辨證論治不明原因性發(fā)熱醫(yī)案

王菲菲

（北京按摩醫(yī)院，北京 100000）

不明原因發(fā)熱是指發(fā)熱時間超過3周，體溫≥38.5℃，經(jīng)過完整的病史詢問、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查后仍不能確診者[1]。

1 濕郁發(fā)熱案

尹某，女，42歲，2018年10月5日初診，主訴：發(fā)熱1月，加重5天?；颊?月前因感冒后，出現(xiàn)發(fā)熱，體溫39℃，于當(dāng)?shù)卦\所就診，予抗生素及抗病毒藥物治療后，體溫降至正常。3天后，發(fā)熱復(fù)起，遂于北京市人民醫(yī)院就診，經(jīng)各項檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，西醫(yī)診斷為：不明原因性發(fā)熱?？诜?、西藥2周后，體溫降至37.5℃，此后每天上午十點到下午兩點發(fā)熱，持續(xù)不退，時輕時重，遇陰天或下雨天加重。出院后，在我院門診就診前5天，自服安宮牛黃丸、去痛片、撲熱息痛后均汗出熱減，但仍每天到點發(fā)熱，5天來癥狀逐漸加重，隨后來我院門診求治?，F(xiàn)癥：上午十點到下午兩點發(fā)熱，時輕時重，陰雨天加重，伴周身酸痛，四肢乏力，頭暈，后背沉重，口干而不欲飲，口粘，手足心熱，白帶量多，小便色黃，大便不成形，時而干嘔。檢查：T37.7℃，舌紅，苔黃膩，脈弦滑數(shù)。既往史：慢性糜爛性胃炎4 年。診斷為發(fā)熱?。駸嵊艚Y(jié)證），方用溫膽湯合青蒿鱉甲湯。處方：清半夏、梔子、川木通、甘草各10 g，茯苓、青蒿、枳實各20 g，地骨皮、牡丹皮、陳皮各15 g，7劑，日1劑，水煎服。10月12日復(fù)診：自述服上方兩劑，體溫已降至36.6℃；七劑后，明顯覺得身體有輕松的感覺，乏力，后背沉重、大便不成形等癥狀較前改善；口干，口粘，手足心熱，頭暈等癥狀好轉(zhuǎn)，舌紅苔黃膩減輕，脈弦滑而微數(shù)；效不更方，繼上方加竹茹15 g，連服10劑。10月17日三診：主訴服上方10劑后，癥狀消失，病癥已痊愈。

按：不明原因性發(fā)熱可有一種或多種病因同時引起，如氣郁血瘀、氣陰兩虛等。而本案是由于痰濕郁熱引起，與其他類型的發(fā)熱不盡相同，故單純投清熱藥只能暫效，而不能根除。該患者既往慢性胃炎多年，久病失于調(diào)理致使脾胃虛弱，運(yùn)化失職，化生痰濕，濕邪郁久化熱，因濕性粘滯難去，故其發(fā)熱常以纏綿難愈，陰雨天加重等為特點；初診用溫膽湯合青蒿鱉甲湯收效，亦足以為證，再兼服藥參機(jī)變。用藥方面，《溫病條辨·上焦篇》曰：“治濕之法，不利小便，非其治也”。故方中選用清半夏、陳皮、茯苓以健脾利濕；川木通以清熱利尿；枳實以行氣化痰；青蒿清熱透絡(luò)，引邪外出，地骨皮、牡丹皮泄血中伏火，甘草以調(diào)和諸藥。共奏清熱利濕之功。

2 氣虛發(fā)熱案

景某，女，39歲，2018年1月2日就診。發(fā)熱40天，加重2天。病人40天前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫達(dá)39℃，伴乏力，四肢發(fā)涼，隨后入北大醫(yī)院治療，各項理化檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常，診斷為：功能性低熱。中西醫(yī)結(jié)合治療后，效果不明顯。每天下午兩點發(fā)熱，下午五點體溫降至正常，經(jīng)久不愈，萬般無奈之下，遂我院門診求治。現(xiàn)癥：午后兩點發(fā)熱，五點后體溫降至正常，時發(fā)時止，伴氣短懶言，乏力，四肢及腹部發(fā)涼，頭暈，盜汗，眼干澀，食欲減退，眠差，二便正常。檢查：病人面色晃白，T38.6℃，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)無力，血壓80/60 mmHg。既往史：低血壓2 年。四診合參，診斷為“發(fā)熱（氣虛證）”，宜益氣升陽，選用補(bǔ)中益氣湯。處方：黨參30 g，黃芪50 g，白術(shù)、當(dāng)歸、柴胡、陳皮、地骨皮各15 g，升麻、甘草各10 g；5劑，日1劑，水煎服。1月6日二診：患者自述服上方第3劑時體溫已降至36.5℃，5劑后口干減輕，乏力、氣短、腹涼、手足涼、頭暈、眼干澀、眠差等較前改善。舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)但較前有力。續(xù)服上方5劑而愈。

按：本案患者既往低血壓病史兩年，素體中氣不足，氣虛失去生化之源，精血虧，血虧化燥，燥者熱也；因非實火，故其熱勢不甚，病程較長，時發(fā)時止?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗罚骸盁嵋驘嵊谩涫紕t同，其終則異”；故采取熱因熱用之法。在選擇用藥上，根據(jù)《靈樞·終始篇》：“陰陽不足,補(bǔ)陽則陰竭,瀉陰則陽脫，如是者，可將以甘藥”的理論，故方中重用黃芪、黨參等甘溫之品以補(bǔ)中益氣，升陽固表；配白術(shù)、甘草以補(bǔ)氣健脾；陳皮理氣和胃，使諸藥補(bǔ)而不滯；當(dāng)歸養(yǎng)血和營；柴胡、升麻既能升舉清陽，又能透泄熱邪；地骨皮涼血退熱，以助退熱之功；諸藥合用，共湊甘溫除大熱之法；本案對熱因熱用法的巧妙運(yùn)用，充分體現(xiàn)了中醫(yī)的反治法,為治療疑難雜證指明了方向。

3 討 論

不明原因性發(fā)熱的臨床治療較為棘手，一定要辨主次兼證，洞悉病機(jī)，如理亂線，抽絲剝繭方可取效。辨證論治是中醫(yī)治療疾病的精髓，以上兩則病案均發(fā)熱1月余，西醫(yī)未能找到病因做診斷，中醫(yī)藥療效顯著，雖同為發(fā)熱，但所采用的治則及用藥卻不同。《素問·至真要大論》曰：“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬，有者求之，無者求之……疏其血氣，令其調(diào)達(dá)，而致和平?！惫手挥惺煜げ∫虿C(jī)才能深入掌握中醫(yī)辨證論治精髓的學(xué)術(shù)思想，彰顯中醫(yī)治病的一大特色。正如《素問·異法方宜論》所云：“一病而治各不同，皆愈”。