延長每日血液透析治療急性腎衰竭的臨床效果

張茜，胡瑩，郝麗榮

(哈爾濱醫科大學附屬第一醫院腎內科，哈爾濱 150001)

急性腎衰竭是由各種病因誘發腎功能在短期內(數小時至數天)急劇惡化，導致水、電解質和酸堿平衡紊亂，體內代謝產物蓄積而產生的一系列綜合征，臨床上典型的急性腎衰竭主要是由急性腎小管壞死引起，常出現高鉀血癥、急性左心衰竭、代謝性酸中毒等危及生命的并發癥，治療時間長、費用高、預后差，給患者及家庭帶來巨大的精神和經濟壓力[1-3]。目前腎臟替代治療是急性腎衰竭的主要治療方式，包括連續性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy,CRRT)、間斷腎臟替代治療(intermittent renal replacement therapy,IRRT)、血液透析濾過、血液灌流、間斷血液透析(intermittent hemodialysis,IHD)、雜合腎臟替代治療[如延長每日透析(extended daily dialysis,EDD)]等，選擇合適的腎臟替代治療模式有助于恢復腎功能、改善預后，但不同的腎臟替代治療模式對患者臨床轉歸的影響存在一定差異[4]。國內外大多數臨床研究在比較CRRT和IHD對急性腎衰竭患者預后的影響中發現，CRRT對急性腎衰竭患者的療效是值得肯定的[5-8]，但由于CRRT費用較高，并且需要專門設備以及專業護士操作，不利于大范圍推廣使用。臨床上迫切需要一種適合推廣應用的透析模式，EDD屬于一種低劑量血液透析模式，對患者血流動力學影響較小[9-10]，可能成為替代CRRT的模式。為了進一步客觀分析EDD在急性腎衰竭患者中臨床效果，本研究主要探討EDD治療模式對急性腎衰竭患者腎功能恢復等臨床預后的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2014年1月至2019年1月哈爾濱醫科大學附屬第一醫院收治的318例急性腎衰竭患者的臨床資料。納入標準：①開始腎臟替代治療時機和適應證一致；②排除慢性腎衰竭或慢性腎衰竭急性加重；③腎前性和腎后性急性腎衰竭以及合并其他臟器慢性基礎性疾病后；④根據改善全球腎臟病預后組織的急性腎損傷分級標準診斷的急性腎衰竭，導致急性腎衰竭的病因包括急性藥物間質性腎炎，腎綜合征出血熱，急性高尿酸性腎病，急性毒菇中毒，急性魚膽中毒，橫紋肌溶解綜合征。排除標準：慢性腎臟病基礎上急性腎損傷，糖尿病腎臟疾病，自身免疫性疾病導致的腎損傷，骨髓瘤腎病，高血壓腎病。其中129例患者接受IHD治療，113例患者接受EDD治療，76例患者接受IRRT。三組患者既往無慢性心臟、肝臟、肺部、免疫、神經、血液等系統疾病。

1.2方法 IHD組患者接受常規間斷普通血液透析，隔日透析1次，透析機為金寶AK95S(金寶醫療器材上海有限公司生產)，透析器為polyflux 14L，膜面積為1.4 m2，每次透析4 h，透析血流量根據患者目標體重設置為180～270 mL/min；EDD組患者接受每日延長血液透析治療，每次透析6 h，透析血流量為150～200 mL/min，透析機、透析器型號與IHD組相同；IRRT組患者接受間斷腎臟替代治療，選用金寶PrismaFlex和Prisma M100濾器進行治療，隔日1次，每次8 h，血流量為180 mL/min。超濾量根據患者24 h液體出入量和體重的增長程度設置，血管通路選擇不帶滌綸套的臨時導管，一般選擇右頸內靜脈或股靜脈穿刺置管。抗凝劑均選擇低分子肝素抗凝，有出血傾向選擇100 mL 0.9%氯化鈉溶液每30分鐘沖管一次預防凝血。其他治療包括原發病治療、維持內環境穩定、營養支持對癥治療等。

1.4療效判斷標準 療效判斷標準參考以往研究資料并結合臨床實際情況制定[11-13]。治愈：腎功能恢復正常，估算的腎小球濾過率(evaluated glomerular filtration rate，eGFR)≥90 mL/(min·1.73 m2)，血肌酐<97 μmol/L，24 h尿量≥1 500 mL，出院時脫離腎臟替代治療；有效：腎功能開始恢復但未正常，15 mL/(min·1.73 m2)≤eGFR<90 mL/(min·1.73 m2)，97 μmol/L≤血肌酐<707 μmol/L，400 mL<24 h尿量<1 500 mL，出院后暫時需要但3個月內脫離腎臟替代治療；無效：腎功能無恢復趨勢，eGFR<15 mL/(min·1.73 m2)，血肌酐≥707 μmol/L，24 h尿量<400 mL，出院后需要維持性腎臟替代治療。總有效率=(治愈例數+有效例數)/總例數×100%。

2 結 果

2.1三組患者基線資料比較 三組患者性別、年齡、患病病因、發病到開始替代治療時間和急性腎損傷分級比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組急性腎衰竭患者基線資料比較

2.2三組患者臨床療效比較 IHD組、EDD組、IRRT組總有效率分別為89.2%(115/129)、97.3%(110/113)、98.6%(75/76)，三組總有效率比較差異有統計學意義(χ2=31.072，P<0.01)，EDD組、IRRT組總有效率高于IHD組(χ2=10.182，P=0.011；χ2=7.623，P=0.021)；三組臨床療效比較差異有統計學意義(H=12.665，P=0.002)，EDD組、IRRT組臨床療效優于IHD組(Z=-3.065，P=0.002；Z=-2.596，P=0.009)。見表2。

表2 三組急性腎衰竭患者臨床療效比較 (例)

2.3三組患者尿素清除指數和β2-MG比較 三組尿素清除指數和β2-MG下降幅度比較差異有統計學意義(P<0.01)，與IHD組相比，EDD和IRRT組尿素清除指數明顯升高(P<0.01)，EDD組和IRRT組β2-MG下降幅度加大(P<0.01)。見表3。

表3 三組急性腎衰竭患者尿素清除指數和β2-MG比較

表4 三組急性腎衰竭患者血清離子和水平的比較

2.5三組患者血流動力學情況比較 IHD組MAP波動幅度小于20%的比例為57.4%(74/129)，EDD組為84.1%(95/113)，IRRT組為86.8%(66/76)，各組MAP波動幅度小于20%的比例比較差異有統計學意義(χ2=30.947，P<0.001),EDD組和IRRT組高于IHD組(χ2=20.394,P<0.001；χ2=19.191，P<0.001)。

2.6三組患者24 h尿量恢復正常時間、住院時間和治療費用比較 三組24 h尿量恢復正常時間、住院時間比較差異有統計學意義(P<0.01)，與IHD組相比，EDD和IRRT組24 h尿量恢復正常時間、住院時間明顯縮短，IRRT組少于EDD組(P<0.01)；三組治療費用比較差異有統計學意義(P<0.01)，與IHD組相比，EDD組和IRRT組治療費用增加，IRRT高于EDD組(P<0.01)。見表5。

表5 三組急性腎衰竭患者尿量恢復正常時間、住院時間、治療費用的比較

3 討 論

腎臟替代治療是臨床上治療急性腎衰竭的主要方法[14-15]，其中最常使用的方式包括IHD、CRRT、IRRT，IHD的優點是設備成本低、操作方便、治療費用低、便于推廣，缺點是血流動力學波動大、并發癥多；CRRT的優點是血流動力學穩定、并發癥少，缺點是設備成本高、操作復雜、治療費用高、不便于推廣；IRRT的優缺點介于IHD和CRRT之間，由于這些腎臟替代治療模式的優缺點[16-20]，臨床上需要一種安全、有效、經濟、便于推廣的腎臟替代治療模式。

以往研究表明，應用EDD模式治療重癥監護病房中急性腎衰竭患者可以縮短重癥監護病房住院時間[25,27]。本研究結果顯示，EDD和IRRT組的24 h尿量恢復正常時間、住院時間短于IHD組，且IRRT組短于EDD組(P<0.01)；EDD組和IRRT組治療費用高于IHD組，且IRRT高于EDD組(P<0.01)。由于EDD模式是利用普通血液透析機進行治療，在治療時間、操作、人員、費用上與IRRT模式相比具有較大優勢，便于推廣應用，特別是在缺乏CRRT機器的基層醫院。

綜上所述，EDD模式能夠有效清除肌酐、尿素氮等尿毒癥毒素，減少并發癥發生，縮短住院時間，降低治療費用，操作簡單靈活。但由于本研究屬于回顧性分析，還需要進一步隨機多中心前瞻對照研究來驗證EDD模式的治療效果，從而為大規模臨床推廣奠定基礎。