規范醫療保險報銷機制的思考

關冰芳

（汝南縣新型農村合作醫療管理委員會辦公室 河南 駐馬店 463300）

引言

目前我國對于醫療保險體制的重視程度不斷的提高，很多的城鎮居民都已經進行了醫療保險金的繳納工作。醫療保險主要是為了給繳納人員提供一個良好、穩定的就醫環境與就醫的條件，能夠大大的減少繳納人員的經濟壓力，為日后居民的穩定生活提供一個醫療保障。因此，需要相關的管理單位完善對應的醫療保險制度，確保醫療保險工作的順利實施。這其中醫療保險的報銷是整個工作中的重要環節，報銷的效率與結果直接關系到繳費人員的人身安全以及經濟情況。所以需要對醫療保險的報銷機制進行不斷的完善與創新，從而滿足社會發展的需求。

1 目前我國醫療保險報銷機制中存在的主要問題

1.1 就醫期間故意拖延治療的時間

國家要求居民繳納醫療保險，進行醫療保險繳納主要是為了給繳納人員提供一種就醫的保障。在醫療保險中主要是針對居民的住院以及大病治療，從而通過報銷處理，減輕病人的經濟壓力。但是一些人群由于為了自身的利益就會借著生病為由，延長住院的時間，從而實現以病養病的目的，還可以獲得更高的報銷費用與相關的醫療服務。而一些醫療機構為了追求更高的經濟收益，以及事不關己的態度，對這一行為存在默許的行為，最終就會導致我國的醫療機構業務壓力大大的增加，還會產生醫療資源的浪費問題不斷出現。另外，對于其他的就醫人員非常的不公平，影響其就醫機會以及就醫的服務質量。

1.2 騙保與回扣的問題不斷的出現

病人與醫療機構之間由于存在親屬或者利益關系就會為了自身的利益進行合謀，一些醫療機構會給病人開一些不必要的藥物以及醫療服務，從而醫療機構可獲取更多的經濟收益，就醫人員也可以獲取一些利益。這些問題都會導致醫療事業的穩定運行受到不利的影響。這一行為會嚴重的侵害國家的醫療資源以及其他就醫人員的切身利益。另外，還會導致醫療保險的報銷機制運行出現問題。所以需要相關的部門引起高度的重視。

2 醫療保險報銷過程中導致不規范行為發生的具體原因

2.1 監管的力度以及出發的力度不夠

在實施醫療保險的報銷過程中導致運行程序以及工作效率出現問題的主要原因就是對于醫療保險的管理以及監督出發力度不夠，從而出現很多違法亂紀的行為發生。在我國一些定點的醫療機構主要是公立的，這些公立醫院由于缺少相關的管理機制，其看似沒有騙保的動機以及理由，因此相關的監管環境比較寬松，存在很多的漏洞。另外，一些病人為了自身的利益著想就會參與到騙保的行為中，從而就給騙保行為的監督管理增加很大的難度。最后，這些醫療的騙保行為的懲罰力度不夠，出現騙保行為之后一般都是采取罰款、警告等輕微的處罰，因此也是導致報銷不規范問題的主要原因[1]。

2.2 醫生病人合謀導致監管的取證難度增加

醫療機構與病人為了自身的利益就會想到通過騙保來增加收入，從而出現騙保的動機。一些醫院通過保險基金的定額支付等特點，在臨床的治療中違規診療的技術規范，對治療過程進行非法的分解以及改變，通過病人可以多次住院，獲取更多的醫保基金。另外，還有一些就醫人員對于我國的醫療保障體制認識不夠全面，為了眼前的利益，就會與醫療機構進行串通，從而騙取國家的醫保基金。還有一些就醫人員要求醫生非法的開具一些非醫保范圍內的藥物等用品。然后通過醫保刷卡進行購買。

2.3 醫療信息不對稱，競爭機制不夠完善

在醫療費用的報銷過程中，獲得的公眾信息是非常有限的。醫療機構在實施報銷的過程中通常不會公布重要的核心信息，因此社會公眾根本不能夠獲得真實、有效的信息以及相關專業知識，從而給監督管理工作帶來很大的難度。另外，隨著我國醫療行業競爭環境的激烈發展，但是缺少相關的管理機制，因此產生的問題也非常常見。除此之外，一些民營醫院與公立醫院在競爭的過程中處于劣勢的地位[2]。

3 規范醫療保險報銷機制的具體措施

3.1 實施嚴格的一眼分離處理措施

在一些國家中一般采取的是醫藥分開處理的制度，這樣在門診接受治療之后，病人需要到普通的醫療機構進行就診，然后醫院開具藥方，病人需要根據藥方到藥店進行買藥，而藥店與醫生之間沒有直接的利益關系。而在病人住院治療的時候，公立醫院與病人需要什么藥品，就需要藥店提供。所有的藥品的使用只限于病人住院期間的治療。藥品并不能被病人帶離出院，病人出院之后接受康復治療的藥物也是需要自己購買的。

3.2 對醫療保險報銷機制的完善

為了保證醫療保險報銷運行機制的穩定發展，就需要強化合理的市場競爭機制，保證醫療機構的公平競爭。例如一些西方的國家，在充分競爭的環境下，一些市場上的醫療保險企業比較多，并且相互之間的競爭也更加的激烈，這些保險企業的競爭實力并不強，存在很大的缺陷。為了保障企業競爭實力的增強，以及經濟效益的增加，就會對醫療欺詐的行為進行大力的監管與懲罰。通過專業的報銷管理人員對報銷工作進行處理，從而有效的減少醫療資源的浪費問題發生[3]。

3.3 對個人電子檔案的完善

針對于參保的人員需要建立長期的健康狀況電子檔案，這樣有利于醫療機構了解病人的真實身體狀態，從而有利于在病人就醫的時候掌握其具體的情況。同時，電子檔案的建立還可以分散醫療機構的保險風險。通過電子檔案資源的的共享，減少騙保行為的發生。還可以為醫療保險的報銷監管工作提供很大的幫助。

3.4 加強醫療機構從業人員的職業素養

維護社會穩定的發展過程中從業人員素養屬于重要的一項基礎內容，為了保證醫療保險事業的健康與穩定就需要加強醫護人員的職業道德素養[4]。良好的醫德醫風是一種維護醫療保險健康發展的重要動力，也是保障醫院服務水平的關鍵。作為醫護人員需要加強對專業技術的研究，保證醫療水平的不斷提高，形成一種正確的職業觀念，防止唯利是圖心理的產生，為我國的醫療保險行業健康的發展奠定良好的基礎。

4 結語

隨著我國社會整體經濟發展水平的提高，人們對于生活的追求不在局限于溫飽的要求。更高的追求就需要社會給予一定的支出與保障。這其中就醫就是影響人們生活質量的關鍵，由于對市場運行環境要求的提高。我國的醫療保險行業也在更加的完善，這給人們的就醫帶來了很大的保障，還可以減少醫療壓力。因此，很多的城鎮居民開始注重醫療保險的繳納，從而更多享受到醫療的保障。但是在實際的醫療保險報銷體制運行的過程中存在很多的不規范行為，這些行為都會嚴重的威脅到國家的利益，以及醫療體制的穩定運行。所以需要對相關的管理制度進行規范與強化，為我國社會的穩定發展奠定良好的基礎[5]。