前庭功能代償機制的研究進展

許雪波

（梧州市工人醫(yī)院，廣西 梧州 543001）

人體重要平衡系統(tǒng)為前庭系統(tǒng)，利于姿勢反射及眼動反射產(chǎn)生，往往與多種認知過程相關，如空間知覺、空間方向以及本體感覺等[1]。隨著人體衰老或外界造成頭部損傷、耳毒性藥物等因素下，造成前庭病變使得原有平衡控制、凝視穩(wěn)定性產(chǎn)生影響，一旦上述兩種功能受損后，往往會對患者生活質量產(chǎn)生重要影響。對臨床前庭損傷患者，常見癥狀為眩暈、頭暈，與健康人群相比較，甚至會存在焦慮、抑郁等心理狀況改變，患者承受身體、心理雙重打擊，此時會呈現(xiàn)為嚴重社會行為障礙[2]。患者前庭功能與前庭系統(tǒng)外周感受器、前庭中樞等聯(lián)系緊密，將頭部角速度、線加速度及重力線等相關信息，將其轉變?yōu)樯窠?jīng)信號，利用前庭核，整合雙側感受器信號，將其投射至多個區(qū)域中，如脊髓、腦干及小腦等，同時能對肌肉張力加以調(diào)節(jié)，并實現(xiàn)軀體平衡、眼球凝視等。文章就對前庭功能代償機制研究進展如下綜述，現(xiàn)報道如下。

1 前庭功能障礙的危害

前庭功能障礙會影響平衡及穩(wěn)定的凝視功能，會對患者生活質量造成影響。當患者出現(xiàn)頑固眩暈后，往往會合并自主神經(jīng)癥狀，包括惡心、嘔吐等，此時患者生活中，會呈現(xiàn)不能自理狀態(tài)，引起一系列心理改變，如焦慮、抑郁等[3-4]。當生理與心理聯(lián)合打擊下，此時患者會合并社會行為障礙改變，如停職、社會孤立等。同時，處于現(xiàn)階段社會老齡化背景下，當患者合并前庭功能障礙，會影響老年患者健康，并造成昂貴健康負擔。對合并急性前庭損害患者，經(jīng)過數(shù)周或數(shù)月“前庭代償”會逐漸緩解。患者前庭障礙呈現(xiàn)的“靜態(tài)癥狀”常為以下幾類：自發(fā)性眼震、反向偏斜及眼球旋轉等。一旦患者合并前庭功能損害，癥狀改變多表現(xiàn)為前庭-眼反射增益下降、相位不齊，會表現(xiàn)為受損側前庭-眼反射時間縮小，此時環(huán)境控制下，呈現(xiàn)不平衡等。此時需要長期、分布式學習，需要諸多中樞神經(jīng)機制并參與過程，將其稱之為“動態(tài)代償”。基礎研究結果顯示[5]，目前對前庭障礙發(fā)病病因分析上，往往會存在較大差異，利用靜態(tài)代償，是通過中樞可塑性實現(xiàn)，對動態(tài)代償多見于個人行為規(guī)則，一般情況下，多數(shù)會難以實現(xiàn)。針對前庭代償觀念、機制等分析及理解上，可規(guī)范前庭康復策略，并提升動態(tài)代償水平。

2 前庭功能代償機制

對前庭代償患者而言，若表現(xiàn)為前庭毀損，損傷位置上，前庭外周無法恢復原有活動，以前庭代償為表現(xiàn)，將上述部位稱之為中樞神經(jīng)通路。典型前庭神經(jīng)通路表現(xiàn)常見為以下三類表現(xiàn)：初級前庭神經(jīng)節(jié)細胞，第二級以腦干前庭核復合體，當接受第二級投射顱神經(jīng)、脊神經(jīng)等，可稱之為第三級運動神經(jīng)元。而對其調(diào)控主要包括眼球運動、姿勢及平衡[6]。往往表現(xiàn)3級神經(jīng)結構并不涉及皮層改變，此時前庭核復合體上，可塑性中前庭代償會發(fā)揮重要作用。目前研究中，對前庭代償中側重點為前庭核復合體，最為關鍵部位表現(xiàn)為前庭內(nèi)側核[7]。通過電生理、行為學研究證實，此時雙側前庭核復合體主要控制為靜態(tài)眼動及姿勢控制[8]。對其確切機制研究雖不明，但多數(shù)學者開展動物模型結果顯示，當前庭內(nèi)側核的神經(jīng)元中“內(nèi)在膜特性”發(fā)生改變，為重建平衡關鍵點。成年動物中，此時改變形式為神經(jīng)元，內(nèi)在膜中特性決定動作電位峰形、放電模式中差異，主要將前庭內(nèi)側核分為以下兩類：A型、B型，占據(jù)各一半。A型中表現(xiàn)為節(jié)律性放電模式，特點為維持前庭內(nèi)側核興奮，B型神經(jīng)元表現(xiàn)上，模式為相位性放電，選擇感應、調(diào)諧高頻、高強度非線性信號。對前庭代償動物模型中，表現(xiàn)為毀損側前庭內(nèi)側核改變，為A型及A型神經(jīng)元分布，健側表現(xiàn)上，以B型、B型神經(jīng)元分布。主要呈現(xiàn)可塑性改變，此時前庭環(huán)路毀損側核團演變上，以節(jié)律、穩(wěn)定放電模式，對外周傳入阻滯維護，以低下興奮性為表現(xiàn)，可維持健側張力、相位性放電模式，此時健側核團會對外周前庭傳入刺激動態(tài)性提高，維持感覺-運動功能。

3 前庭功能代償途徑

前庭功能代償主要通過以下三種途徑實現(xiàn)：修復：此時原始神經(jīng)結構破壞情況會恢復至損傷前情況，能促進受損功能恢復。基礎研究得出[9]，此時外周前庭突出結構表現(xiàn)上以修復現(xiàn)象為主。針對臨床患有前庭神經(jīng)元炎患者，此時若失去功能水平半規(guī)管，經(jīng)數(shù)月后可恢復至原有功能，表明當前庭外周感受器損傷后可自行修復。習服：激惹信號經(jīng)簡單重復刺激后，此時前庭中樞、外周之間不對稱性顯著減少。突觸前水平鈣離子通道相應阻斷，興奮性突觸后電位降低，獲取習服，但期間維持第二信使表達，能形成新的蛋白修飾突觸結構。適應：主動、強有力代償過程，目標為“以不同形式作出反應”。上述兩者之間機制、康復策略上，往往其本質不同。適應期間，若患者丟失前庭功能，未恢復時，可利用其它感覺信號、新練成運動策略并形成新的運轉模式。

4 促進前庭代償方式

對前庭代償患者采取前庭訓練，能有效促進患者前庭康復，近些年來被廣泛應用。通過對急性、慢性前庭障礙患者采取前庭康復治療，能有效促進前庭康復。對前庭神經(jīng)鞘瘤切除患者，分別開展1分鐘凝視穩(wěn)定聯(lián)系，每天維持10～20分鐘，另一組不予以聯(lián)系，其結果顯示，相比較未康復患者，康復患者姿勢評價測量上改善顯著。另一項對前庭神經(jīng)鞘手術后凝視穩(wěn)定訓練中，將其分為凝視穩(wěn)定性、平衡聯(lián)系前庭練習組以及不進行任何練習對照組，開展凝視穩(wěn)定訓練，每次1分鐘，每天4～5次，初期階段進行平躺或坐位，后進行站立位，經(jīng)術后2～3周重新評估顯示，前庭練習組患者術后2～3周、6～7周及10～12周時頭暈癥狀改善[10]。部分研究指出[11]，電刺激下，前庭神經(jīng)末梢受到外界刺激，會引起前庭神經(jīng)核中部分靜息細胞發(fā)生放電。對部分離體的前庭內(nèi)側核細胞研究發(fā)現(xiàn)，離體情況下神經(jīng)元放電并未消失，且代償4小時后則出現(xiàn)高于正常自發(fā)性放電。進一步證實，經(jīng)電刺激后，能利于前庭神經(jīng)核神經(jīng)元恢復，對重塑前庭中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮著重要作用。目前針對前庭康復治療上，仍然處于初步研究階段，仍需進一步深入研究，如康復治療時機為早期干預或延遲干預[12]。患者可通過自然代償恢復，哪些患者需進行前庭康復治療，目前缺乏哪些早期預測指標。上述均為目前需要解決問題。

對臨床前庭功能急性損害患者，早期配合前庭康復治療干預，能有效促進損傷后大腦皮層恢復，經(jīng)過強大內(nèi)源性重塑，后續(xù)對外源性皮層康復情況進行分析。特定時間窗可利用良好互動，上述機制中，表明應早進行前庭康復治療。對前庭康復狀態(tài)早期進行評估及實施，目的進一步提升患者生活質量。目前對前庭功能代償研究上仍然處于起步階段，對其發(fā)病機制、后續(xù)治療等仍需不斷完善及補充，因此，對臨床工作者而言，需不斷深入對前庭功能損害患者的發(fā)病機制及臨床治療方案研究，以促進患者的康復及改善后期生活質量為目的。