真武湯合五苓散輔治肥胖相關(guān)性高血壓陽(yáng)虛水停證臨床觀察

何少華，彭爐曉，劉 斌，楊德錢，趙鳳林

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)2012級(jí)本碩連讀生，湖南 長(zhǎng)沙 410208；2.重慶市墊江縣中醫(yī)院，重慶 墊江 408300）

《中國(guó)心血管報(bào)告2018》指出，在我國(guó)2.9億心血管患者中，高血壓高達(dá)2.45億，并且成人平均高血壓發(fā)病率高達(dá)25.2%［1］，高血壓及其帶來(lái)的心腦血管等并發(fā)癥，而肥胖（Obesity）作為高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，可顯著增加死亡率［2］。研究顯示，約有九成肥胖患者（BMI≥28kg/m2）合并高血壓，在BMI≥24kg/m2患者中發(fā)現(xiàn)高血壓風(fēng)險(xiǎn)是正常的3～4倍［3］。因此，防止高血壓合并肥胖是重中之重。本研究在常規(guī)西藥治療基礎(chǔ)上加用真武湯合五苓散治療肥胖相關(guān)性高血壓陽(yáng)虛水停證效果較好，報(bào)道如下。

1 臨床資料

共80例，均為2018年9月至2020年2月重慶市墊江縣中醫(yī)院心病科收治的肥胖相關(guān)性高血壓陽(yáng)虛水停證患者，隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及治療組各40例。治療組男23例，女17例；年齡（48.40±6.52）歲；病程（4.90±1.45）年；合并冠心病5例，高血壓性心臟病10例，血脂異常40例；高血壓I級(jí)32例，II級(jí)8例；平均體重指數(shù)（29.79±0.92），平均腰圍（87.50±4.42）。對(duì)照組男22例，女18例；年齡（50.05±7.09）歲；病程（5.18±1.45）年；合并冠心病8例，高血壓性心臟病7例，血脂異常39例；高血壓I級(jí)29例，II級(jí)11例；平均體重指數(shù)（29.88±1.26），平均腰圍（88.43±5.28）。兩組臨床資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《2016肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國(guó)專家共識(shí)》［4］。①原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)：排除繼發(fā)性高血壓，在未服用任何降壓藥情況下，且在安靜及非同日連續(xù)3次及以上測(cè)得診室血壓SBP≥140mm Hg和/或DBP≥90mmHg；或已測(cè)血壓小于140/90 mmHg，但既往已有高血壓，近期有生活方式干預(yù)或服用降壓藥物；②單純性肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)：在無(wú)明顯的內(nèi)分泌紊亂及代謝障礙疾病引起的肥胖的基礎(chǔ)上，BMI≥28㎏/㎡為肥胖和（或）腰圍大于等于90/85cm（男/女）。

中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)按《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［5］制定。主癥為眩暈、畏寒肢冷、體胖，次癥為腰膝酸軟、乏力、耳鳴、尿少、夜尿頻多、大便稀薄、喜飲熱水、性功能失常（遺精、陽(yáng)痿、早泄）或月經(jīng)失調(diào)，舌體胖嫩邊有齒痕、苔薄白或白滑，脈沉細(xì)、沉遲或沉弱。具備主癥加次癥2項(xiàng)，并結(jié)合舌、脈象即可確立診斷。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～65歲，性別不限；②符合原發(fā)性高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)的1、2級(jí)高血壓（中危及高危），符合單純性肥胖診斷標(biāo)準(zhǔn)；③符合陽(yáng)虛水停證中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；④知情同意，自愿參加。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)性高血壓、惡性高血壓、高血壓3級(jí)或高血壓分層屬于很高危；②近期有服用減肥藥物或者其他減肥法等；③肥胖伴隨內(nèi)分泌疾病如糖尿病、甲狀腺功能異常、嚴(yán)重的心腦血管疾病、或者腫瘤等嚴(yán)重疾病；④無(wú)法停止服用其他可能對(duì)血壓造成影響的藥物；⑤不符合中、西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；⑥按規(guī)定用藥，無(wú)法判定療效；⑦年齡在18歲以下或65歲以上、妊娠或哺乳期有精神疾病。

2 治療方法

根據(jù)《2016肥胖相關(guān)性高血壓管理的中國(guó)專家共識(shí)》［4］給予治療?？诜婷咨程蛊ㄉ虾２指褚蟾窈菜帢I(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字J20090089）40mg，每日1次。

治療組加用真武湯合五苓散（顆粒劑）。制附子12g，白芍15g，白術(shù)12g，生姜10g，茯苓15g，豬苓15g，桂枝10g，澤瀉15g。顆粒制劑為北京康仁堂藥業(yè)生產(chǎn)，統(tǒng)一由中藥房配置，日1劑，共2包，1次1包，于餐后0.5h開水沖服。

兩組均服藥2周為一療程，2個(gè)療程后觀察療效。治療期間避風(fēng)寒，避免情緒刺激，飲食清淡，禁滋膩辛辣食物，禁煙酒。禁止使用其他影響降壓的中、西藥物，禁用減肥藥物及減肥方法。

3 療效觀察

記錄治療前后癥狀、體征變化情況，以中醫(yī)證候積分進(jìn)行量化。主癥按無(wú)、輕度、中度、重度依次記0、2、4、6分,次癥按不同程度分別記0、1、2、3分。

血壓指標(biāo)：安靜狀態(tài)下按照常規(guī)血壓測(cè)量方法連續(xù)3次測(cè)量其血壓，取其均值，每次測(cè)量時(shí)間間隔大于5min。

減重指標(biāo)：分別于治療前、治療2周后、4周后測(cè)量體重指數(shù)（BMI）、腰圍變化。

血脂指標(biāo)：分別于治療前、治療2周后、4周后測(cè)量總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）、低密度脂蛋白膽固醇（HDL-c）。

安全性指標(biāo)：如生命體征、三大常規(guī)、肝腎功能等，隨時(shí)記錄不良反應(yīng)及不良事件。

用SPSS25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以（±s）表示，滿足正態(tài)檢驗(yàn)者，組間比較予以獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較予以配對(duì)樣本t檢驗(yàn)；不滿足正態(tài)性檢驗(yàn)者，組間比較予以兩樣本秩和檢驗(yàn)，組內(nèi)比較予以配對(duì)秩和t檢驗(yàn)，等級(jí)資料予以兩樣本比較秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

4 療效標(biāo)準(zhǔn)［5］

顯效：臨床癥狀、體征較大程度好轉(zhuǎn)，總積分減少幅度超過(guò)70%。有效：臨床癥狀有所改善，總積分減少幅度超過(guò)30%，小于70%。無(wú)效：臨床癥狀稍有緩解，總積分減少幅度小于30%。

5 治療結(jié)果

兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較見表1。

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

表1 兩組治療前后中醫(yī)證候積分比較 （分，±s）

注：與對(duì)照組比較，△Z=4.188，P＜0.05。

組別 例 治療前 治療后治療組 40 22.13±3.20△ 10.05±3.86△對(duì)照組 40 20.75±4.01 14.40±4.81

兩組中醫(yī)證候療效比較見表2。

表2 兩組中醫(yī)證候療效比較 例（%）

兩組治療前后血壓比較見表3。

表3 兩組治療前后血壓比較 （mmHg，±s）

表3 兩組治療前后血壓比較 （mmHg，±s）

組別 例 SBP DBP治療前 治療后 治療前 治療后治療組 40 152.33±7.77 132.75±5.78 95.45±5.67 84.08±5.36對(duì)照組 40 153.93±7.89 140.30±4.68 96.15±5.71 86.50±5.97

兩組治療后收縮壓以及舒張壓均明顯下降（P＜0.01）。治療后收縮壓組間數(shù)據(jù)經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)值P=0.000＜0.05，t=-6.419；而舒張壓組間數(shù)據(jù)經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)值P=0.06＞0.05，t=-1.911。說(shuō)明在收縮壓下降程度上，治療組更為顯著，但舒張壓較對(duì)照組無(wú)明顯差異。

兩組前后肥胖情況比較見表4。

表4 兩組治療前后肥胖情況比較

兩組治療后BMI以及腰圍均明顯下降（P＜0.01）。治療后BMI組間數(shù)據(jù)經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，得檢驗(yàn)值P=0.034，t=-2.155；腰圍組間數(shù)據(jù)經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)值P=0.017，t=-2.452。

兩組前后血脂情況比較見表5。

表5 兩組治療前后血脂情況比較 （mmol/L，±s）

表5 兩組治療前后血脂情況比較 （mmol/L，±s）

項(xiàng)目 治療組 （40例） 對(duì)照組（40例）治療前 治療后 治療前 治療后TG（mmol/L） 2.31±0.681.76±0.552.32±0.742.32±0.62 TC（mmol/L） 5.68±0.504.75±0.445.49±0.655.47±0.48 LDL-c（mmol/L） 3.44±0.592.93±0.383.26±0.663.31±0.48 HDL-c（mmol/L） 1.36±0.581.56±0.381.25±0.651.17±0.49

治療組治療后血脂各項(xiàng)指標(biāo)均明顯下降，而對(duì)照組治療后血脂各項(xiàng)指標(biāo)較前無(wú)明顯改變。治療后TC、HDL-c組間數(shù)據(jù)經(jīng)兩樣本秩和檢驗(yàn)，檢驗(yàn)值PTC=0.017，Z=4.012；PHDL-c=0.000，Z=-4.547；TG、LDL-c組間數(shù)據(jù)經(jīng)獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)值PTG=0.000，t=-7.064；PLDL-c=0.000，t=-3.829。

兩組安全性比較。兩組治療期間均無(wú)明顯生命體征異常，三大常規(guī)、肝腎功、電解質(zhì)等理化檢查均無(wú)明顯差異。用藥期間未見藥物過(guò)敏等不良反應(yīng)。

6 討 論

隨著城市化進(jìn)程及人民生活水平的提高，肥胖已成為常見病，并且普遍存在于高血壓患者中。而肥胖作為高血壓的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，常影響高血壓的治療及預(yù)后。肥胖相關(guān)性高血壓多與腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)以及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活、炎癥反應(yīng)、血管功能異常、腎臟病變、脂肪病變、胃腸道功能異常等多方面因素有關(guān)。

高血壓屬中醫(yī)“眩暈”、“頭痛”、“肝風(fēng)”等范疇?！端貑?wèn)·至真要大論》提到“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，提出眩暈與肝風(fēng)有關(guān)?！秱摗分^“痰飲致?！?，提出了“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”之法，《靈樞·衛(wèi)氣》謂“上虛致眩”?！鹅`樞·口問(wèn)》謂“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之?！?。以及《景岳全書·眩運(yùn)》指出“眩暈一證，虛者居其八九”。都揭示了“因虛致?！币彩茄灥闹匾C(jī)之一。目前傳統(tǒng)的觀點(diǎn)［5］認(rèn)為本病與肝腎相關(guān)，其主要病機(jī)為上實(shí)下虛?！吧蠈?shí)”為肝風(fēng)上擾，氣血逆亂于上。“下虛”為腎陰虧虛，水不涵木，肝失滋養(yǎng)而致肝陽(yáng)偏盛，病程長(zhǎng)久，陰損及陽(yáng)，致使陰陽(yáng)兩虛，出現(xiàn)眩暈、頭痛的癥候。而對(duì)于肥胖的認(rèn)識(shí)，在《內(nèi)經(jīng)》中就將肥胖分成肥、膏、肉3種類型，并提到“氣有余”為肥胖特有體質(zhì)，且認(rèn)識(shí)到肥胖會(huì)并發(fā)“消渴”、“中風(fēng)”、“痹證”等多種疾病，提出可通過(guò)芳香清化之法治療肥胖。而《石室秘錄》指出：“肥人多痰，乃氣虛也?！蹦I為氣之根，脾為氣之源，氣虛則首當(dāng)傷其脾腎，脾氣虛則運(yùn)化不力，聚濕成痰；腎氣不足則腎陽(yáng)虛衰，蒸化無(wú)力，水不化氣，痰飲則生。因此，補(bǔ)脾胃之土?xí)r應(yīng)當(dāng)兼顧命門之火，火為土母，益火補(bǔ)土，土自生氣，氣足則使痰消，即所謂不治痰而正治痰也。肥胖是以本虛（脾腎陽(yáng)氣虛）為主，兼有標(biāo)實(shí)（水濕、血瘀、氣滯），治療多以溫陽(yáng)、行氣、化濕、豁痰、利水、通腑之法［6］。

陽(yáng)虛水停為高血壓合并肥胖關(guān)鍵病機(jī)，故應(yīng)遵循仲景“痰飲者當(dāng)以溫藥和之”之法，用溫陽(yáng)利水之真武湯合五苓散。方中附子、澤瀉為君藥，附子可大補(bǔ)脾腎陽(yáng)氣、澤瀉則可利水滲濕；白術(shù)、茯苓、生姜、豬苓為臣藥，生姜溫胃散水和胃降逆、作用于上焦，白術(shù)可健脾燥濕、作用于中焦，茯苓健脾滲濕利水、作用于下焦，三藥合用使水液從上中下三焦分消，藥性平和，且茯苓、豬苓合用能助澤瀉更好的發(fā)揮利水滲濕之功；白芍、桂枝為佐藥，白芍能活血利小便，其酸甘之性可制約附子、生姜的燥烈，又可防止利水太過(guò)而傷陰；而桂枝可溫陽(yáng)化氣，能溫通經(jīng)脈有幫助膀胱氣化的作用，與茯苓相配可平水氣上逆。全方體現(xiàn)了陰求陽(yáng)則生化無(wú)窮的原則，有溫陽(yáng)利水、健脾燥濕之功。

現(xiàn)代研究表明，附子有抗炎、擴(kuò)血管、免疫調(diào)節(jié)多種作用，可升高機(jī)體內(nèi)一氧化氮水平，降低丙二醛水平，從而達(dá)到降壓和抗氧化作 用［7］。澤瀉和茯苓配伍有協(xié)同降血脂及減重療效，其中澤瀉中的三萜類化合物可抑制外源性膽固醇及甘油三酯的吸收，從而降低膽固醇和三酰甘油［8］。而茯苓具有潛在醛固酮受體拮抗成分，可促進(jìn)機(jī)體水鹽代謝而達(dá)到利尿效果，其茯苓多糖和三萜類成分還能抗炎、增強(qiáng)機(jī)體免疫功能［9］。白術(shù)含白術(shù)內(nèi)酯I可抗炎，白術(shù)內(nèi)酯II、III可抗血小板聚集，且可促進(jìn)胃腸道運(yùn)動(dòng)［10］。桂枝具有舒張血管，促進(jìn)血液循環(huán)，抗血小板聚集的作用［11］。白芍所含芍藥苷可降血壓和舒張血管，還可降血脂從而抑制炎性細(xì)胞因子［12］。

真武湯合五苓散輔治肥胖相關(guān)性高血壓能有效改善中醫(yī)證候，降低血壓，減輕體重，縮小腰圍，改善血脂代謝水平。