全面服務(wù)質(zhì)量考核評價促進(jìn)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)*

——孫桂霞 丁 磊 李 晶 劉園園 傅 文 蔣光峰

醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)是以統(tǒng)一、簡化、協(xié)調(diào)、優(yōu)化等原理為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和安全為核心，推動醫(yī)院全面質(zhì)量管理，保證醫(yī)療同質(zhì)化的有效途徑[1]。國內(nèi)外眾多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實踐證明，標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院管理現(xiàn)代化的重要標(biāo)志。醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理是對卓越醫(yī)療品質(zhì)實踐經(jīng)驗的總結(jié)，是指導(dǎo)醫(yī)院各項醫(yī)療和管理活動的依據(jù)，是為患者提供優(yōu)質(zhì)高效服務(wù)的重要保障，尤其在多院區(qū)辦院的情況下，標(biāo)準(zhǔn)化管理尤為重要。

1 醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)現(xiàn)狀及主要問題

隨著生物-心理-社會醫(yī)學(xué)模式的確立，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療技術(shù)服務(wù)成為政府、社會及醫(yī)院管理日益關(guān)注的焦點。在國外，美國制定了JCI標(biāo)準(zhǔn)，德國制定了KTQ標(biāo)準(zhǔn)，英國制定了NICE標(biāo)準(zhǔn)，以及國際標(biāo)準(zhǔn)化組織提出了ISO標(biāo)準(zhǔn)等，旨在提升醫(yī)院質(zhì)量與安全管理水平，以有效解決醫(yī)療質(zhì)量安全難題。在國內(nèi)，解放軍總醫(yī)院(301)用5年時間建立了一整套涵蓋全院全員全過程的醫(yī)院管理標(biāo)準(zhǔn)[2]。相對而言，我國醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與安全的標(biāo)準(zhǔn)化、制度化、規(guī)范化管理與發(fā)達(dá)國家相比還存在較大差距，主要表現(xiàn)為缺乏系統(tǒng)性、實用性的管理標(biāo)準(zhǔn)，以及標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行彈性大(不能有效落實)等[2]。2019年中國醫(yī)院協(xié)會在全面梳理歸納醫(yī)療質(zhì)量安全問題的基礎(chǔ)上建立了患者質(zhì)量安全數(shù)據(jù)庫，并編制了標(biāo)準(zhǔn)體系。

經(jīng)過長期的學(xué)習(xí)、積累以及醫(yī)院等級評審復(fù)審工作，各公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制度標(biāo)準(zhǔn)體系也趨向完善。青島大學(xué)附屬醫(yī)院僅醫(yī)療質(zhì)量與安全制度就有972項，另有職能管理(黨群、行政、后勤、科研、教學(xué))制度976項，臨床科室各專業(yè)診療規(guī)范2 200項。在制度標(biāo)準(zhǔn)逐漸趨向系統(tǒng)性的情況下，標(biāo)準(zhǔn)化的有效落實顯得尤為重要。中國醫(yī)院協(xié)會多次強(qiáng)調(diào)，將標(biāo)準(zhǔn)有效落實是醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的核心與關(guān)鍵，是當(dāng)前各醫(yī)院面臨的共性問題。目前關(guān)于地方公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)實踐的研究尚少，多數(shù)研究集中在醫(yī)院管理某一環(huán)節(jié)的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)[3-6]。作為中國醫(yī)院協(xié)會醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化管理專業(yè)委員會副主委單位，該院全面推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，積極探索標(biāo)準(zhǔn)化有效路徑，以期為其他醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)提供參考。

2 標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)實踐

2.1 分批分項目開展標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)

以患者安全為核心，通過建立標(biāo)準(zhǔn)、貫徹標(biāo)準(zhǔn)、落實標(biāo)準(zhǔn)、驗收標(biāo)準(zhǔn)，圍繞質(zhì)量、安全、效率、效益，遵循PDCA循環(huán)原理，逐步創(chuàng)建一套每事、每人、每時相互關(guān)聯(lián)制約的，覆蓋全員、全流程、全崗位的常態(tài)化的質(zhì)量與安全管理標(biāo)準(zhǔn)體系，確保每項業(yè)務(wù)、每個崗位、每個人均能為患者提供同質(zhì)、安全、高效、便捷的醫(yī)療服務(wù)。

2.1.1 加強(qiáng)標(biāo)準(zhǔn)化管理的組織建設(shè) 在標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)組、工作組及辦公室組織架構(gòu)基礎(chǔ)上，建立標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)聯(lián)絡(luò)員隊伍，要求各科室質(zhì)量與安全管理員兼任標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)聯(lián)絡(luò)員，各職能部門指定一名責(zé)任心強(qiáng)、能熟練掌握管理工具的人員擔(dān)任部門標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)聯(lián)絡(luò)員。標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)聯(lián)絡(luò)員要在標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)辦公室的指導(dǎo)下，掌握相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、制度及標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的要求，結(jié)合工作實際，落實標(biāo)準(zhǔn)化工作。由醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)牽頭部門工作組統(tǒng)一部署，根據(jù)職能分工，將標(biāo)準(zhǔn)化項目分解給各相應(yīng)職能部門。

2.1.2 以問題為導(dǎo)向，確定優(yōu)先改進(jìn)項目 以患者掛號(預(yù)約掛號)為起點，以患者出院后隨訪為終點，以患者就醫(yī)流程為軸線，采用多部門個案追蹤法，從粒度上細(xì)化患者接受醫(yī)療服務(wù)的最小環(huán)節(jié)，建立醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量環(huán)節(jié)“樹”，通過問卷調(diào)查收集、不良事件報告系統(tǒng)數(shù)據(jù)分析，初步篩選最小粒度環(huán)節(jié)455項。通過三輪德爾菲——醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員專家(35名)咨詢，最終確定第一批醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化管理項目150項，涵蓋門/急診、住院診療、護(hù)理及醫(yī)院感染等全領(lǐng)域。其他的305項將再次進(jìn)行德爾菲專家咨詢法，以確定下批次優(yōu)先順位。

2.1.3 基于循證原理，確定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù) 基于循證原理，通過對既往文件梳理、檢索詞檢索等為每個基礎(chǔ)醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化管理項目確定標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)，以保證標(biāo)準(zhǔn)化管理的合法性、合規(guī)性、正確性。依據(jù)的確定遵循權(quán)威性、時效性及層級性原則。層級分為國家文件/標(biāo)準(zhǔn)、行業(yè)文件/標(biāo)準(zhǔn)、地方文件/標(biāo)準(zhǔn)、團(tuán)體(醫(yī)院)文件/標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)上級文件及行業(yè)/標(biāo)準(zhǔn)對醫(yī)院現(xiàn)有制度標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行完善修訂，對醫(yī)院尚未建立的制度進(jìn)行補(bǔ)充，保證其權(quán)威性、時效性，以及與上級文件/標(biāo)準(zhǔn)的一致性。以標(biāo)準(zhǔn)化管理項目——氣管插管管理為例(圖1)，依次確定國家標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)——《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實施細(xì)則(2011年版)》第4.9.4條款；醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)——《青島大學(xué)附屬醫(yī)院護(hù)理規(guī)章制度及應(yīng)急預(yù)案( 2017 年版)》。對項目依據(jù)進(jìn)行研讀，結(jié)合不良事件數(shù)據(jù)分析，確定每個醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化管理項目的關(guān)鍵考核要素，明確考核標(biāo)準(zhǔn)、考核方式、負(fù)責(zé)部門及被考核崗位。

2.1.4 標(biāo)準(zhǔn)化管理項目的流程化、可視化 從粒度上細(xì)化“每人、每事、每時”，從崗位上覆蓋“臨床醫(yī)技崗、醫(yī)療保障崗、醫(yī)療管理崗”，從時序上關(guān)注“起始、過程、終末”，為每項標(biāo)準(zhǔn)化管理項目制作可視化流程圖；以流程圖的形式明確各崗位在各時間節(jié)點、各關(guān)鍵環(huán)節(jié)要完成的事項，并在流程圖中明確考核要素(圖1)。通過個案追蹤法反復(fù)體驗各流程的全過程，重點分析當(dāng)前流程的關(guān)鍵環(huán)節(jié)、瓶頸環(huán)節(jié)。由職能管理部門與臨床科室共同參與標(biāo)準(zhǔn)化項目流程的制定，并提交醫(yī)療、護(hù)理、院感、藥學(xué)、后勤、質(zhì)控等多部門組成專家團(tuán)隊進(jìn)行討論，保證流程圖的實操性、可控性。150個標(biāo)準(zhǔn)化項目已被印刷成冊，并發(fā)放各部門、各科室(病區(qū))供實時參考、學(xué)習(xí)、執(zhí)行，強(qiáng)化落實。

2.2 全面服務(wù)質(zhì)量考核評價體系保障標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)有效落實

2.2.1 基于三級質(zhì)量控制體系的標(biāo)準(zhǔn)化常規(guī)考核評價 三級質(zhì)量控制考核評價體系是醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)有效落實的最基本考評體系。三級質(zhì)量控制架構(gòu)依次為決策層-標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)組及工作組、控制層-專業(yè)質(zhì)量管理部門、實施層-臨床科室及獨立護(hù)理單元。每個崗位嚴(yán)格按照流程圖開展各醫(yī)療服務(wù)項目，各臨床科室質(zhì)量與安全管理控制小組將標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)納入科室質(zhì)量控制活動，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化項目書的要求進(jìn)行自查、自糾；各專業(yè)質(zhì)量管理部門按照標(biāo)準(zhǔn)化流程考核要素及考核標(biāo)準(zhǔn)對臨床科室進(jìn)行督查考核，實行質(zhì)量控制“雙反饋”；標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)組及工作組對各專業(yè)質(zhì)量管理部門進(jìn)行督導(dǎo)。

2.2.2 基于醫(yī)療(安全)不良事件管理體系的標(biāo)準(zhǔn)化逆向考核評價 醫(yī)療安全(不良)事件是標(biāo)準(zhǔn)化執(zhí)行效果的試金石。該院不良事件系統(tǒng)共有藥物相關(guān)不良事件、手術(shù)相關(guān)不良事件等17類，每一類都設(shè)置詳細(xì)的登記信息。運用根因分析法，對每一不良事件查找與之對應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)化管理項目，并匯總分析提示該標(biāo)準(zhǔn)化項目進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。一方面要從該標(biāo)準(zhǔn)化項目的督導(dǎo)落實方面查找原因；另一方面要從該項目本身的科學(xué)性、有效性方面查找問題。如經(jīng)分析，在標(biāo)準(zhǔn)化項目實施后壓力性損傷事件雖有所下降但數(shù)量仍較多，即組織對該標(biāo)準(zhǔn)化管理項目進(jìn)行全院學(xué)習(xí)，各科室嚴(yán)格落實標(biāo)準(zhǔn)。另外，從標(biāo)準(zhǔn)化項目本身的科學(xué)性、有效性方面進(jìn)行反思，利用不良事件監(jiān)測報告系統(tǒng)中的數(shù)據(jù)，采用多因素回歸法對壓力性損傷的高危因素進(jìn)行深入分析，確定了壓力性損傷的關(guān)鍵危險因素包括高齡、不能獨立活動、感知反應(yīng)喪失、二便失禁、使用醫(yī)療設(shè)備、外周循環(huán)不暢、強(qiáng)迫體位、低蛋白血癥、接受手術(shù)等，及各因素的相對危險度；通過文獻(xiàn)檢索，結(jié)合國際新制定的《Pressure Ulcer Risk Primary or Secondary Evaluation Tool》[7]，修訂完善該院壓力性損傷一級/二級預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)化流程應(yīng)用于臨床。

圖1 標(biāo)準(zhǔn)化管理項目示例——氣管插管管理

2.2.3 基于全面服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)體系的標(biāo)準(zhǔn)化定性定量考核評價 全面服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)評價體系是評價標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)有效落實的最重要體系。該體系選取有代表性、實用性及重要程度較高的指標(biāo)納入體系評價，包括定量與定性指標(biāo)兩部分，其中，傳統(tǒng)定量指標(biāo)10個，DRG定量指標(biāo)5個；一級定性指標(biāo)5個，二級定性指標(biāo)22個。針對每項二級定性指標(biāo)設(shè)計表單式考核清單，將考核的條目結(jié)構(gòu)化、選項化，實現(xiàn)檢查格式標(biāo)準(zhǔn)化。

2.2.4 基于患者滿意度監(jiān)測體系的標(biāo)準(zhǔn)化考核評價 患者滿意度監(jiān)測評價體系是標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)有效落實的目的評價。該院借鑒由中國醫(yī)科大學(xué)研制的《門診/住院患者滿意度測量量表》(表1)，從醫(yī)院基本條件、醫(yī)護(hù)服務(wù)水平、醫(yī)護(hù)服務(wù)態(tài)度、就診流程、輔助設(shè)施和醫(yī)療費用等6個維度對患者滿意度進(jìn)行調(diào)查[8]，每一測量項目評分范圍為1分～5分，分?jǐn)?shù)越高表示患者滿意度越高，該量表36個測量項目共計180分，將160分以上定為A級、120分～160分定為B級、120分以下定為C級。該院150個標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)項目覆蓋該量表所有條目，能通過該量表反映患者對標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)效果的主觀評價。醫(yī)院將該量表制作成電子測評問卷，在門診、病房公布問卷二維碼，由患者或其家屬填寫，并定期匯總分析，針對患者不滿意的環(huán)節(jié)，進(jìn)一步完善落實。

表1 門診/住院患者滿意度測量項目

表2 標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)落實前后不良事件發(fā)生情況

表3 標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)落實前后醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量考核評分

表4 標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)落實前后患者滿意度情況

3 標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)效果

經(jīng)過1年的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，相關(guān)醫(yī)療安全(不良)事件由標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)落實前的3 274例，下降為2 490例，同比下降784例(23.9%)，各類相關(guān)不良事件發(fā)生數(shù)均有不同程度減少，占比最大的壓力性損傷事件減少136例(16.2%)(表2)；科室質(zhì)控、藥事、院感、醫(yī)療等得分均有明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，醫(yī)院質(zhì)量總分顯著提高(P<0.05)(表3)；患者滿意度調(diào)查各維度得分及總分均有明顯提高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表4)。

4 標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)體會

醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量體系標(biāo)準(zhǔn)化是醫(yī)療質(zhì)量提升的基礎(chǔ)，其關(guān)鍵在于落實。全面服務(wù)質(zhì)量考核評價體系是標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)有效落實的重要保障，為患者提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)是標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的目的。標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)中的每一個體系既相互獨立，又相互作用、相互聯(lián)系，共同推進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)有效落實。

4.1 因地制宜，建立完善的標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量體系

4.1.1 標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)“本土化” 在發(fā)展理念上，只看重國外新的管理理念的引進(jìn)，而不注重實際情況、客觀環(huán)境的評估，勢必會對政策推行造成不必要的阻礙[9]。因此，要結(jié)合各自醫(yī)院實際，在深入研讀政策法規(guī)及各級各類標(biāo)準(zhǔn)要求的基礎(chǔ)上，將其轉(zhuǎn)化整合成具有實用性及可操作性的標(biāo)準(zhǔn)化體系。該院在標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的過程中，本著循證的原則，梳理各級各類標(biāo)準(zhǔn)，并結(jié)合醫(yī)院實際，將之轉(zhuǎn)化為“每人、每事、每時、每崗”的可視化標(biāo)準(zhǔn)化流程圖，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的同質(zhì)化、標(biāo)準(zhǔn)化。同時，做到了每個標(biāo)準(zhǔn)化項目的合法性、合規(guī)性、正確性及時效性。

4.1.2 關(guān)注滿意度 要以患者為中心，將患者需求及滿意度放在核心位置[9]，關(guān)注患者滿意度評價。要以員工為導(dǎo)向，發(fā)揮員工主觀能動性，關(guān)注員工的教育、培訓(xùn)和考核，鼓勵員工參與標(biāo)準(zhǔn)的制定和修訂過程。

4.2 全面服務(wù)質(zhì)量考核評價體系的有效運用

4.2.1 三級質(zhì)量控制考核評價體系是醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)有效落實的根本 臨床科室在本體系中發(fā)揮最重要的主觀能動作用，也是標(biāo)準(zhǔn)化有效落實的主體。對此，該院建立了標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)信息化雙反饋機(jī)制，通過臨床科室與職能部門對標(biāo)準(zhǔn)化工作的不斷反饋改進(jìn)，實現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化的有效落實。

4.2.2 不良事件考核評價體系是標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)有效落實的“試金石” 通過對不良事件的考核評價，以問題為突破口，發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，不斷總結(jié)經(jīng)驗教訓(xùn)，形成各類不良事件預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)流程，有效規(guī)避問題發(fā)生。

4.2.3 全面服務(wù)質(zhì)量指標(biāo)評價體系是評價標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)有效落實的最重要體系 該體系綜合了定性與定量指標(biāo)、傳統(tǒng)指標(biāo)與DRG指標(biāo)，可從醫(yī)、藥、護(hù)、技、門診等全方位、多角度地評價醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量，反映標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)有效落實程度。

4.2.4 患者滿意度監(jiān)測評價體系

是標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)有效落實的目的評價 標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的最終目的就是為患者提供優(yōu)質(zhì)高效的服務(wù)。患者滿意度監(jiān)測評價體系就是從患者的角度審視標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)是否有效落實，從患者的角度出發(fā)不斷改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)質(zhì)量體系，不斷提高醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)化服務(wù)質(zhì)量水平。

5 結(jié)論

標(biāo)準(zhǔn)化的有效落實要充分依托全面服務(wù)質(zhì)量考核評價體系，以科學(xué)的大數(shù)據(jù)分析為基礎(chǔ)，對標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)效果進(jìn)行全面客觀地考核評價，促進(jìn)落實。經(jīng)過1年的標(biāo)準(zhǔn)化落實推進(jìn)，該院的整體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核評分及各維度質(zhì)量考核評分均明顯提高，患者整體滿意度及各維度滿意度亦均明顯改善，不良事件發(fā)生總數(shù)及各類不良事件發(fā)生數(shù)均明顯減少，提示該院標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)有效落實對提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生了積極作用。