蓋穿刺點；外用油紗覆蓋，以避免復方黃柏液被快速的吸收或蒸發；最后采用無菌繃帶進行無張力纏繞固定。當無菌繃帶出現潮濕、滲液或可見污染時則立即更換敷料，并嚴格要求至少每12 h 給予換藥1次。

2.2.2 消毒劑的選擇與日常維護 因患者Power PICC穿刺點周圍皮膚破損，故在進行導管維護時，為避消毒劑對破損皮膚處肉芽組織的損傷而影響創面愈合，使用生理鹽水棉球擦拭清潔創面以清除滲液及附著物，再用復方黃柏液棉球進行再次擦拭消毒，最后，用復方黃柏液紗布敷料覆蓋并固定。

2.2.3 預防導管相關血流感染 本例患者雙腔Power PICC留置部位皮膚破損，創面大量滲液，污染導管敷料及穿刺點，導致導管相關血流感染發生風險顯著增高。故參照2016年INS靜脈輸液治療實踐標準及2014年英國導管相關血流感染預防指南實施預防措施：包括盡量減少輸液附加裝置的使用，如三通、輸液接頭、延長管、輸液器等；選用螺旋接口分隔模式恒壓輸液接頭，并至少每周更換1次，有血液浸漬、污染或與導管斷開時立即更換；輸液器、三通、延長管等至少每 24 h 更換。建立感染預警機制，當懷疑導管相關血流感染時則參照血培養采集規范立即留取導管血及外周血培養。本例患者雙腔Power PICC留置期間，共計留取4次血培養，其中1次外周血培養結果為鮑曼不動桿菌，但導管血培養結果陰性，且降鈣素原檢測結果正常。參照導管相關血流感染診斷標準，不足以診斷為導管相關血流感染。綜合患者病情，考慮患者外周血培養陽性為標本污染可能性大，且結合患者血管通道的重要性及重新置管的難度給予保留導管，并嚴密觀察是否存在導管相關血流感染征象及其他化驗指標，如血常規、降鈣素原、C反應蛋白等。拔管時行導管尖端培養結果仍為陰性。

2.2.4 預防血栓形成 雙腔Power PICC因其前端無三項瓣膜，與傳統PICC比較，靜脈血栓的發生率相對較高。除在置管前充分評估，置管時減少對血管內膜的損傷外，正確的沖封管方法對預防血栓形成至關重要。參照說明書建議，使用10 ml 注射器，采用單手雙沖的方法，每12 h脈沖式沖管1次。另外，因患者并發TEN，創面大量滲液，為避免患者發生血液濃縮，根據中心靜脈壓及血壓監測結果給予合理補液，每日液體出入量要求正平衡1500～2000 ml。并給予小劑量(2.5 mg/d)華法林進行藥物預防。本例患者在治療期間未發生導管相關性靜脈血栓。

2.2.5 預防堵管 患者發生靜脈血栓的概率高，由血栓造成導管堵塞的發生率也隨之增高。為防止血栓性堵管，我們在實施預防靜脈血栓形成方案的基礎上，采取如下措施：每日更換輸液裝置前使用20ml注射器抽回血；每班交接班時判定導管重力低速，應≥120滴/min；鑒于本例患者心臟功能良好，維持單腔中心靜脈導管輸液速度≥10 ml/h；使用輸液泵及注射泵輸液，避免液體點空造成管腔回血；避免置管側肢體受壓或過度屈曲。此外，本例患者用藥復雜多樣，導致藥物性堵管的風險也較大，故根據本例患者使用藥物制定配伍禁忌查檢表。并將患者雙腔導管分別標記腔1和腔2。腔1主要用于輸注丙泊酚、咪達唑侖，以維持患者的有效鎮靜及控制癲癇。腔2主要用于輸注丙戊酸鈉及其他靜脈滴注藥物和中心靜脈壓監測。嚴格禁止丙戊酸鈉與咪達唑侖在同一管腔輸注，因該兩種藥物在體外會相互作用而產生白色結晶。患者不同的靜脈滴注藥物在同一管腔同時輸注前，查詢藥物有無配伍禁忌，有配伍禁忌藥物則禁止同一管腔同時輸注；連續輸注有配伍禁忌的兩種藥物前后使用≥20 ml生理鹽水脈沖式沖洗管路，如溴己新和美羅培南、醒腦靜和奧美拉唑等。丙泊酚易在泵入管路中蓄積，所以其泵入管路至少每12 h更換。本例患者在治療期間雙腔Power PICC未發生堵管。

3 討論

本例患者為重癥腦炎并發TEN，全身皮膚剝脫面積達60%。在治療過程中，靜脈通路的維護及安全使用是成功救治的關鍵。通過上述基于多學科協作診療的靜脈通路管理方案，有效地預防了患者導管相關血流感染的發生、防止了導管相關靜脈血栓的形成，預防了堵管的發生，保障了靜脈通路的安全，滿足了患者的救治需求，改善了患者的預后。首先，對TEN患者，靜脈通路的護理管理已不僅是護士群體的工作范疇，需要多學科團隊協作管理。其次，專人的評估與維護是復雜性靜脈通路安全管理的保障。再次，敷料的選擇與使用是本例患者導管成功維護的關鍵，有研究顯示，在穿刺部位有創面的情況下，透明或半透性聚安酯敷貼會增加細菌定植和感染的風險，此時紗布敷料則成為首選[5]。2012年美國123個燒傷中心的回顧性調查顯示，當置管部位有創面時，56%患者使用紗布或含有洗必泰抗菌劑的紗布敷料[6]。而2014年的一項研究則顯示，含洗必泰抗菌劑敷料用于皮膚破損患者中心靜脈導管時，會增加導管感染的風險并影響創面愈合[7]。而本例患者則使用對TEN創面有積極治療作用的復方黃柏液紗布敷料，因復方黃柏液具有去腐生肌、抗炎、抗感染，可以改善局部微循環及促進肉芽組織生長等作用[8]。此外，使用生理鹽水棉球清潔創面，避免臨床常使用的消毒液，如聚維酮碘、乙醇、氯己定葡萄糖溶液等破壞肉芽組織生長，影響創面愈合[9-11]；維護過程中的規范的操作和護理，及感染預警機制的應用成功預防了導管相關血流感染的發生；有Meta分析顯示，對 PICC 患者置管期間給予抗凝治療，可有效預防導管相關性血栓發生，延長 PICC 留置時間，減輕不良反應[12]。所以本例患者在規范的沖封管方法基礎上配合小計量華法林的應用，成功預防了血栓的形成及堵管的發生。本例患者靜脈通路的維護方法對TEN患者、重度燒傷患者等復雜或疑難靜脈通路的維護，均有很好的臨床指導及推廣意義。