后路顯微內鏡下椎間盤切除術對腰椎間盤突出癥患者癥狀改善及預后的影響

李云建，劉志明，李志榮，李康強

(雅安市中醫醫院骨傷科，四川 雅安 625000)

腰椎間盤突出癥(lumbar disc herniation，LDH)是骨科常見病與多發病，疾病造成的腰腿疼痛給患者的生活及工作造成極大的不良影響。摘除突出髓核，解除其對神經根的壓迫作用，是治療LDH的關鍵。LDH在老年人中發病率較高，但隨著人們生活方式的改變，近年來患病人群趨于年輕化。LDH治療中，部分患者規范化保守治療效果不佳需考慮手術治療[1]。傳統開放手術雖然療效確切，但手術切口大、術中操作對周圍肌肉組織造成的損傷大，術后并發癥多，恢復慢[2]。近年來隨著內鏡設備和技術的發展，各類內鏡技術在外科逐漸廣泛應用。后路顯微內鏡下椎間盤切除術(microendoscopic discectomy，MED)將傳統手術入路與內鏡技術相結合，可借助內鏡更為清晰地觀察椎體內部結構，精確手術操作[3]。與常見的經皮內鏡下腰椎間盤切除術相比，MED通過后方分離椎旁的多裂肌，置入工作通道，在置入工作通道后只需透視確認通道位置即可，該入路操作相對簡單[4]。有研究表明，單純MED治療LDH效果良好，具有創傷小、出血量少、并發癥少和對腰椎后柱結構破壞小等優點[5]。但有文獻指出，行MED治療的患者術后疼痛增加[6]，關于MED治療LDH的優勢仍存在爭議。本研究主要探究MED對LDH患者癥狀改善及預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2016年1月至2018年1月雅安市中醫醫院收治的71例單節段LDH患者為研究對象，按照干預方法不同分為觀察組和對照組，觀察組30例，其中男16例、女14例，年齡18～51歲，平均(35±6)歲；病程6個月至3年，平均(1.25±0.34)年；受損節段為L4～516例、L5～S114例；合并中央椎管狹窄6例，合并側隱窩狹窄8例。對照組41例，其中男23例、女18例，年齡18～52歲，平均(36±7)歲；病程6個月至3年，平均(1.33±0.36)年；受損節段為L4～521例、L5～S120例；合并中央椎管狹窄11例，合并側隱窩狹窄11例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經雅安市中醫醫院醫學倫理委員會批準，患者均簽署了知情同意書。

1.2納入與排除標準 納入標準：①具有腰腿疼痛癥狀；②經腰椎正側位、動力位CT等影像學檢查確診為單節段LDH；③癥狀發展迅速且經保守治療3個月以上癥狀無緩解；④具有手術指征。排除標準：①急性外傷導致的LDH；②LDH合并腰椎失穩；③多節段LDH；④合并圓錐、馬尾綜合征；⑤為復發性椎間盤突出、硬化性椎間盤突出及中央巨大型椎間盤突出癥；⑥患有精神類疾病或言語溝通障礙。

1.3手術方法 對照組患者行后路椎板間開窗髓核摘除術治療，術中行連續硬膜外麻醉，患者于橋式托架上取俯臥位，腹部懸空，腰椎后凸，輔巾消毒，C型 X線機透視下定位后，于后正中切線做長5～6 cm切口，剝離單側椎旁肌，椎板拉鉤拉開肌肉，后路椎板間開窗，顯露神經根，牽開神經根與馬尾，摘除髓核。

觀察組患者行MED治療，準備與麻醉工作同對照組，在距棘突中線1.6 cm處，C型X線機透視定位后做長2 cm縱向切口，插入定位針，并沿導針將擴張器按照由小到大的順序依次插入，推開椎旁肌顯露椎板，插入工作管道后使用自由臂將其固定，經通道向內放置內鏡，調節監視器參數，通過工作通道探查椎板間隙內情況，應用刮匙及解剖器分離椎板下緣、黃韌帶、咬除部分椎板下緣及黃韌帶，充分顯露神經根與硬膜囊外側，牽開神經根，髓核鉗取出突出髓核。術后確認神經根壓迫得以松解，沖洗創口并止血，撥出通道管，依次縫合深筋膜、皮下組織及皮膚。

兩組患者術后均常規應用脫水藥物、激素及抗生素治療3 d，術后第2天行直腿抬高試驗。另外，對照組臥床5 d后帶腰帶下床行走，10 d后進行腰背肌肉功能鍛煉，6個月內避免重體力勞動；觀察組患者術后1周后開始做腰背肌肉鍛煉，3個月內避免重體力勞動。

1.4觀察指標及判定標準 ①觀察兩組患者圍手術期相關指標：包括手術時間、術中出血量、切口長度、術后3 d最高體溫、住院時間。②觀察兩組患者血清應激指標：分別于術前、術后6、12及24 h采集患者肘靜脈血5 mL，以離心半徑10 cm，3 000 r/min離心15 min，取上清液，采用酶聯免疫吸附法檢測血清白細胞介素(interleukin，IL)-1β、IL-6及腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平。③觀察兩組患者腰腿疼痛程度：采用疼痛視覺模擬評分(visual analog scale，VAS)[7]比較兩組術前、術后1個月及3個月時的疼痛程度。④隨訪1年，比較兩組患者恢復正常生活與正常工作的時間。⑤隨訪1年，比較兩組患者的治療效果：采用日本骨科協會評估治療(Japanese Orthopaedic Association scores，JOA評分)[8]評估療效，JOA評分改善率=(治療后JOA評分-治療前JOA評分)/治療前JOA評分×100%，其中JOA評分改善率100%，為優；60%～99%，為良；25%～59%，為可；≤24%，為差。所有患者均于術后1個月復診，通過電話及網絡隨訪的方式獲得患者術后隨訪資料。

2 結 果

2.1兩組患者圍手術期相關指標比較 觀察組患者手術時間、切口長度及住院時間明顯短于對照組，術中出血量明顯少于對照組，術后3 d最高體溫低于對照組(P<0.01)，見表1。

表1 兩組單節段LDH患者圍手術期相關指標比較

2.2兩組患者血清應激指標水平比較 手術前后血清IL-1β、IL-6及TNF-α水平的主效應差異有統計學意義(P<0.01)，不考慮測量時間，組間IL-1β、IL-6及TNF-α水平的主效應差異有統計學意義(P<0.01)，各指標組間和時點間存在交互作用(P<0.01)，均呈先升高后降低的趨勢，觀察組術后6、12、24 h的IL-1β、IL-6及TNF-α水平均顯著低于對照組，見表2。

表2 兩組單節段LDH患者血清應激指標水平比較

2.3兩組患者腰腿疼痛程度比較 手術前后VAS評分的主效應差異有統計學意義(P<0.01)，不考慮測量時間，組間VAS評分的主效應差異有統計學意義(P<0.05)，VAS評分的組間和時點間存在交互作用(P<0.05)，術后兩組患者VAS評分呈下降趨勢，觀察組術后1、3個月均顯著低于對照組，見表3。

表3 兩組單節段LDH患者VAS評分比較 (分，

2.4兩組患者恢復生活和工作時間比較 觀察組患者術后恢復生活及工作時間均顯著短于對照組(P<0.01)，見表4。

表4 兩組單節段LDH患者恢復生活及工作時間比較

2.5兩組患者治療效果比較 隨訪1年，觀察組優良率為96.67%(29/30)，對照組為97.56%(40/41)，兩組優良率比較差異無統計學意義(χ2=0.051，P=0.822)，兩組治療效果比較差異無統計學意義(Z=-0.241,P=0.810)，見表5。

表5 兩組單節段LDH患者治療效果比較 (例)

3 討 論

由于腰椎間盤退行性改變導致椎間盤變性、纖維環破裂、髓核突出、神經根及馬尾神經受壓迫等病理改變，LDH患者存在不同程度的腰背疼痛感，嚴重影響其生活與工作。大部分患者通過保守治療可緩解癥狀，但遠期效果欠佳，10%～20%的患者需要手術治療[9]。后路椎板間開窗髓核摘除術是椎間盤突出癥常見的術式，該術式軟組織分離少，骨質切除局限，對患者脊柱穩定性影響較小，可有效摘除突出髓核，改善患者臨床癥狀，但屬于開放性手術，具有切口大、出血量多、恢復慢等缺點[10]。隨著醫療技術的不斷發展，微創手術逐漸成為患者治療的首選，MED將傳統手術入路與內鏡技術相結合，具有切口小、出血量少、組織損傷程度小、術后恢復快等優勢。

LDH引起腰腿疼痛的主要原因為纖維環破裂后內容物外泄，進而刺激脊神經脊膜支、馬尾神經及神經根引起放射性疼痛；椎間盤突出后釋放炎癥介質引起炎癥反應，以及椎間盤退行性改變引起的自身免疫反應[11-12]。故摘除突出髓核是根治LDH，改善患者臨床癥狀的有效手段。LDH開放手術常規治療有椎板開窗、半椎板切除、全椎板切除等，與半椎板切除和全椎板切除相比，椎板開窗髓核摘除術對病灶周圍軟組織及脊柱穩定性所造成的損傷最小。但手術具有開放性，切口長，術中操作需廣泛剝離骶棘肌，電刀操作頻繁，術中出血量多，椎旁肌肉損傷明顯，易出現肌肉瘢痕化，導致術后下腰疼痛、腰背肌萎縮無力等[13]。本研究結果顯示，對照組術后VAS評分均處于略高水平。而MED是將傳統手術入路與內鏡技術緊密結合，術中應用先進的攝錄系統，將操作視野放大，能夠更為精確、安全地完成椎板間開窗、擴大神經根通道、分離神經根周圍粘連、摘除病變髓核等手術操作，實現充分減壓[14-15]；且手術避免了廣泛剝離椎旁肌肉，只是咬除上位椎板下緣，根據患者具體病情擴大椎板間隙，手術操作更具針對性，可有效減少術中出血量和組織損傷，維持脊柱原有生物力學特征，同時方便側隱窩及神經根管的減壓[16]。本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組術中切口更小、術中出血量更少、手術時間及術后住院時間更短，具有微創術式優勢。

此外，外科手術對組織損傷程度會影響機體應激反應，而炎癥因子則可敏感地反映機體應激反應強度。本研究中患者麻醉方式為連續硬膜外麻醉，有文獻指出，硬膜外麻醉于6 h和24 h時仍對凝血指標產生影響，而于術后72 h恢復至正常水平[17]。考慮硬膜外麻醉和手術于術后72 h內會產生較明顯的應激反應，本研究于術后6～24 h選取多個時點檢驗應激相關指標水平。其中IL-1β與TNF-α能誘導高熱、中性粒細胞增多、神經內分泌刺激等反應，參與肝臟細胞內C反應蛋白合成；IL-6是體內復雜細胞因子網絡中的關鍵成員，在刺激B細胞、誘導肝臟急性期蛋白合成及分解代謝性消耗中具有重要作用，上述細胞因子均可作為反映術后組織受損程度的標志物[18]。本研究結果顯示，觀察組患者術后血清IL-1β、IL-6及TNF-α水平均顯著低于對照組。劉世偉和王翔奕[19]研究表明，LDH患者經內鏡下手術術后各血清炎癥因子水平顯著低于開窗手術者。由此可見，MED能有效減少手術操作對病變髓核周圍組織造成的損傷，安全性較高。本研究隨訪1年發現，兩組最終療效比較差異無統計學意義，MED治療并未降低患者的臨床療效，患者生活及工作能力恢復更快。

綜上所述，MED手術在治療LDH中的效果與后路椎板間開窗髓核摘除術相似，同時能有效減少手術創傷，減輕患者圍手術期應激反應，加快術后恢復，但手術應在嚴格遵循手術適應證的基礎上進行。另外值得注意的是，MED治療適用于單節段LDH者、伴同側神經根管狹窄者，禁忌圓錐、馬尾綜合征，發育性腰椎管狹窄及腰椎不穩者，復發性椎間盤突出者、硬化性椎間盤突出癥者及中央巨大型椎間盤突出癥者[20-21]。