勞力型熱射病伴多器官損傷救治1例

黃少輝，王春玲，張芳蘭，王絢麗

（武警甘肅總隊醫院特色專業一科，甘肅 蘭州 730050）

勞力型熱射病是指在高濕高溫環境下大強度運動，散熱相對不足致核心溫度急劇升高，伴有橫紋肌溶解、彌散性血管內凝血、急性肝腎損害等多器官功能障礙的綜合征。常發生于健康成年人群。2019年7月我院收治1例勞力型熱射病患者，現將救治體會報告如下。

1 病例報告

患者，男性，22歲，入院前3小時參加5公里越野訓練時突感頭暈、頭痛、腹痛、惡心、乏力伴輕度呼吸困難，隨即暈倒在地，意識喪失，5分鐘后恢復意識，來院測體溫40℃，急查頭顱、胸部CT、心電圖、腹部彩超均未見明顯異常，血常規示白細胞14.74×109/L，生化示肌酐、肌酸激酶、尿酸增高明顯，診斷“勞力型熱射病”。

體格檢查：體溫40℃，脈搏96次/分，呼吸20次/分，血壓126/78 mmHg，咽部無充血，雙側扁桃體不大，心肺未聞及異常，腹部無特殊，四肢關節及神經反射明顯陽性體征。

輔助檢查：凝血四項未見明顯異常，便常規示隱血+，尿常規示尿蛋白2+ 酮體2+，生化示乳酸脫氫酶404 U/L，肌酸激酶1245 U/L，羥丁酸脫氫酶250 U/L，淀粉酶293 U/L，血常規示：白細胞15.1×109/L，中性比86.1%。

診斷:勞力型熱射病。

治療：入院監測凝血功能1次/4小時，給予吸氧，全身冰水擦洗物理降溫，靜滴五水頭孢唑啉鈉抗感染，碳酸氫鈉堿化尿液、補充能量、氨基酸、電解質、晶體液，確保每小時尿量300 ml，尿PH7.0左右，2小時后體溫降至38℃，患者頭暈、頭痛減輕，仍感全身乏力、惡心。3日后患者全身皮膚及鞏膜中度黃染，并間斷嘔吐黃綠色水樣物，復查生化示：總膽紅素98umol/L，直接膽紅素29.9 umol/L，間接膽紅素68.1 umol/L，總膽汁酸38 umol/L，谷丙轉氨酶3945 U/L，谷草轉氨酶1122 U/L，乳酸脫氫酶776 U/L，肌酸激酶1818 U/L，肌酸激酶同工酶49 U/L，羥丁酸脫氫酶213 U/L，肌紅蛋白561 ng/ml，考慮肝、腎、骨骼肌等多器官損害，造成細胞膜破裂，損傷標記物大量進入血液，另給予靜滴還原性谷胱甘肽、甲硫胺酸維生素B1、大劑量維生素C保護肝腎功能，維護細胞穩定性。7日后黃疸消退，復查血、尿、便常規正常，生化示膽紅素、肌紅蛋白正常，谷丙轉氨酶790 U/L，谷草轉氨酶97 U/L，乳酸脫氫酶157 U/L，肌酸激酶759 U/L，羥丁酸脫氫酶167 U/L，病情較前明顯好轉，且患者無明顯自覺癥狀，精神、睡眠、食欲均可，遂減少靜脈營養、液體補充，并?？股丶疤妓釟溻c，持續監測肝腎功，入院2周后腎功能恢復正常，1月后肝功恢復正常。

2 討 論

勞力型熱射病高發于部隊軍人，多發生于夏季。當機體核心溫度超過42℃時，常出現干燥無汗，呼吸淺快，脈搏細速，意識模糊等臨床表現。若不及時救治，病死率極高。

對于熱射病患者，降溫為首要措施，本例病人出現不適后，在3小時內給予大量晶體液有效擴容，促進了外周血管擴張，利于熱量揮發，配合物理降溫后及時將體溫恢復正常。臨床中若體溫高于40°C持續2～3 h，死亡機率可明顯增加[1]，因此在條件允許情況下，應立即行床旁持續血濾，除能將熱量帶出體外，尚可持續調控水、電解質和酸堿平衡，清除各種內源性毒性物質 ，阻斷炎癥介質產生[2]?；颊甙准毎麛导爸行粤＜毎壤撸赡転槿硌装Y反應激活現象，也可能為腸道菌群失調引起繼發性感染[3]，因此盡早預防性給予抗生素，以防止膿毒癥等相關并發癥的出現。

橫紋肌溶解為熱射病常見并發癥，表現為肌酸激酶、肌紅蛋白明顯增高，勞力型尤為嚴重[4]，若肌紅蛋白堵塞腎小管極可能造成腎衰竭，本例患者治療過程中，給予了大量等滲鹽水確保尿量大于300 ml/h，碳酸氫鈉堿化尿液，確保尿ph維持在7左右，并予維生素C、還原性谷胱甘肽等抗氧化劑，在一周內將肌紅蛋白降至正常，保護了腎小管功能。

患者在入院3日后，谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、膽紅素持續升高提示高溫及炎癥介質釋放引起大量肝細胞壞死，導致急性肝損傷[5]，治療中除應用大量抗氧化劑，另給予了甲硫氨酸維生素B1促進了肝細胞膜磷脂甲基化，減少了膽汁淤積，促進了黃疸消退和肝功能恢復。患者入院后持續監測凝血功能，未見明顯異常，故未予補充凝血因子及血小板。

勞力型熱射病在治療過程中，應根據“九早一禁”[6]的原則，結合疾病特點，既要抓住重點，又要思路全面，制定個體化治療方案，促進器官功能恢復，減少病死率，改善預后。