腹腔鏡膽囊切除術中醫源性膽道損傷的處理策略

劉桂杰，薄曉輝，侯 旭，高 超，趙貴美，李學華

(聊城市人民醫院肝膽外科，山東 聊城，252000)

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)創傷小、康復快，是治療膽囊良性疾病的首選術式。醫源性膽管損傷(iatrogenic bile duct injury，IBDI)指腹部手術或有創操作時意外造成的膽管損傷，隨著LC的廣泛開展，IBDI的發生率呈增高趨勢，術中、術后如何正確處理，對每一位肝膽外科醫師而言均是非常棘手的問題。本文回顧分析2009年1月至2018年12月聊城市人民醫院LC導致的19例IBDI患者的臨床資料，以探討IBDI的正確處理措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入10年間我院因各種膽囊良性疾病行LC或在外院因膽囊良性疾病行LC發現IBDI進而轉入我院治療的病例。對于膽管損傷并非由LC直接導致或臨床資料不齊全的患者不納入本研究。經篩選共19例患者符合研究標準，其中我院行LC導致膽管損傷13例，外院轉入膽管損傷患者6例，男7例，女12例，37～82歲，中位年齡61歲。LC術中發現膽管損傷12例，術后發現7例，外院轉入患者均為術后發現。排除外院轉入患者，我院LC膽管損傷發生率約為0.32%(13/4 015)。19例患者均伴有膽囊結石，無膽囊息肉樣病變患者；其中合并急性膽囊炎11例，合并萎縮性膽囊炎6例，慢性膽囊炎2例。19例患者中急診行LC發生膽管損傷4例，擇期手術15例。術中膽管損傷12例，9例術中發現膽汁外漏，診斷為膽管損傷；2例誤將副右肝管當作膽囊管離斷；1例誤將肝總管當作膽囊管離斷，術中膽管造影檢查后明確為膽管損傷(圖1)。術后發現膽管損傷7例，常見癥狀為腹痛(5例，71.4%)、黃疸(4例，57.1%)、發熱(3例，42.9%)，其他癥狀包括腹脹、右肩背疼痛等；7例術后發現膽管損傷的患者膽管修復術前均經B超、CT、MRCP影像學檢查明確損傷部位及類型(圖2)；4例行ERCP檢查，3例成功放置鼻膽管引流(圖3)。

1.2 膽管損傷的部位及類型 按照Strasberg-Bismuth膽管損傷分型[1]，本組19例中膽囊管殘端漏或膽囊床小膽管漏(A型)3例(15.8%)；副右肝管損傷導致膽漏(C型)2例(10.5%)；肝外膽管側壁損傷導致膽漏(D型)7例(左肝管損傷導致膽漏1例，右肝管損傷導致膽漏4例，肝總管損傷導致膽漏2例；36.8%)；肝外膽管橫斷損傷導致膽管梗阻(E型)7例(36.8%)：包括膽總管損傷(E1、E2型)6例，肝總管損傷(E3型)1例。

1.3 治療方法 治療方式主要取決于膽管損傷的部位、類型及手術時機，19例患者中，術后發現并處理7例，其中直接行膽管空腸Roux-en-Y吻合治療4例(D型1例，E2型2例，E3型1例)，修復手術時間分別為第一次手術后第6、8、12、13天，1例D型患者為肝總管損傷，ERCP發現瘺口較大，無法放置內鏡鼻膽管引流(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)，再次手術行膽腸吻合治愈；行ENBD+腹腔引流3例(D型)，其中1例肝總管損傷，雖然經過引流后膽漏消失，但出現膽管狹窄、黃疸于術后5個月再次行膽管空腸Roux-en-Y吻合治療。術中發現并處理12例，其中腹腔鏡下膽管修補1例(A型)，腹腔鏡下膽管修補+T管引流3例(D型)，腹腔鏡下膽囊床小膽管夾閉處理2例(A型)，中轉開腹行膽管空腸Roux-en-Y吻合3例(E1型1例，E2型2例)，膽管端-端吻合+T管引流1例(E2型)，副右肝管空腸Roux-en-Y吻合2例(C型)。

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2 結 果

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19例IBDI患者中無住院期間死亡病例，住院6～35 d；隨訪15～113個月(中位隨訪時間49個月)，2例患者失訪，隨訪率89.5%。6例腹腔鏡下直接修復的患者均恢復良好，其中3例同時放置T管的患者于術后2～3個月拔除T管，術后隨訪未發現膽管狹窄。6例中轉開腹患者術后均無膽漏出現，術后1年1例患者失訪，余者未發現膽腸吻合口狹窄及膽管內結石。4例于術后行膽腸吻合的患者術后均無膽漏出現，術后隨訪未發現膽腸吻合口狹窄及膽管內結石。3例于術后行ENBD+腹腔引流的患者，經治療后膽漏均愈合出院，ENBD引流管分別于第13天、21天、25天拔除；1例失訪；1例隨訪過程中仍有γ-谷氨酰轉移酶、堿性磷酸酶等肝酶升高，復查MRI發現右肝管開口處局限性狹窄，但未發現膽管內結石形成；1例拔除ENBD引流管后出現膽管狹窄、黃疸，于術后第5個月再次行膽管空腸Roux-en-Y吻合治療，術后出現輕度膽漏，經引流治療后好轉，進一步隨訪過程中未發現膽腸吻合口狹窄及膽管內結石。

3 討 論

對于膽囊萎縮、Calot三角區域炎癥較重、膽囊管辨識不清的患者，筆者認為應于術中遵循“膽囊壁優先”的原則。在Calot三角內應緊鄰膽囊壁進行分離，鈍、銳性結合，對于疑似管道不要輕易離斷，適當應用吸引器進行吸引與分離更有助于管道的顯露與辨認。對于Calot三角解剖困難的患者，不要硬性進行分離，應轉而自膽囊底部開始逆行切除膽囊；如炎癥較重，膽囊板分離困難，分離進入鄰近肝臟組織后可能導致無法控制的大出血，此時可保留部分膽囊床膽囊壁轉而行膽囊大部切除術；分離至膽囊三角區域后轉而繼續按“膽囊壁優先”的原則沿膽囊壁進行游離，此時膽囊壺腹部是敞開的，可準確辨認膽囊壁的位置。如果能進一步完整分離出膽囊管，則將膽囊管充分游離后予以結扎或夾閉；如果膽囊管分離困難，可在確認膽囊管無殘余結石后將膽囊管開口處縫合關閉[9]。也有研究表明，術中熒光膽管造影、術中超聲可能會減少IBDI的發生，但由于設備的局限性，短期內很難普及。

術者對手術時機的把握、經驗技巧等也是影響IBDI發生的重要因素。隨著LC的普及，年輕醫師實施此類手術越來越多，由于經驗欠缺，對于手術的難度及解剖把握不足，風險防范意識不強，操作不當，術中容易出現膽管損傷。上級醫師需要對初學者進行嚴格培訓與監督，“放手不放眼”，使其盡快度過學習曲線；遇IBDI時應冷靜面對、及時求助，避免不當操作加重損傷。

對于膽囊炎癥不重的患者施行LC，尋解剖標志進行游離是減少術中IBDI的重要方法。Rouvière溝正對膽囊頸、膽囊管移行部，以此為標志確定膽囊管位置，可指導術中維持正確的解剖平面[6]。關鍵安全視野原則由Strasberg于1991年提出，其手術要點是通過解剖膽囊前后三角清除其內的脂肪及纖維組織，于頭側顯露出膽囊床，將膽囊管、膽囊動脈準確辨認并充分游離后再進行離斷[7-8]。多項研究已表明，通過關鍵安全視野原則能有效減少IBDI的發生，但也有學者認為其會增加手術時間，分離過程中有損傷血管與膽管的風險，對術者的技術要求較高。筆者認為，對于Calot三角區域解剖層次尚清晰的患者，術中應盡量根據解剖標志及關鍵安全視野原則施術，以有效減少IBDI的發生。

3.1 LC術中IBDI發生的原因 膽囊、膽管的解剖變異較多，是術中膽管損傷發生的重要原因[5]。如膽囊管起源于左右肝管匯合部、起源于低位匯合的右肝管或副右肝管，均易致術中膽管損傷。此外膽囊管匯入肝總管的方式也存在諸多變異，如膽囊管由肝總管前壁、后壁或左側壁匯入等，對于膽囊管與肝總管并行較長低位匯合的病例更容易發生膽管損傷。膽囊床迷走膽管或Luschka膽管在內的副肝管的存在也是膽道損傷的常見原因之一，尤其低位匯合的副右肝管很容易在游離膽囊三角過程中損傷。

3.2 術中IBDI的預防 術前對患者膽囊病變進行準確評估是預防IBDI的前提。腹部超聲是LC術前的常規檢查，能較為準確地判斷病變性質、評估膽囊炎癥程度。CT、MRI及MRCP可更加準確的評估膽囊炎癥程度、有無膽囊萎縮、鄰近組織受累情況及肝內外膽管情況，從而判斷LC的難易程度。此外，MRCP還能多角度評估膽囊與肝內外膽管樹的解剖關系，準確判斷膽囊及膽管是否存在變異，有助于減少IBDI的發生。

膽囊反復炎癥、粘連等導致Calot三角區域解剖層次辨認不清是LC術中發生膽管損傷的另一個重要原因。在膽囊反復發作慢性炎癥基礎上并發急性炎癥、膽囊萎縮的情況下，膽囊管多辨認不清，分離過程中過度牽拉膽囊壺腹部，容易誤將右肝管、肝總管甚至膽總管當成膽囊管離斷。

IBDI是LC術中最常見的并發癥之一，如果重視不足或處理不當，會給患者造成非常嚴重的后果[2]。隨著LC的廣泛開展，IBDI的問題始終未得到改善，發生率仍達0.32%～0.52%[3-4]。術中盡量避免膽管損傷、損傷后盡早發現并及時進行有效處理仍是臨床亟待解決的問題。

此次會議中一些最近發展起來的新的研究主題值得關注．例如HPM與信息技術，上一屆ESU對數學教育和信息技術進行了大會討論，此次會議中已經有多個報告實踐了HPM與信息技術相結合的理念．再比如HPM與數學建模和跨學科視角，有多個報告講述了戰爭中的數學，也有報告以時間測量為主題，探究其跨學科意義．

船舶《保安計劃》要求船舶生活區、駕駛臺、機艙等水密門均能夠從里邊很方便地栓死，而從外邊不能打開。這一點主要是為了防海盜和登船控制船舶核心部分，以及傷害在船人員。通常對水密門的鎖閉，有幾點要求：1.是要求從內部可以很方便地打開和鎖閉。2.一旦從里邊鎖死后，從外部輕易打不開。3.正常航行期間，特別是靠離碼頭，狹水道機動航行時，嚴禁隨意從里邊鎖死。4.安保通道控制期間，未經許可不可以隨意打開，誰打開誰負責從里邊鎖死。船舶每層水密門均應安排專人在緊急情況下從里邊鎖死。

術中出血容易導致視野不清，盲目鉗夾、電凝是IBDI發生的重要原因。膽囊動脈變異較為常見，對于術中發現異常粗大的膽囊動脈必須警惕為變異的右肝動脈，需要盡量靠近膽囊壁處理膽囊動脈，以確定動脈進入膽囊壁。術中牽拉膽囊應輕柔，以免撕裂膽囊動脈及其分支；處理膽囊動脈應盡量靠近膽囊壁，盡量游離足夠長的血管殘端以便于控制出血。對于術中出血應在仔細辨認后再進行處理，避免盲目鉗夾或過度應用電凝止血，動脈性出血如顯示不清可暫時應用鈦夾夾閉止血，待切除膽囊后再去除鈦夾縫合止血，縫合組織應避免過深、過多，以防止誤傷組織深面的膽管；靜脈性出血或滲血可采用紗條壓迫、電凝或縫合止血，膽囊三角區電凝時建議應用分離鉗鉗夾出血部位后，再用電凝鉤電凝分離鉗頭端，以達到止血的目的，同時也可防止過度電凝損傷。

3.3 IBDI的處理 對于術中發現的膽管損傷，應根據膽管損傷的部位及程度進行不同的處理。對于膽囊床迷走膽管或Luschka膽管損傷，由于膽管引流肝臟區域較少，單純夾閉或用可吸收線縫扎即可[10]。對于左右肝管或肝總管等肝外膽管的側壁損傷，如膽管壁無明顯缺損，技術條件許可情況下可直接在腹腔鏡下修補，如膽管較細應放置T管引流，以減輕術后膽漏發生的機會，同時預防膽道狹窄。對于術中發現的膽管橫斷傷應仔細甄別膽管損傷的嚴重程度，有無膽管缺損，術中膽管造影有助于明確膽管損傷的部位，果斷中轉開腹可避免進一步加重膽管損傷、確保修復質量；如僅為膽管橫斷傷，應嘗試對端吻合修補，但吻合的前提為膽管斷端血供良好、無明顯張力。本組早期1例肝總管橫斷傷的患者中轉開腹行對端吻合并放置T管支撐，于術后3個月拔除T管，目前已隨訪9年，無嚴重并發癥發生。對于高位膽管離斷或一級以上肝管損傷，對端吻合重建較為困難，應行膽腸吻合重建。

孩子說，他的媽媽一直聽信祖輩的傳言，說用左手不正常，代表愚笨。所以每當媽媽發現他用左手，都會立即阻止，粗暴地將他左手里的筷子、筆、玩具奪走，強行塞到右手，沒有一句安撫和解釋。歷經無數次的干預之后，他右手的能力是得到了提升，但他的內心卻多了一份不安：

對于術后發現的膽管損傷，如無膽漏，僅表現為梗阻性黃疸，多為膽管橫斷傷，發現后應盡早手術修復。如同時合并膽漏、腹腔感染，應首先消除腹腔內積液、控制感染；可根據情況調整腹腔引流管的位置，在超聲或CT引導下行腹腔置管引流，必要時可行ERCP明確膽管損傷的部位及瘺口位置；對于迷走膽管損傷、輕微膽管側壁損傷導致的膽漏，充分引流后瘺口多可閉合，鼻膽管引流有助于減輕膽管壓力，促進瘺口閉合。對于損傷較嚴重或合并開放性膽管橫斷傷的患者，應在腹腔感染控制后再次手術行膽管修復；修復的時機過去曾要求在感染控制后3個月進行，現在多主張在感染控制后6周內進行修復，并不增加并發癥的發生率[11-12]。再次手術應充分游離損傷膽管，去除疤痕性膽管組織，在正常膽管水平進行對端吻合或行膽腸吻合，以避免術后吻合口的狹窄。

總之，IBDI是LC術中十分嚴重的并發癥，無法完全避免，通過加強開腹與腹腔鏡操作技術培訓，充分的術前影像學檢查評估，合理把握手術指征與時機，提高術中處理技巧，有助于減少IBDI的發生。一旦發生，應根據損傷發現時間、原因、部位及程度等綜合因素進行個體化治療，及時診斷，并由經驗豐富的?？漆t師施行首次確定性修復手術，這是改善患者預后的關鍵。