交股鋼絲加鎖定鋼板 在合并小轉子撕脫的股骨粗隆間骨折中的應用

吳振貴

（廣東省揭陽市惠來縣慈云中醫院，廣東 揭陽 515200）

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科自2009年1月～2018年12月共收治436例股骨粗隆間粉碎性骨折的病人，其中26例合并有小轉子撕脫性骨折，撕脫的小轉子下方連有1～3 cm長的小骨塊，患者年齡在58～92歲，平均76.3歲，男性7例，女姓19例，左側18例，右側8例，伴有腦梗塞4例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病17例，肺感染6例，糖尿病13例，手術時間在傷后3～12天，平均4.6天。

1.2 術前準備

患者入院后均行患肢皮牽引，完善各項檢查，積極醫治內科疾病，糾正貧血等。

1.3 手術方法

患者均采用腰硬聯合麻醉，取仰臥位，兩下肢置于牽引架上，C臂機確認患肢在牽引下股骨粗隆間的骨折已基本復位，但此時帶有1～3 cm長骨折塊的小轉子常上翹移位明顯，靠牽引不能復位，常規消毒鋪巾后，取患肢大粗隆下極外側向下做一約10 cm手術切口，切開皮膚，皮下組織，髂脛束，鈍性分開股外側肌，暴露股骨上段及大粗隆下極，在大粗隆下極下的2～4 cm處沿骨膜下向小轉子剝離，找到小轉子及上轉子下方連著的小骨塊，把直徑為1.8 mm的鋼絲對折后，經股骨下方，繞過小轉子下方骨折塊，經股骨上方引出，咬除鋼絲對折部，變成兩股鋼絲，相當于有兩股鋼絲包繞上端股骨及小轉了下方骨折塊，將兩股鋼絲對擰，形成交股鋼絲，兩股鋼絲的末端均做標志，以確認同一股鋼絲的兩端，在股骨近端外側置入股骨近端鎖定鋼板，擰入4個套筒，調整前傾角度，順套筒方向鉆入4枚定位克氏針，針尖距股骨軟骨面約1.5 cm，C臂機正側位透視后選擇位置較好的三枚克氏針，選擇3枚合適長度的空心松質鎖定螺釘（擰緊后，空心松質骨鎖定螺釘釘頭距股骨頭軟骨面0.5～1 cm),順定位克氏針方向擰入，暫不擰緊，留有約1 cm釘尾，選擇交股鋼絲中的一股，繞過最頂端的空心松質鎖定螺釘，確認交股鋼絲對小轉子下骨折塊包繞良好之后，擰緊該股鋼絲，這樣，交股鋼絲就不會從小轉子下小骨塊滑脫，再將另一股鋼絲繞過鋼板，邊擠壓邊復位小轉子及下方的骨折塊。復位滿意后，擰緊繞鋼板的鋼絲，擰緊空心松質骨螺釘，遠端再鉆擰入3～4枚鎖定螺釘。

1.4 術后處理：術后常規應用抗生素1～3天，并常規低分子肝素鈣預防患肢深靜脈血栓，術后即可活動患肢，術后一天可不負重下地，術后1個半月可部分負重下地，術后3個月，骨痂生長滿意，可全部負重。

2 結 果

手術時間60～95 min，平均78 min，術中出血220～580 ml，平均390 ml。隨訪5～12個月，到了術后3個月，骨拆基本愈合，鋼板，螺釘，鋼絲無松動及斷裂，切口無感染，患者患肢能全部負重，可棄拐行走，部份年紀太大病人，怕他們再次摔倒，建議終生扶拐行走。

3 討 論

股骨粗隆間粉碎性骨折的治療方法有好多種，如股骨近端防旋髓內釘PFNA系統，動力髖螺釘系統，股骨近端鋼板系統等，術中對粗隆間的骨折固定牢固，但小轉子撕脫骨折經常難以固定，導致股骨粗隆間粉碎性骨折合并小轉子撕脫的病人術后活動患肢時，仍感覺疼痛明顯，主要是小轉子沒有牢固固定，在髂腰肌的牽引下，出現明顯異動所致。

雖有介紹說小轉子可用螺釘做內固定，但我們做了很多償試，均不能用螺釘固定小轉子，也看過很多同行做的股骨粗隆間粉碎性骨折合并小轉子撕脫的X光片，撕脫的小轉子及其下方連接骨塊基本沒固定，這說明小轉子撕脫用螺釘固定難度較大，普及性不大。

從2009年1月份開始，我科開始償試用鋼絲捆縛加股骨近端鎖定板治療帶有小骨塊的小轉子撕脫的股骨粗隆間粉碎性骨折，發現在小轉子所帶的小骨塊長度小于1 cm時，鋼絲很難套住，螺釘很難打中，小轉子所帶骨折塊長度大于3 cm時用鋼絲將小骨塊捆縛于股骨上，鋼絲很少從小骨塊下方滑脫，當小轉子所帶小骨塊長度在1～3時，鋼絲能套住小骨塊，但很容易從小骨塊下方滑出，導致鋼絲捆縛失效，故我們針對股骨粗隆間粉碎性骨折合并小轉子撕脫骨折，小轉子下方加有1～3 cm小骨塊采用交股鋼絲加股骨近端鎖定鋼板治療，鋼絲交股后，擰合成一股，不會分開及滑脫，其中一股經大轉子下極的空心鎖定螺釘上端捆縛，因拉力往大轉子方向，故交股鋼絲不會向小轉子下方的骨折塊遠端滑脫，另一股鋼絲經股骨及股骨外側的鎖定鋼板捆縛，將翹起移位的小轉子及骨折塊復位固定牢固，因兩股鋼絲交股，故經鋼板的鋼絲也不會滑脫。故兩股鋼絲交股后，有效的固定了小轉子及其下方連著的小骨塊。

因股骨近端鎖定鋼板有效固定了股骨粗隆間粉碎骨折，而交股鋼絲有效固定了小轉子及下方連著的小骨塊，術后患者活動患肢疼痛感明顯緩解，部份病人幾乎無疼痛感，這主要是固定后對抗了髂腰肌牽拉下小轉子的異動，另外，因小轉轉子固定牢固，對股骨距是一個力的支撐，髖關節發生內翻幾率降低，同時，因骨折復位滿意，固定牢固，有利于骨折術后早期活動，有利于骨折愈合，有利于患者早日下地負重行走。

因此，對于合并小轉子撕脫小轉子下方帶有小骨塊1～3 cm長的股骨粗隆間粉碎性骨折，應用交股鋼絲加股骨近端鎖定鋼板治療是一種確切有效的方法。