淺析“互聯網+”醫保的挑戰與對策

魏德萌

（沛縣醫療保障局 江蘇 徐州 221600）

引言

2018年，國務院頒發了《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》，要求加快整合醫療保障信息系統，實現各部門數據互通共享，拓展在線支付和一站式結算，為參保人員提供便捷服務[1]。國家對互聯網加醫療的重視和推動為該項工作的發展帶來了新的機會，充分利用信息技術手段，轉變傳統業務模式，成為了當前醫保工作改革的主要方向。

1 “互聯網+”給醫保工作帶來新機遇

醫療保險是各個社會保險險種之中，對信息化技術依賴度最高的，如果沒有計算機軟件的輔助，便無法進行醫療大數據的處理和分析，從而無法完成參保人的費用支付等一系列復雜計算[2]。依托于人工智能、互聯網、區塊鏈、云計算等先進科學技術，醫保工作能夠取得許多前所未有的進展。

1.1 “互聯網+”醫保經辦

通過借助手機平臺、微信公眾號、互聯網門戶等渠道，可以為參保人提供高效便捷的服務內容，許多復雜的業務和手續可以轉移至線上辦理，同時開通咨詢、查詢、申報、審核等一系列自助服務。

1.2 “互聯網+”醫保結算

電子社保卡可以作為支付憑借，通過將手機各類APP和政務服務平臺對接醫保業務系統，可以實現醫保待遇結算和個人賬戶支付等一系列業務的線上辦理[3]。通過異地就醫手機備案，能夠緩解參保人異地就醫時遇到的困難，通過應用電子票據和費用明細，能夠簡便醫保報銷模式，優化審核過程。

1.3 “互聯網+”智能監控

在大數據和互聯網技術的綜合應用下，可以將醫保智能監控模塊植入醫保服務進行過程中，實現對醫療行為的全程監控，杜絕醫療亂象，規范醫療行為，確保參保人的就醫體驗和資金安全。

2 “互聯網+”給醫保工作帶來新挑戰

2.1 數據共享難

傳統的醫療過程中，各個醫院有自己的信息管理系統，互相之間存在數據標準與技術規范不統一的問題，從而給數據共享帶來難度，參保人在一家醫院就診后，其他醫院不能夠有效獲取診療信息，造成患者重復進行檢查，浪費醫療費用和醫療資源[4]。

2.2 數據標準統一難

很多醫院在患者就醫時都會要求患者辦理就診卡，患者在不同的醫院間就醫需要辦理諸多實體卡。而隨著電子醫保卡和社保卡的發放和使用，醫療機構在面對支付結算時遇到多種支付介質，支付結算管理出現有一定難度。

2.3 支付安全監管難

現如今隨著支付渠道的增加，患者可以通過各類手機APP或公眾號完成支付過程，給醫院對資金的監管工作提升了難度，醫院需要不斷完善信息系統，不僅要能夠兼容各類支付渠道，還要能夠實現對支付過程的嚴格把控，保證資金安全。

2.4 就醫結算問題多

為進一步優化參保人異地就醫服務，目前各地陸續開通了異地就醫網上備案，參保人通過手機進行簡單操作后，經過審核便可在異地完成就醫過程和參保支付，異地就醫問題會增加醫院結算難度。

2.5 信息安全保障難

醫保信息系統與各類定點醫藥單位之間均有緊密聯系，醫保數據庫中包含了海量的參保人數據，必須在保管好數據內容、防止數據泄露的同時，定期對數據內容進行大數據分析，從而為有關部門的醫保相關決策提供數據支持[5]。

3 措施及建議

3.1 構建多元化醫藥健康服務體系

醫藥衛生領域應當充分借助和發揮互聯網技術的優勢，不斷推進智慧醫療體系的建設，優化和完善醫療服務模式，廣泛開拓患者就診渠道，不斷提升診療服務供給，提升寶貴醫療資源的利用率，降低患者醫療成本。

3.2 建設醫藥信息一體化服務平臺

加快建設醫藥信息編碼標準化，通過統一國家標準的制定和推廣，不斷規范各地醫療系統的數據利用過程。通過一體化服務平臺的建設，實現跨區域醫療機構共享患者信息，為患者在不同地區就診提供技術和信息保障。

3.3 推進醫保付費方式改革優化

充分利用大數據、云計算、區塊鏈等科學技術，結合各地發展水平，建立醫保付費機制，完善醫療質量評估和醫護人員工作績效管理，推動醫保監控系統的建設和使用，結合國家智能監控指標體系，完善資金監管，保障醫保基金的支出合理性。

3.4 開通便捷異地診療保障渠道

不斷研究和探索電子醫保卡、網絡醫保憑證和身份證作為支付介質的方法與方案，拓展異地就醫結算方式，結合各地具體情況不斷優化異地就醫流程，取消不必要的手續和過程，妥善處理參保人異地就醫相關問題，提升費用報銷及時性。

3.5 推進個人醫療信息安全立法

應當更多的關注個人醫療信息安全的問題，在醫保部門收集和存儲參保人就醫用藥信息的同時，要做好醫療監控和隱私信息保密工作。國家要加快推動個人信息安全立法，出現泄密事件要嚴格追究相關責任人。

4 結語

本文的研究闡述了“互聯網+”給醫保工作帶來的新機遇和新挑戰，從服務體系、信息平臺、付費方式、異地診療、安全立法五個方面提出了相應的措施和建議，相信在業內的不斷努力下，“互聯網+”醫保一定會取得更加完善的發展效果與應用空間。