內鏡逆行胰膽管造影相關圍十二指腸穿孔的治療體會(附5例報告)

仝小剛，劉東斌，王 喆，方 育，鄭亞民，梁 闊，劉家峰，李開富，江 華，王悅華，李 非，徐大華

(首都醫科大學宣武醫院普通外科，首都醫科大學，北京，100053)

十二指腸穿孔是內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)及乳頭括約肌切開術最為嚴重的并發癥，其發生率約為1%[1-2]。2000年Stapfer等提出了ERCP相關圍十二指腸穿孔的Stapfer分型[1]。如不能及時發現、診斷與治療往往危及患者生命。本文回顧性分析2003年1月至2019年12月首都醫科大學宣武醫院普通外科完成的613例ERCP，其中5例(0.82%)發生圍十二指腸穿孔。現將體會總結如下。

1 資料與方法

例1，62歲，患者因右上腹疼痛三個月入院，MRCP提示膽囊結石、膽總管下端結石，直徑0.5 cm，膽總管直徑0.6 cm。全麻下行ERCP取出膽總管內結石一枚，術中發現患者頸部、胸部、背部皮下氣腫明顯，術中造影未見明確穿孔部位，立行剖腹探查，游離Kocher切口，探查發現腹膜后水腫，探查十二指腸未見明確穿孔部位，StapferⅡ型，行膽囊切除、膽總管探查T管引流術，經T管灌入美蘭液，亦未發現穿孔部位。行十二指腸造瘺、空腸造瘺術。患者術后禁食、腸外營養，生長抑素治療，術后間斷發熱，最高39℃，切口裂開，術后3周再次全麻下行清創引流，縫合切口，后逐步穩定出院。例2，62歲，膽總管結石，行膽囊切除術收治入院。MRCP提示膽總管下端結石最大0.8 cm，膽總管直徑1.0 cm，全麻行ERCP+EST膽總管取石術，留置支架一枚。術后患者生命指征平穩，上腹部不適，體溫37℃，血淀粉酶升高，不排除ERCP術后胰腺炎可能。腸外營養、禁食、生長抑素治療，術后第3天體溫37.5℃伴右腰背部疼痛，行腹部CT檢查，提示腹膜后積氣積液，考慮ERCP相關十二指腸穿孔StapferⅡ型。CT引導下穿刺留置8F引流管一根，引流出膿液50～70 mL。體溫逐步正常，2周進半流食后出現嘔吐,體溫升高至38.5℃，行CT檢查提示十二指腸受壓、水腫，CT引導下細針穿刺抽吸引流，同時沖洗調整上次引流管。患者癥狀1個月后再次反復，CT引導下不同入路再次留置12F引流管一根。后病情逐步穩定出院。例3，85歲，皮膚黃染伴瘙癢2周,以肝門部膽管癌可能收入院。MRCP及CT提示肝門部惡性腫瘤，肝門淋巴結腫大，肝內膽管擴張，十二指腸憩室。總膽紅素469.42 μmol/mL，CA19-9>1 000 U/mL，入院全麻行ERCP，未行EST，置入10 cm的10F膽道內支架，術后無發熱，第3天總膽紅素降至232.65 μmol/mL。術后第6天晨高熱(39.3℃)，無腹痛、腹肌緊張，對癥處理，CT檢查提示十二指腸周圍液體積聚，StapferⅢ型，腹腔積液予以白蛋白治療，黃疸再次升高，術后第12天復查總膽紅素551.81 μmol/mL，間斷對癥處理總膽紅素最高587.21 μmol/mL。第一次ERCP術后20 d，再次行ERCP，術中發現導絲難以通過膽道狹窄處,手術失敗。術后第3天死亡。例4，81歲，膽管遠端惡性腫瘤，梗阻性黃疸,高血壓，糖尿病。皮膚鞏膜黃染，CA19-9：394.7 U/mL。總膽紅素208.13 μmol/mL。MRCP、強化CT均提示膽總管下端占位，膽總管癌可能性大，膽管擴張。全麻下行ERCP加膽道內支架植入術,植入7 cm 10F膽道支架，可見黃色膽汁自支架口流出。術后第1天患者體溫37.8℃，復查直接膽紅素245.75 μmol/mL，術后第2天體溫38℃，房顫，轉入重癥監護室。復查腹部CT，提示腹膜后積氣積液，考慮膽道支架穿破十二指腸后壁導致穿孔可能，StapferⅠ型。急診右側經腹直肌切口，行剖腹探查十二指腸修補、膽囊十二指腸吻合術，術中見膽囊10 cm×6 cm大，水腫，張力高，內未見結石，膽總管擴張直徑2 cm，下端有一5 cm×5 cm質硬腫塊，術中診斷膽管下端惡性腫瘤。十二指腸球部后壁可見直徑0.3 cm穿孔,膽總管支架自內穿出，取出膽道支架，可吸收線修補穿孔。行膽囊十二指腸降部側側吻合術。同時使用吻合器打斷胃竇部，行結腸前胃空腸吻合術。術后間斷房顫，低熱，術后40 d突發呼吸困難，搶救無效死亡。例5，60歲，因膽囊結石、膽總管擴張收入院，B超、MRCP均提示膽囊結石，膽總管直徑1.3 cm，膽總管下端杯口樣改變。全麻行ERCP+EST+ENBD術，未發現膽管內結石，術后體溫正常，第6天行經ENBD造影，未見異常，拔出ENBD管，拔管當日午后體溫38℃，右上腹不適，白細胞16.11×109/L，考慮膽道感染，予以抗炎對癥治療。拔出ENBD 4 d后，體溫38.7℃，右腰部輕度不適，無腹脹、腹痛。行腹部CT檢查,提示腹膜后組織感染，內有氣體，考慮十二指腸穿孔可能，StapferⅡ型，予以禁食抗炎，局麻CT引導下穿刺引流留置8F引流管一根。每日引流10 mL膿血性液，仍間斷發熱，最高38.7℃，ERCP術后第14天，拔出ENBD 7 d后，全麻剖腹探查行膽囊切除、膽總管切開T管引流術，胃竇部橫斷，胃空腸吻合，十二指腸造瘺，空腸造瘺，腹膜后留置引流管兩根。后患者病情逐步平穩，但出現因引流管導致的結腸瘺，保守治療,拔除各引流管，患者出院。

2 結 果

5例患者均為男性，60～85歲，良性疾病3例，惡性梗阻性黃疸2例。均采用氣管插管靜脈復合麻醉，行ERCP，其中4例行EST，3例留置支架，1例ENBD；1例直接中轉開腹。3例StapferⅡ患者，StapferⅠ、Ⅲ各1例。保守治療患者為StapferⅡ型患者，余4例均施行2次以上手術(1例行全麻ERCP)。良性疾病3例，經再次手術治療均痊愈出院，惡性2例，年齡均超過80歲，均死亡。住院時間最長達6個月。

3 討 論

近年，ERCP技術越來越完善成熟，治療性應用成為主流。最近研究認為，即使合并十二指腸憩室，專業人員操作的ERCP也不增加相應穿孔風險[3]。但出現ERCP相關的圍十二指腸穿孔，死亡率很高，需要及時診斷、合理治療。Stapfer分型包括四型：(1)I型：十二指腸內側或外側壁穿孔，穿孔較大；(2)Ⅱ型：壺腹周圍穿孔，發生率最高，占60%～89%[4-5];(3)Ⅲ型：網籃、導絲置入相關的遠端膽管穿孔；(4)Ⅳ型：僅后腹膜游離氣體，與腸腔內注氣相關，一般非手術治療可治愈[6]。

3.1 ERCP相關穿孔保守治療 如果非手術治療能治愈，是患者及手術醫生共同期待的，文獻報道，ERCP相關穿孔的保守治療成功率頗高[7-8]。保守治療的前提是膽道通暢引流，避免膽汁通過穿孔處流出；同時應用穿刺技術保證腹腔、腹膜后充分引流。保守治療包括廣譜抗生素、禁食、胃腸減壓、抑酸、抑制胰液分泌、全胃腸外營養，雖然強調穿孔需要禁食，但腸內營養還是很重要的，可通過鼻腸管方式進行。非手術治療不成功時應及時手術治療。本組5例患者中1例術中發現頸部、胸部、背部皮下氣腫明顯，考慮十二指腸腹膜后穿孔，中轉開腹；4例患者均經歷了保守治療，其中3例最終采取手術治療，1例患者(例2)雖然保守治療痊愈但多次CT引導下穿刺，原因為腹膜后感染播散不確定，一次穿刺可能僅能引流一個區域；此外，感染波及壓迫十二指腸出現上消化道梗阻表現，長期腸外營養給治療帶來困難。CT不僅對確定術后發現的ERCP相關穿孔十分重要，同時發現感染部位確定穿刺路徑也至關重要。穿刺中注意引流管是否通暢，此外由于引流液粘稠留置引流管管徑應保證足夠粗。例5患者，拔除ENBD引流管后出現癥狀，CT引導下穿刺引流，效果不佳終行手術。

我們認為ERCP相關穿孔保守治療必須慎重，效果不佳必須及時手術。

3.2 手術指征及時機問題 Stapfer等認為，手術指征包括Ⅰ型穿孔較大者；Ⅱ、Ⅲ型穿孔大量皮下氣腫、腹膜后積液；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型中原發病未得到治療，如膽道結石未取或殘留等。目前較多觀點認為，由于乳頭切開或導絲操作所引起的較小穿孔，如發現及時，可保守治療成功；而對于診斷延遲的患者(一般指超過24 h者)，多需手術治療[6]。Ⅲ型導絲穿孔盡管很小，但診斷延遲，又未能及時處理，如無鼻膽管引流、胃腸減壓，還是難以避免手術治療[8]。

本組5例患者中，1例術中發現廣泛皮下氣腫，當即中轉開腹。1例保守治療最終成功。3例患者經過2 d、7 d、20 d的保守治療后手術。其中例4術后連續2 d發熱，腹膜后明確積氣積液，48 h內急診手術。例5術后留置ENBD引流，患者恢復順利，經ENBD造影顯示無造影劑外溢，但術后7 d拔出ENBD后患者開始出現癥狀，雖經積極保守治療、穿刺等處理癥狀不見好轉，保守治療7 d行開腹手術治療。例3術后早期恢復順利，ERCP放置支架后癥狀緩解，黃疸好轉，此后出現圍十二指腸穿孔癥狀，再次行ERCP。

我們認為ERCP相關的圍十二指腸穿孔，早期發現是關鍵，術中發現的StapferⅠ型穿孔，應及時開腹手術或根據設備能力內鏡下修補。對于術后出現發熱、腹痛等表現時，應積極行腹部CT檢查，最好行強化檢查，了解腹腔內及腹膜后、十二指腸周圍情況。ERCP醫生希望用術后胰腺炎解釋出現的癥狀，往往延誤了手術時機。對于懷疑Stapfer Ⅱ型、Ⅲ型的病例，CT可明確腹腔內、腹膜后積氣積液，應綜合評價，外科醫生需決斷手術，力爭在患者一般狀態尚可時及時手術治療。對于高齡、惡性黃疸患者，懷疑相關穿孔更應積極手術治療。面對家屬質疑、糾紛，外科醫生早期診斷、早期建議手術是明智的選擇。

3.3 手術方式的問題 目前ERCP相關圍十二指腸穿孔的手術方式主要有：內鏡下治療、開腹穿孔修補術、穿孔修補加膽道T管引流術、胃空腸轉流術，必要時加做十二指腸曠置術及空腸造瘺術等。(1)內鏡下治療：隨著內鏡技術及設備的發展，越來越多的文獻報道穿孔早期發現后內鏡下手術治療成功，包括金屬夾夾閉，穿孔較大金屬夾不能封閉時，可選擇纖維蛋白膠封堵。此外，還有十二指腸巨大穿孔鈦夾聯合尼龍圈封閉、耙狀金屬夾閉合系統(OTSC金屬夾)治療ERCP相關十二指腸穿孔的報道[9-10]。(2)開腹修補術：穿孔較大內鏡無法滿意封閉、膽管結石已取干凈且有鼻膽管引流的患者，可予以單純修補。(3)穿孔修補+T管引流：其主要適應證是膽道疾病，如膽總管結石。手術主要是修補穿孔的腸腔或膽管，同時清除膽管結石、放置T管引流。(4)胃空腸轉流術：對于Ⅰ型穿孔較大，修補穿孔后，組織愈合能力差，術后可能出現高流量的十二指腸瘺，常加行十二指腸轉流術，利于一期修補穿孔的愈合。Ⅱ型、Ⅲ型穿孔手術治療時是否加行十二指腸轉流手術存有爭議，十二指腸轉流手術為多[11]，不加十二指腸轉流手術也有成功的報道[12]。

轉流方法分兩種：一是空腸十二指腸吻合，即利用十二指腸破口與空腸行端側或側側Roux-en-Y吻合術；另一種是十二指腸曠置術。手術基本均需要Kocher切口將十二指腸游離探查引流；發現時間過長、嚴重腹腔及腹膜后感染可行空腸造瘺，以便早期腸內營養。

本組病例中3例行開腹手術。例4患者StapferⅠ型，穿孔48 h再次手術，十二指腸修補，存在惡性梗阻性黃疸，因此行膽囊十二指腸吻合術、十二指腸曠置術、胃空腸吻合術。例2患者StapferⅡ型，例1術中發現皮下氣腫后中轉開腹行膽囊切除、膽總管探查T管引流、十二指腸探查、十二指腸造瘺、空腸造瘺術，術中未發現明顯穿孔部位，未行十二指腸曠置術，術后仍有十二指腸瘺、腹膜后感染發生，且切口裂開，再次引流后方好轉痊愈。例5行膽囊切除、膽總管切開T管引流、十二指腸曠置、胃空腸吻合、十二指腸造瘺、空腸造瘺術。

對于腹膜后及腹腔內炎癥嚴重、發病時間較長的病例，我們推薦采用十二指腸曠置術，以減少高流量漏出的可能，同時于胰頭后方留置引流管充分引流。空腸造瘺，早期腸內營養。對于開腹手術也未見到明確穿孔位置的病例，我們的教訓提示最好也使用以上方法，不可存在僥幸心理。

早期發現與早期治療是降低ERCP相關圍十二指腸穿孔病死率及并發癥發生率的決定性因素，保守治療失敗后的病死率較高，及時行外科手術可能是合理的選擇。