會陰無保護分娩的應用現狀

王 穎

DOI:10.3969/j.issn.1671-8933.2020.02.024

作者單位：301800 天津市寶坻區中醫醫院 天津

王穎，女，本科，副主任護師

分娩是女性的自然生理過程，為避免發生會陰撕裂傷，目前醫院多采用會陰側切術，只有在病理指征存在情況下使用的手術方法，廣泛應用于自然分娩的接產過程中，使產婦的會陰出現水腫、出血等創傷情況[1]。隨著人性化分娩理念的轉變，分娩過程不能給予過多的干預，讓產婦分娩回歸自然屬性，是國際圍生醫學發展的方向[2]。為了促進自然分娩，盡可能的減少人工干預，國內醫院引入會陰無保護分娩技術，此方法的運用降低了人工會陰側切率，減少會陰損傷的發生，減輕產婦傷口的疼痛及對生活的影響，很大程度上提高了產婦的生活質量，順應產科的服務需求。本文對會陰無保護分娩技術的應用現狀進行綜述，為臨床應用提供依據。

1 會陰無保護分娩的產生背景

自然分娩是遵循自然規律的分娩方式，為避免由此導致的會陰損傷，各項助產技術得到廣泛應用。但在挪威等歐洲國家統計現代分娩技術支持下，陰式分娩較上世紀60年代會陰損傷不降反升[3]，Ⅲ度以上的損傷發生在所有陰式分娩的約占6%，約一半對產婦的中長期健康造成影響，如大便失禁等，會陰管理因此得到重視。早在1996年世界衛生組織出版的《正常分娩實用手則》中提出“會陰保護和會陰側切是婦女在分娩中最常見的損傷”[2]，引起專家學者對于會陰保護以及回歸自然的分娩方式激烈的爭論，無保護性會陰分娩技術應運而生，它首次由Mccandlish R等提出，隨后在澳大利亞 、美國等國家應用，國際上針對無保護分娩技術有廣泛研究，如Smith等概述該項技術能明顯降低肛門括約肌損傷，Lee N等回顧性總結無保護會陰分娩較其他干預措施更能預防中至重度分娩損傷[4]。Petrocnik P等[5]通過匯總5項研究提出該項技術是會陰管理中安全并值得推薦的技術。中國婦幼保健協會在2010年啟動“促進自然分娩”系列活動，此項技術也開始在我國開展。

2 會陰無保護分娩的概念

會陰無保護分娩是一種新型限制性會陰切開理念，助產人員在分娩期控制胎頭下降速度，不給予其他人為的干預措施，充分利用妊娠后期會陰良好的伸展性使胎兒經產道娩出[6]。會陰無保護分娩技術的原理是指在有安全保障的前提下，分娩采取自由體位，胎頭著冠過程助產人員不用手去刻意保護會陰，指導產婦均勻用力和放松，使會陰部緩慢均勻擴張，陰道口擴展至最大化，胎頭娩出過程中對陰道產生的壓力分布均勻，使胎頭緩慢下降，在胎頭娩出過快時給予適當的壓力，控制雙肩娩出速度，促使胎兒從產道滑出，減少會陰損傷。會陰無保護分娩技術是對傳統接產技術的改良，助產人員踐行自然分娩的原則，接產過程中主要是做好產婦的護理工作，協助產婦順力產下新生兒，符合綠色分娩和自然分娩理念的接產方式，減輕產婦分娩疼痛，提升產婦舒適感[7]。

3 會陰無保護分娩的臨床意義

3.1 降低會陰側切率和減輕裂傷程度

會陰無保護分娩技術改變了傳統的會陰保護方法，通過減慢胎頭下降的速度，充分伸展以會陰體為中心的盆底組織，使會陰體變得很薄并富有彈性，克服了會陰體接觸面積過大的缺點，讓胎兒沿著產道順利娩出，顯著降低自然分娩產婦的會陰側切率，減輕分娩過程中的損傷程度[8]。欒媛穎[9]研究表明，會陰無保護分娩最大限度維護會陰的完整性，減輕由于會陰側切術而引起的盆底肌肉損傷，降低會陰側切率，不僅減少會陰撕裂傷，甚至會陰無裂傷。吳莉莎[10]將無保護會陰自然陰道分娩和常規陰道分娩兩種方式進行比較提出，無保護會陰自然陰道分娩組產婦的會陰側切發生率、陰道裂傷發生率顯著低于常規陰道分娩組產婦，說明無保護會陰自然陰道分娩降低會陰側切率和減輕裂傷程度。

3.2 降低產后疼痛程度

產婦產后對會陰側切引起的疼痛極其恐懼，不同程度的會陰傷口疼痛是產婦產后最常見的癥狀，且會陰部是人體坐臥的關鍵部位，嚴重者不能坐位喂奶，嚴重影響生活質量[11]。 產后會陰的疼痛增加產婦的心理負擔，影響產婦產后的精神狀態、食欲、睡眠，對產婦的生理恢復和傷口愈合極為不利。會陰無保護分娩技術的運用能夠降低會陰損傷的程度，減輕產婦的疼痛，提高產婦的舒適感。滕潔等[12]指出，會陰無保護分娩產婦會陰部沒有人為阻力干擾，可減少因壓迫引起的會陰水腫、組織脆性增加，減少會陰發生嚴重撕裂的可能，降低產婦的疼痛。會陰無保護分娩因胎頭下降的速度得到控制，會陰的肌纖維勻速擴張，減少會陰的裂傷程度，避免水腫的發生，使會陰的疼痛程度減輕。

3.3 減少產后尿潴留的發生

尿潴留是產后常見并發癥，給產婦帶來極大的困擾。產婦分娩時行會陰側切術或會陰撕裂傷時，因懼怕會陰傷口疼痛而不敢排尿，導致尿潴留。應用會陰無保護分娩后使會陰側切率明顯下降，會陰撕裂傷輕，傷口疼痛程度降低，產婦可以盡早下床活動[13]，鍛煉膀胱功能，降低尿潴留的發生。林美蘭[14]提出尿潴留的主要原因為機械性損傷和心理因素，會陰無保護分娩的運用降低了會陰側切率，減輕傷口損傷和疼痛程度，減少了尿潴留的發生率。

3.4 提高產婦產后性生活質量

會陰側切術后產婦多害怕影響性生活，存在不同程度的心理障礙，又由于側切切開陰道壁各層組織，縫合后陰道瘢痕攣縮造成陰道口緊縮，導致產后性生活恢復延遲、性交痛等癥狀。會陰無保護分娩使產婦在自然、舒適、低創條件下分娩，最大限度保證會陰完整，減輕對會陰的損傷，降低產后疼痛程度，提升產后性生活質量。李小梅等[15]對三種不同分娩方式的產婦產后性健康質量的比較提出，會陰側切破壞會陰部的完整性，產婦產后盆底功能經過一段時間的康復能恢復到正常水平，對女性的性健康影響較小，與剖宮產比較無明顯差異。

3.5 其他

會陰無保護分娩產婦產后可以早期下床活動，促進惡露的排出和子宮的恢復，促進全身血液循環，有利于母乳喂養和產后的康復，減輕常規側切縫合于膀胱截石位的下肢酸痛，增加了產婦的舒適度，提高生活質量。傅秀娟等[16]研究表明，會陰無保護分娩組盆底肌疲勞度低于傳統接生法分娩組，說明對盆底肌的潛在影響小，降低盆底功能障礙性疾病的發生。會陰無保護分娩減少助產人員右手的工作量，有利于處理臍繞頸等緊急情況下的左右手配合，順利完成接產工作，也可以減少住院天數，降低住院費用。

4 會陰無保護分娩術與其它方法的聯合應用

鄧海芬等[17]提出無保護會陰正位接生配合拉瑪澤呼吸法，在宮口開全和胎頭撥露時，指導產婦在宮縮期、宮縮間歇期屏氣和哈氣的方法，整個接產過程中接產人員不能側位站立，而是采取正位站立，接產時間明顯縮短，降低長時間保護、縫合會陰導致的腰酸背痛等相關肌肉、頸椎、腰椎慢性損傷性疾病的發生。研究表明，會陰無保護聯合拆臺正面坐位助產方法，要求助產人員位于產婦正面輔助分娩，可隨產婦臀部變動位置而自由移動，方便助產，該方法減輕會陰損傷，產婦對助產的滿意度高，降低助產人員勞動強度，保證工作精力集中，減少工作中不良事件的發生[18]。 將會陰無保護接產術與控制胎頭娩出聯合，助產人員右手五指張開，放置于胎頭以防止突然娩出，通過此方法的運用會陰側切率降低，會陰損傷程度明顯減輕，安全性增高，減輕了產婦的心理負擔，促進產婦身體各項機能的恢復[19]。也有提出會陰無保護分娩術與改良會陰麻醉聯合，使會陰組織更放松，減少會陰裂傷，提高會陰完整率，提升會陰無保護接產的成功率；與仿生球囊聯合，短時間充分擴張軟產道，符合自然分娩的規律，屬非藥物性助產，減少第二產程疼痛的程度，降低軟產道損傷的程度[20]。

5 會陰無保護分娩術臨床推廣建議

針對會陰無保護分娩術的開展情況，建議制定會陰無保護分娩的納入標準、規范化的操作流程、突發情況的處理原則，為無保護技術的開展提供可遵循的依據。推廣會陰無保護分娩術的應用范圍，掌握樣本的準入標準，擴大試驗的樣本量，科學合理的進行實驗設計，遵循實驗的流行病學和循證醫學的理論及方法，進行科學的實驗研究。加強助產人員的培訓，更新接產理念從思想上接受會陰無保護分娩術，有助于這項新技術的推廣；提高助產技術，尤其接產過程中重要環節的把控，突發病情變化時會陰切開指征的把握[21]，使助產人員在臨床實踐中掌握會陰無保護接生技巧，為該項技術的開展提供技術支持。成立助產士門診，坐診的助產士要經過嚴格篩選，有豐富的經驗和良好的交流溝通能力，能與孕婦之間建立起互信關系，從門診產檢開始做好無保護分娩的宣教工作，給產婦提供系統全面、科學的孕期保健指導，使其在產前了解分娩過程和配合方法，減輕了對分娩未知的恐懼，幫助產婦建立正確的分娩理念，促進會陰無保護分娩技術的開展。實施助產士一對一全程陪伴分娩，由有分娩經驗的助產人員從心理、生理、情感三方面給予產婦全方位的支持[22]，依據產婦產程的進展情況提供相應的護理服務，并全程陪伴分娩，確保產婦身體各方面均處于最佳狀態，增加產婦分娩的安全感，保證母嬰安全[23]，為會陰無保護分娩提供保障。尊重產婦的知情同意權，根據產婦的文化背景、宗教信仰、健康狀況等不同，在病情允許的情況下，選擇滿意的分娩方式。

6 小結

會陰無保護分娩術是對常規會陰側切接產方法的一種變革，為推動自然分娩的服務理念，增強產婦自然分娩的信心，減少人為的醫療干預，對自然分娩的順利進行有保護、支持以及促進作用，為母嬰安全提供了保障，減輕產婦的痛苦提高了生活質量，取得良好的臨床效果。同時,會陰無保護分娩實用性強，簡單易學，減輕接產工作量，易被助產人員接受并應用。