構建ERAS理念下機器人手術管理模式

——張 瓊 呂德珍 余 娜 趙 玉 李 群 苗素琴

1 主題選定

采用頭腦風暴法，全體圈員圍繞患者護理、安全、效率、績效、培訓等方面，提出7個備選主題，根據領導重視程度、重要性、本期達成性、圈能力4個維度進行評價，依照得分高低進行排序，最終選定“構建ERAS理念下機器人手術管理模式”為本次活動主題。QC-Story判定表明，本期活動主題為課題研究型。

名詞定義：機器人手術系統是集多項現代高科技手段于一體的綜合體。不同于傳統手術概念，在這一系統中，外科醫生可以遠離手術臺通過操縱機器人進行手術。

選題背景：ERAS(Enhanced Recovery after Surgery，加速康復外科)是以患者為中心，由外科、麻醉、護理、營養等多學科合作，采用基于循證醫學證據的圍手術期處理的一系列措施，實現術前、術中、術后臨床路徑的優化，以減少手術患者的生理及心理創傷應激，達到快速康復目的[1-5]。目前，加速康復理念在東部戰區總醫院已廣泛應用于普外科、胸外科、泌尿科、婦產科、骨科、神經外科等。近年來，達芬奇機器人手術憑借快捷、方便、高效、安全等特點，在國內醫療領域受到廣泛關注。機器人手術可以最大程度地保護神經、少出血，使患者術后疼痛減輕、恢復快、住院時間短，這與ERAS理念不謀而合。該院于2010年5月引進達芬奇機器人，目前共有兩臺，開展手術近4 000臺。隨著機器人手術量日益增多，管理漏洞、流程不暢、效率不高等問題開始顯現。為確保達芬奇機器人手術的醫療質量及安全，規范機器人手術管理，有必要建立符合該院實際的達芬奇機器人手術管理模式。

2 活動計劃擬定(略)

3 課題明確化

3.1 模式構建(圖1)

圖1 模式構建示意圖

3.2 現狀調查

圍繞人員、方法、制度、材料，以術前、術中、術后為路徑，通過問卷調查、現場查看、數據統計等方法，對現狀水平進行挖掘，見表1的“現狀水平”欄。

3.3 攻堅點發掘(表1)

3.4 攻堅點整合

經過篩選，共得到27項攻堅點。將采納攻堅點整理合并為4大攻堅點：(1)構建“六聯動-三結合”MDT模式；(2)建立專業手術團隊及培訓機制；(3)加強機器人手術信息化建設；(4)規范機器人手術圍術期集束化管理。

4 目標設定

目標值來源于兩方面：一是相關文獻資料；二是各醫院目前已經達到的水平。

共擬定6個指標：(1)手術患者滿意度從85.2%提高到95%；(2)手術準備時間從38min縮短為22min；(3)手術患者術中壓瘡發生率從15%降低為4%；(4)手術患者術中低體溫發生率從35%降低為20%；(5)機器人手術器械損壞發生率從32%降低為10%；(6)機器人系統故障發生率從15%降低為5%。

5 方策擬定(表2)

6 最佳方策追究

從障礙、副作用、消除障礙3方面，對擬采納對策進行最佳方策追究(表3)，形成4大方策群組。經PDPC法與得失表判定，最終納入實施方策群組為：(1)構建多學科協同工作模式；(2)加強信息化建設；(3)完善團隊及培訓機制；(4)規范集束化管理。

7 最適方策實施與檢討

方策群組一：構建多學科協同工作模式

方策實施：(1)由手術機器人管理小組牽頭，組建“六聯動-三結合”多學科協同工作模式，加強科室間溝通與協調?！傲搫印奔词中g室、麻醉科、外科、信息科、醫技科、醫療科聯動，“三結合”即決策層、實施層和保障層結合。同時，建立機器人手術科室相關負責人微信群，共同協作。(2)從機器人使用管理、人員管理、手術預約、應急管理等方面，制定機器人手術管理制度，規范機器人手術管理。(3)進一步優化機器人手術操作流程，增加術前宣傳、術中機器人合理手術布局、術后回訪等環節。

效果：建立了MDT機器人團隊工作模式，提高了科室合作效率；制定了機器人手術管理制度，手術準備時間由38min縮短至14.8min；機器人手術診療流程得以優化，患者滿意度由85.2%提高至95.4%。

方策群組二：加強信息化建設

方策實施：(1)聯合信息科與臨床科室，創建機器人遠程教學與會診平臺，用于手術示教、臨床診斷。(2)通過多媒體加強圍術期宣教。①設立機器人手術開放日，患者及家屬可觀看機器人手術直播視頻；②圍術期宣教信息化。將圍術期宣教內容通過微信平臺、PAD視頻進行傳播；③制作機器人手術介紹視頻，在門診循環播放。(3)將醫院手術麻醉系統、臨床病歷系統、影像及檢驗資料系統等進行整合、共享，使查閱更簡便、診斷更精確。

效果：創建了機器人遠程教學及會診平臺；設立了普外科、心胸外科、泌尿外科機器人手術開放日；完成了圍術期宣教信息化，建立了機器人專用微信公眾平臺；醫院各信息系統實現有效融合。

方策群組三：完善團隊及培訓機制

方策實施：(1)集中對機器人手術相關人員進行培訓并考核，要求其取得準入證書后才能進行相關操作。(2)外派機器人團隊骨干醫護人員參加相關會議，加強學術交流，了解最新手術動態。(3)根據機器人手術開展種類，建立相應手術配合標準化流程，涵蓋術前訪視、物品準備、術中配合及術后處理等。(4)制定機器人手術器械清洗流程，實現特殊器械的規范化使用及清洗，使器械使用及清洗更安全、有效。

表1 攻堅點發掘

效果：完成機器人手術相關醫護人員培訓并獲得準入證書；制作機器人手術培訓手冊，并納入新成員帶教；制定機器人手術配合流程SOP；機器人手術器械損壞率由32%降低至3%，機器人系統故障發生率由15%降低至2%。

方策群組四：規范集束化管理

方策實施：(1)針對機器人手術可能造成的壓力性損傷問題，根據不同體位歸納相應防護要點，制定壓力性損傷風險評估單。(2)針對機器人手術可能造成的低體溫問題，與保溫小組護士合作，制定相應防護措施及流程。(3)根據手術種類對應器械臂定位及手術室設備擺放位置，制作相應示意圖。(4)歸納總結機器人系統使用出現問題，建立報警風險預案。(5)開展硬膜外麻醉、局麻皮下鎮痛、靜脈給藥等多模式聯合鎮痛。

效果：患者術中壓力性損傷發生率由15%降低至2%；患者術中低體溫發生率由35%降低至18%；鎮痛方式由單一模式改進為多模式，有效降低了患者疼痛評分，提高了患者滿意度。

表2 方策擬定

表3 最佳方策追究與判定

8 效果確認

(1)有形成果。手術患者滿意度提升至95.4%；手術準備時間縮短為14.8min；手術患者術中壓瘡發生率降低為2%；手術患者低體溫發生率降低為18%；機器人手術器械損壞率降低為3%；機器人系統故障發生率下降為2%。

(2)無形成果。通過活動開展，圈員們在品管手法運用、團隊精神、質量改善能力、協調溝通能力、活動信心、責任心等方面均較活動前取得了一定進步。

表4 活動檢討與改進

9 標準化

將有效對策納入標準化，共得到4項標準化文件，包括：機器人手術診療流程、機器人器械清洗操作流程、機器人手術患者保暖流程、手術患者壓瘡防護流程等。

10 檢討與改進

活動檢討與改進見表4。

下一期活動主題：構建多科室協作手術患者標準化轉運模式。